Клиническое течение, ближайший и отдаленный прогноз у больных со стабильной стенокардией при дифференцированной антиангинальной терапии Михайлов, Евгений Владимирович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой ИБС, при этом больные со стенокардией напряжения представляют группу высокого риска летального исхода (Кокурина Е.В. и др., 1987, Метелица В.И. и др., 1996г.).

Разработка единого взгляда на болезнь и выделение объективных критериев прогноза - одна из главных задач современной клиники при решении проблем кардиологии (Петровский Б.В. и др., 1985). Исследования по сравнению эффективности хирургического и медикаментозного лечения больных со стенокардией позволили определить значение каждого метода лечения ИБС и прогноз заболевания, и разработать показания к каждому из видов лечения. В настоящее время ставится вопрос о преемственности лечения больных ИБС (Гасилин B.C. и др., 1986, Чазов Е.И., 1995). Задача заключается в том, чтобы с помощью инвазивных и неинвазивных критериев выделить подгруппы больных, у которых прогноз может быть улучшен с помощью аортокоронарного шунтирования (Frommer P.L., 1982). Хотя сегодня можно довольно точно установить прогноз для большой группы больных ИБС, сделать это точно для каждого отдельного больного практически очень сложно.

Консервативное лечение, которое в настоящее время проводится большинству больных со стенокардией, включает, главным образом, применение нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Адекватная терашта предполагает применение антианпшальных препаратов в іеддивдуально подобранных дозах, которые можно определить с помощью тестов с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования (Кокурина Е.В. и др., 1985, Мазур НА, 1988).

Современные способы медикаментозного лечения больных со стенокардией могут благоприятно влиять на выживаемость определенных групп больных и улучшать "качество" их жизни (Лупанов В.П. и др., 1987, ВшпеШ С. et al., 1989). Однако, такие факторы как возникновение толерантности к действию препаратов, парадоксальное влияние на безболевую ишемию, "синдром отмены" (Марцевич С.Ю., 1996) не позволяют рассчитывать на абсолютно благоприятный прогноз, даже при условии индивидуального подбора антиангинальной терапии.

Кроме этого, рекомендованные методы индивидуального подбора разовых доз антиангинальных препаратов пока не получили достаточно широкого распространения (Савватеев К.Л. и др., 1985).

В связи с этим, представляются актуальными исследования, изучающие исходы у больных со стенокардией при индивидуально подобранной медикаментозной терапии в условиях длительных проспективных наблюдений для определения критериев прогноза и выделения лиц с заведомо неблагоприятным прогнозом на этапе скрининга антиангинальных препаратов, у которых, возможно, более перспективным было бы хирургическое лечение.

Цель исследования. Изучить клиническое течение и исходы ИБС у больных со стабильной стенокардией напряжения в зависимости от клинических проявлений заболевания, от состояния сократительной функции миокарда и толерантности к физической нагрузке при 5-летней дифференцированной антиангинальной терапии, подобранной методом парных ВЭМ-тестов. Оценить прогностическое значение избирательной и максимальной эффективности антиангинальных препаратов, определенных по результатам парных нагрузочных проб с разовыми дозами препарата и их комбинациями.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту назначения монотерапии и комбинаций антиангинальных препаратов в группе с индивидуальным подбором и в группе с эмпирическим назначением терапии, а также частоту смены назначенных препаратов при длительном наблюдении в группах с различными способами подбора медикаментозного лечения.

2. В процессе 5-летнего проспективного наблюдения изучить летальность в вышеуказанных сравниваемых группах. Оценить влияние клинических и инструментальных факторов на показатели летальности от ИБС.

3. Изучить клиническое течение и исходы ИБС у выживших за 5-летний период больных обеих групп. Оценить влияние медикаментозной терапии, а также исходных клинических и инструментальных данных на частоту нефатального ИМ и других показателей "конечных точек".

4. Провести комплексную оценку состояния выживших пациентов в обеих наблюдаемых группах с учетом динамики таких показателей, как болевой синдром, ФК, толерантность к физической нагрузке, трудоспособность.

5. Изучить влияние избирательной эффективности антиангинальных препаратов (нитросорбида и нифедипина), определенной по результатам парных ВЭМ-тестов, на показатели 5-летней летальности и других исходов ИБС у пациентов со стенокардией в группе с индивидуальным подбором терапии.

6. Изучить клиническое течение и исходы ИБС у больных со стенокардией в зависимости от наиболее эффективных антиангинальных препаратов и их комбинаций, определенных по результатам парных нагрузок, в группе с индивидуальным подбором терапии.

Научная новизна. Впервые проведено длительное проспективное исследование клинического течения и исходов ИБС у больных со стенокардией при 5-летней медикаментозной терапии в зависимости от избирательной и максимальной эффективности антиангинальных препаратов и их комбинаций, определенных по результатам парных ВЭМ-гестов.

Практическая значимость. В процессе исследования показана целесообразность более широкого использования вполне доступного и иеинвазивного метода парных нагрузочных тестов для подбора штиангинальной терапии больным со стенокардией. Индивидуальный подбор антиангинальных средств позволяет более рационально использовать комбинацию препаратов, уменьшает необходимость смены назначенной терапии при длительном лечении, улучшает "качество жизни" достоверно большему проценту выживших пациентов по сравнению с градиционным эмпирическим способом назначения антиангинальной герапин. Получен такой критерий неблагоприятного прогноза у больных :о стенокардией как избирательная и максимальная эффективность нитрата (нитросорбида) при проведении парных ВЭМ-тестов, что может 5ыть использовано в качестве дополнительного фактора при решении зопроса о целесообразности проведения коронарографии и направлении Зольного к кардиохирургу.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Подбор антиангинальных препаратов с помощью парных ВЭМ-
гестов позволяет проводить более эффективную и рациональную
штиангинальную терапию у больных со стенокардией Пи III ФК.

2. Дифференцированная антиангинальная терапия, подобранная
методом парных ВЭМ-тестов, к концу 5-года позволила существенно
улучшить "качество" жизни и ФК пациентов опытной группы.

3. Избирательная и максимальная эффективность антиангинальных препаратов может быть использована в качестве критерия прогноза у больных со стенокардией.

4. Показатели внутрисердечной гемодинамики, определяемые по ЭхоКГ, могут быть использованы для ориентировочного выбора антиангинального препарата у больных со стенокардией.

Внедрение в практику. Прогностическое значение избирательной и максимальной эффективности нитратов при скрининге антиангинальных препаратов у больных со стабильной стенокардией напряжения, а также возможность предварительного выбора препарата (из трех основных групп) по показателям внутрисердечной гемодинамики используется в практической работе кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики Дорожной клинической больницы г. Челябинска.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседании Областного научного общества терапевтов (март, 1990 г.) и Областной ассоциации кардиологов (февраль, 1997г.). Апробация диссертации проведена на кафедре госпитальной терапии № 1 ЧГМА (январь 1997г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из разделов: "Введение", "Обзор литературы", "Материал и методы", "Результаты исследования", "Обсуждение", "Выводы", "Практические рекомендации", "Список литературы". Работа иллюстрирована 37 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 140 источников, в том числе 85 работ отечественных авторов.