Содержание к диссертации
Введение
1. Современные аспекты антимикробной фотодинамической терапии синуситов (литературный обзор)
1.1 Классификация хронического синусита, патогенез и особенности течения .12
1.2 Антибиотикотерапия хронического риносинусита.
1.2.1.Основные возбудители хронических синуситов. Биопленки 15
1.2.2 Лечение хронического синусита. Антибиотикотерапия при хронических синуситах 18
1.2.3 Основные ошибки при назначении антибиотикотерапии 23
1.3 Объективная оценка эффективности лечения 24
1.4. Фотодинамическая терапия хронических синуситов
1.4.1 Принцип действия фотодинамической терапии 27
1.4.2 Типы источников света и фотосенсибилизаторов, используемых при фотодинамической терапии 28
1.4.3 Применение фотодинамической терапии при лечении хронических синуситов 33
1.5 Заключение 38
2. Материалы и методы
2. 1 Аппаратура и инструментарий 40
2. 2 Фотосенсибилизатор 47
2. 3 Дизайн исследования .49
2. 4 Характеристика пролеченных пациентов 51
2. 5 Методы обследования пациентов 58
3. Результаты клинического исследования:
3.1 Результаты первого этапа исследования: сравнительная оценка эффективности ФДТ с использованием лазера 662 нм на разных мощностях 60
3.2 Результаты второго этапа исследования: эффективность нелазерных источников 76
Заключение 88
Список научной литературы .98
Приложение 1. Опросник «Качество жизни ринологического больного» 117
- Классификация хронического синусита, патогенез и особенности течения
- Применение фотодинамической терапии при лечении хронических синуситов
- Характеристика пролеченных пациентов
- Результаты второго этапа исследования: эффективность нелазерных источников
Классификация хронического синусита, патогенез и особенности течения
Хроническим синуситом называют хроническое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. Современная классификация делит хронические синуситы на первичные и вторичные, обе эти категории в свою очередь в зависимости от анатомического распределения делятся на локальные и диффузные. Вторичные синуситы, как односторонние, так и диффузные, являются следствием других патологических состояний. [89, 90, 98]. В клинической практике в России исторически укоренилась модифицированная классификация Б.С. Преображенского, согласно которой выделяют экссудативные (катаральная, гнойная и т.д.), продуктивные (сопровождающиеся продуктивными изменениями в слизистой оболочке), альтеративные и смешанные формы.
В этиологии хронических форм синуситов лежит множество причин, однако независимо от причины ключевым звеном патогенеза первичного синусита являются нарушения взаимодействия микробных агентов и иммунной системы человека. Ответ иммунной системы может происходить с рядом нарушений, и в зависимости от того, какое из них преобладает, выделили тип-2 и не-тип2 воспаления. Тип-2 характеризуется активацией эозинофилов и тучных клеток, при этом повышается значение IL-4, IL-5, IL13. В более старой классификации этот вид хронического синусита характеризовался как синусит с полипами, при этом происходит отек стромы и периваскулярная инфильтрация [132, 138]. Синусит «не-тип2» характеризуется утолщением базальной мембраны и фиброзом.
Заболевание в настоящий момент признано полиэтиологичным, для его возникновения необходимо наличие нескольких факторов: врожденные особенности иммунной системы, нарушение нормальной анатомии полости носа и факторы окружающей среды в виде воспалительных и раздражающих агентов [155]. К врожденным особенностям иммунной системы можно отнести дефекты клеточных мембран, гиперактивность тучных клеток, нарушения рецепторов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, сдвиги гуморального и клеточного иммунитета. У пациентов с полипозным риносинуситом наблюдается повышение абсолютного и относительного числа натуральных киллеров и снижение Т-регуляторных клеток. [43, 160]. Сами по себе эти особенности не приводят к образованию полипов, однако в результате слизистая оболочка изменяет чувствительность к воздействию внешних аллергических и инфекционных агентов. Соответственно, при длительном контакте с патогенными бактериями и грибами или физическими факторами среды, персистенции вирусов в слизистой, реализуется свойство слизистой оболочки реагировать на это продуктивным воспалением с образованием полипов. Нарушенная анатомия внутриносовых структур также оказывает свое патологическое влияние: к примеру, при искривленной носовой перегородке может нарушаться эвакуация слизи из полости носа, при гипертрофии крючковидного отростка блокируется соустье верхнечелюстной пазухи, - все это приводит к более длительному контакту слизистой оболочки с агрессивными агентами. В каждом отдельном случае все факторы имеют различный удельный вес и решающее значение зачастую имеет один из них.
Микробный спектр возбудителей, обнаруживаемых при обострении хронического синусита, отличен от возбудителей острого синусита. Если в случае острого синусита как правило обнаруживается S.pneumoniae или, реже, Haemophilus influenzae, то в случае с хроническим синуситом значительно большее значение приобретают анаэробные микроорганизмы, Pseudomonas aeruginosa и микробные ассоциации со стафилококками и грибами, среди которых лидирующее положение занимают грибы рода Aspergillus [27]. Грибам присваивают одну из ключевых ролей среди экзогенных патогенных факторов развития хронического синусита [88], в классификации выделяют отдельно аллергический грибковый риносинусит, существующий в инвазивной и неинвазивной формах [92]. Повреждение слизистой и ослабление защитных барьеров ведет впоследствии к колонизации слизистой условно-патогенными микроорганизмами, например, такими, как S.aureus. После этого золотистый стафилококк начинает секретировать так называемые “суперантигены”, вызывая специфический Th2-имунный ответ, миграцию эозинофилов и дегрануляцию тучных клеток. Также было показано, что суперантигены вызывают изменения в метаболизме эйкозаноидов, тем самым влияя на сам механизм воспаления [134]. Более того, было показано, что биопленки, образованные S.aureus, могут влиять на цитокинную среду независимо от суперантигенов [110].
В литературе встречается мнение, что патогенез хронического синусита во многом связан с генетическими факторами, определяющими индивидуальные особенности неспецифического иммунитета, и, как следствие, резистентность слизистых к инвазии микроорганизмов [139]. Предпосылки к такой точке зрения впервые появились в работах, посвященных муковисцидозу, поскольку одним из побочных проявлений этого генетического заболевания является дефект барьерных иммунных механизмов слизистых, и, как следствие, высокая частота заболеваемости хроническими формами воспалительных заболеваний ЛОР-органов, в числе которых хронический синусит [112]. В современной литературе уже встречаются единичные работы, посвященные выделению генетических факторов риска развития хронического синусита [103]. Поскольку в настоящее время генетические факторы были выделены для многих хронических заболеваний, включая астму, следует ожидать, что подобное изучение генов хронического синусита продолжится [127].
В настоящий момент считается, что неполипозная форма хронического синусита связана с нарушением функции Th1, тогда как полипозная форма ассоциируется с расстройством функции Th2 клеточного иммунитета [91]. Однако в последнее время в литературе можно встретить мнение о том, что форма хронического синусита также во многом зависит от влияния трансформирующего фактора роста бета (TGF-) [172]. Для того, чтобы точно выяснить патогенез хронического синусита, потребуются более подробные исследования этого вопроса.
Таким образом, анализ литературы показал, что что хронический синусит является мультифакторным заболеванием, для его развития требуется ряд условий: внешний фактор – какой-либо микробный агент, зачастую – нарушение анатомии носа, провоцирующее более длительный контакт слизистой оболочки с внешним фактором, и врожденные особенности иммунной системы. Клиническая картина хронического синусита во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента, генетической предрасположенности и состояния иммунитета.
Применение фотодинамической терапии при лечении хронических синуситов
Бактерии, живущие в биопленках, обычно имеют значительные отличия от свободноплавающих форм того же вида, так как плотное и защищенное окружение пленки позволяет кооперироваться и взаимодействовать различными способами. Одно из преимуществ такого окружения – повышенная устойчивость к детергентам и антибиотикам, а также возможность выделение токсинов, которые могут переводить клетки в неактивное состояние, дающее дополнительную устойчивость к антибиотикам [72, 140].
В области шеи и головы биопленки являются одним из главных этиологических факторов периодонтита, раневых инфекций, ротового кандидиоза и инфекций уха и пазух носа [173]. В последние несколько десятилетий появилось много отчетов об эффективности эрадикации различных микроорганизмов с помощью ФДТ, в том числе грамотрицательных и грамположительных антибиотик-резистентных бактерий. Имеются данные об эффективном лечении антибиотик-резистентных биопленок с использованием ФДТ с метиленовым синим в качестве ФС [141, 142].
Была также продемонстрирована in vitro эффективность ФДТ в устранении антибиотик-резистентных биопленок/микроорганизмов, которые вызывают хронические синуситы. Планктонные бактерии и грибы и полимикробные биопленки из синегнойной палочки и метициллин-резистентного золотистого стафиллококка выращивались на силиконовых подложках и подвергались воздействию света с длиной волны 670 нм в присутствии метиленового синего. Эффективность устранения биопленок после однократной процедуры составила 99,9% [142]. Дальнейшие исследования при выращивании данных биопленок в новой анатомически правильной модели верхнечелюстного синуса с использованием метиленового синего с ЭДТА в качестве ФС также показали эффективность эрадикации 99,99% [65].
В исследовании ФДТ на живой модели человеческой слизистой оболочки с реснитчатым эпителием «EpiAirway» изучались группы с воздействием только лазера, с добавлением только ФС, группа полноценной процедуры ФДТ и контрольная группа без воздействий (модель слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи показана на Рисунке 1). В итоге ни в одной группе не было выявлено гистологических изменений слизистой оболочки, что позволило сделать вывод о безопасности применения методики ФДТ in vivo [141].
Была проведена работа, в которой изучалось действие ФДТ у собаки с хроническим риносинуситом. Компьютерная томография выявила помутнения с мягкой тканью или жидкостью во фронтальных синусах и левой носовой полости, что оказалось миксоматозными полипами. Лечение преднизолоном не дало никаких эффектов, однако ФДТ с использованием производного бензопорфирина уменьшило как количество ткани, так и воспалительные проявления [161].
Изучение накопления ФС-производных хлорина е6 (Фотодитазина, Радахлорина, бальзама Залевского) у пациентов с хроническими тонзиллитами и риносинуситами с применением матричного светодиодного прибора «АСТ» (405 нм) и лазерной установки ЛАХТА-«МИЛОН»-ML500-SP показало понижение флуоресценции при проведении ФДТ от 50% до 92,7%, что указывает на высокоинтенсивный распад ФС с образованием большого количества синглетного кислорода, что подтверждалось и клиническими данными [35].
Проводилось сравнение лазерного облучения в ближнем ИК-диапазоне с использованием в качестве ФС индоцианинового зеленого и без ФС при хроническом риносинусите. В группе с ФС использовался лазер с длиной волны 810 нм, а в группе без ФС – 940 нм, обладающий способностью убивать бактерии оптическим и тепловым воздействием. В итоге использование ФДТ оказалось субъективно и объективно (оценка по системе SNOT20) эффективнее и безопаснее, было воспроизводимо и не воздействовало на подвижность ресничек [116].
Методика проведения ФДТ при хронических синуситах в различных исследованиях остается очень схожей. Разработанная в России методика (Пат. 2228775 РФ, А.Н. Наседкин, А.В. Решетников, С.В. Грачев и др. 2012 – [33]) дает следующие рекомендации: при гнойно-воспалительном процессе в верхнечелюстной пазухе производится очищение от слизи и гноя путем стандартной процедуры пункции с последующим промыванием. После получения чистой промывной жидкости пазуха продувается воздухом из шприца и наполняется 10 мл ФС. При этом средний носовой ход тампонируется турундой с левомеколем во избежание стекания ФС, а пациент укладывается на бок, одноименный пунктируемой пазухе, и остается в таком положении, периодически поворачиваясь на спину, в течение 2 часов. Затем пазуху снова пунктируют и промывают физраствором от остатков ФС, затем продувают воздухом. На финальном этапе через иглу Куликовского вводится оптический световод, по которому транслируется лазерное излучение. Рекомендуется проводить облучение в несколько подходов до достижения необходимой дозы в 10–1000 Дж/см2 с перерывами по 20-30 с на промывку пазухи от слизи. По окончании процедуры в пазухе оставляется дренаж, по которому проводится ежедневное промывание пазухи в течение 3-5 дней во избежание развития асептического воспаления, последний смыв берется на бактериологический посев. Для облегчения гиперергических реакций рекомендуется использование антигистаминных препаратов и местных сосудосуживающих назальных средств в первые дни после процедуры. При этом Наседкин и др. использовали лазер с 660 нм, а мощность около 50 мВт, время воздействия 20 мнут.
Применение данной методики в ЛОР-клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского у пациентов с хроническим гнойным гайморитом показало, что из 65 пациентов, проходивших ФДТ с использованием Радахлорина в качестве ФС, у 62 пациентов наступило полное купирование заболевания (отсутствие жалоб, клинических признаков, двукратные отрицательные результаты бактериологического посева), а у 3 пациентов с одонтогенным гайморитом наблюдалось начальное улучшение состояние, но в последующем продолжала высеваться микрофлора, хотя и в гораздо меньших титрах. Отдаленный контроль от полутора до трех лет не показал рецидива заболевания ни у одного из 62-х дошедших до конца лечения пациентов [29]. Использование фотодинамической терапии ОНП, достоверно снижает количество рецидивов хронического полипозного синусита и улучшает функциональные показатели слизистой ОНП у пациентов с резистентными формами хронического полипозного синусита [3].
Характеристика пролеченных пациентов
Клинические исследования проведены в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и отраженными в ОСТ-42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», в правилах ICH GCP и действующих нормативных требованиях.
Все пациенты до начала исследования были проинформированы о сути процедуры, препарате, исследовании и его цели, о способе введения препарата, вероятном риске его использования и способах предупреждения нежелательных реакций, связанных с фототоксичностью препарата, а также о вероятной дополнительной финансовой нагрузке в связи с необходимостью выполнять КТ ОНП вместо стандартно предлагаемой рентгенограммы. В информации для пациентов содержались сведения о клиническом исследовании в письменном виде. Пациенты подписывали информированное согласие, подтверждающее их добровольное участие в исследовании.
Первый этап. В ЛОР-отделении КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России за 2012- 2013 гг. было пролечено 108 больных по поводу хронического синусита в стадии обострения. Среди них было 60 мужчин и 48 женщин, возраст пролеченных пациентов варьировал от 24 до 69 лет. В качестве контрольной группы были взяты все пациенты, пролеченные в этот период в ЛОР-отделении КБ№122 с использованием стандартной схемы лечения, и подходящие под критерии включения. Критерием включения больных в исследование для проведения ФДТ было наличие у них хронического синусита, в стадии обострения, задействующего верхнечелюстную пазуху. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза и риноскопии и подтверждался рентгенологически посредством наличия жидкости в верхнечелюстной пазухе на СКТ или на конусно-лучевой томографии. Из жалоб наиболее часто беспокоили выделения из носа гнойного характера, повышение температуры тела, головные боли, затруднение носового дыхания, общая слабость – то есть те жалобы, которые могут наблюдаться и при остром синусите, и при обострении хронического (таб.3). На хронический характер процесса указывали эндоскопические находки (например, добавочное соустье, полипы в среднем носовом ходе), анамнез (установленный ранее хронический синусит с подтверждением в медицинской документации), рентгенологические признаки (полипозно-измененная ткань в пазухах помимо жидкости, добавочные соустья).
Критериями невключения были следующие:
- наличие сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности;
- наличие других хронических заболеваний в стадии обострения;
- аллергические реакции на местные анестетики - в связи с тем, что некоторые манипуляции могли требовать анестезии; - прием антибиотиков в настоящий момент по поводу данного эпизода обострения или по любому другому поводу;
- распространенный полипозный процесс, который заполнял бы верхнечелюстную пазуху и не позволял провести пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи стандартным способом через 1 иглу Куликовского
Из данного этапа исследования были исключены пациенты после хирургического лечения хронического синусита в связи с тем, что для промывания пазухи им не требуется лечебно-диагностическая пункция, а используется специальная канюля (рис.9). При попытке проведения оптоволокна через канюлю в ее изгибе возникало препятствие с потенциальным риском повредить оптоволокно или цилиндрический рассеиватель.
Исходя из того, что используемое оптоволокно неудобно в работе с расширенным естественным или искусственным соустьем, в дальнейшем совместно с АЛКОМ-МЕДИКА была разработана насадка для соустья верхнечелюстной пазухи (рис. 2.4), что позволило на следующем этапе исследования расширить круг пациентов для проведения ФДТ. Методика проведения процедуры ФДТ. Всем пациентам фотосенсибилизатор вводился внутрипазушно. При поступлении в стационар проводилось эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи с установкой катетера. Местная анестезия осуществлялась не для обезболивания манипуляции промывания, а для обеспечения комфортного тампонирования.
Для предотвращения вытекания раствора пациентам тампонировался средний носовой ход. В общий носовой ход устанавливался тампон, смоченный фотодитазином, так как после оценивалось выгорание фотосенсибилизатора с помощью электронной спектральной установки. Время экспозиции между введением ФС и облучением для всех пациентов составляло 1.5 – 2 часа, это время пациентам предлагалось провести лежа на пораженной стороне.
Спустя 1.5 – 2 часа проводилось повторное промывание пазухи физиологическим раствором, продувание пазухи для удаления остатков фотосенсибилизатора и раствора. Затем в пазуху через катетер вводился световод с цилиндрическим рассеивателем 5 мм вводился через установленный катетер. В полости носа также проводился сеанс фотодинамической терапии, для оценки степени выгорания, с использованием того же световода. Такие параметры, как мощность облучения и длительность, изменялись в соответствии с тем, к какой исследуемой группе принадлежал пациент.
Пациенты были разделены на 2 группы:
- в первой группе (n=28) облучение проводилось мощностью 500 мВт в течение 5ти минут, при этом доза световой энергии (Е) достигала 255 Дж/см2. Подведенная энергия рассчитывалась по формуле E=TхPд, где Е – плотность энергии, Т – время облучения, сек, Рд – величина световой мощности, приходящаяся на 1 см длины диффузора. Pд – расчетная величина, Рд = Р/д, где Р – выходная мощность , уменьшенная на 15% (потери на световоде) или выходная мощность, измеренная дозиметром, а д – длина диффузора в см.
- во второй группе (n=40) тем же лазером и световодом проводилось облучение мощностью 50 мВт в течение 20 минут. Е составила 102 Дж/см2, что более чем в 2 раза меньше по сравнению с первой группой. Контрольная группа (n=40) получала антибактериальную терапию, промывание пазух, местную противоотечную противовоспалительную терапию.
В качестве критериев оценки эффективности ФДТ использовались: длительность купирования острого воспалительного процесса на основании наличия и количества гнойного отделяемого из пазух, температурная кривая, изменения в клиническом анализе крови, длительность нахождения катетера в пазухе (катетер оставался до чистых промывных вод), длительность пребывания больного в стационаре, данные эндоскопического осмотра и рентгенологический контроль через 1 месяц и через 1 год, результаты опросника «Качество жизни ринологического больного».
Второй этап. В ЛОР-отделении КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России за 2014 – 2015г. было пролечено 62 больных по поводу хронического гнойного синусита в стадии обострения. Среди них было 38 мужчин и 24 женщины, возраст пролеченных пациентов варьировал от 21 до 76 лет.
Поступавшие пациенты имели характерные для синусита жалобы: симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, общая слабость/недомогание, головные боли), местные симптомы: затруднение носового дыхания, выделения из носа гнойного характера (см.таб.4). Критерием отбора для включения больных в исследование для проведения ФДТ было наличие у них хронического верхнечелюстного синусита, в стадии обострения, подтвержденного предыдущими эпикризами и КТ ОНП. В отличие от предыдущего этапа исследования, предшествующее хирургическое лечение не являлось критерием исключения: для проведения освечивания пазухи в этих случаях использовалась специальная насадка с цилиндрическим рассеивателем. У большинства пациентов операция была проведена в объеме существующих современных стандартов, в результате чего осталось расширенное естественное соустье верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе. Однако некоторые пациенты, с длительным течением хронического синусита, были прооперированы в более давние сроки (более 10-15 лет) и в соответствии с тактикой более раннего времени имели искусственное соустье в нижнем носовом ходе.
Результаты второго этапа исследования: эффективность нелазерных источников
Эффективность нелазерных источников облучения при ФДТ
В первой группе (n=20), состоящей из 20 пациентов, у 5 пациентов катетер был убран на 4 сутки, у 6 пациентов на 5 сутки, у 8 пациентов отсутствие эффекта в течение 7 суток вынудило назначить системную антибактериальную терапию, и результат ФДТ у этих больных был трактован как отрицательный. У 1 пациента после сеанса ФДТ не наблюдалось положительного эффекта, однако был выявлен одонтогенный очаг инфекции, пациент был прооперирован на 7 сутки госпитализации. После хирургического лечения проводился повторный сеанс ФДТ, и совместно с хирургическим лечением, антибактериальной терапией и регулярными промываниями дал положительный результат. Результаты приведены в таблице 8. Изучение на спектральной установке показало, что ФС израсходовался значительно, однако менее, чем на 50%.
Во второй группе (n=22) пациентов у всех в первые же сутки наблюдалось изменение характера гнойного отделяемого (цвет, консистенция), однако необходимость в промываниях сохранялась 6-8 дней, длительно было обильное слизистое отделяемое. При этом у одного пациента был подтвержденный одонтогенный гайморит, и купирование воспаления было проведено без хирургического лечения. После ликвидации гнойного отделяемого пациенту рекомендовано хирургическое лечение в амбулаторных условиях у стоматолога для ликвидации очага воспаления. Еще у одного пациента также был одонтогенный гайморит, и ему проводилось хирургическое лечение с последующим подтверждением грибкового поражения в пазухе, на фоне ФДТ была положительная динамика, но после операции назначалась системная антибактериальная и противогрибковая терапия. Рентгенологически наблюдалась положительная динамика.
На электронно-спектральной установке было показано, что во время процедуры Фотодитазин израсходовался значительно, однако менее чем на 50%.
Эндоскопическая оценка состояния полости носа.
Как и в предыдущем этапе, с целью обеспечить более объективную оценку осмотра, результат риноскопии заносился в форме оценки по шкале Ланд-Кеннеди. Практически половина пациентов из первой группы в итоге была пролечена с помощью антибактериальной терапии (9 человек). Сравнение этих результатов с результатами II экспериментальной группы было неправомерно. Исключение же этих 9 пациентов из результатов исследования вообще грубо сдвинуло бы статистику. Поэтому данные всей I группы было решено не приводить. Данные риноскопии по шкале Ланд-Кеннеди до лечения – таб. 16; после лечения: при выписке, через 1 мес и через 1 год – приведены в таб. 17.
Статистическая обработка. Проведена статистическая обработка данных. Чтобы проверить соответствие распределения количественных показателей нормальному закону распределения, а для бинарных и номинальных показателей выделить наиболее часто встречаемые признаки, проведен упорядоченный частотный анализ бинарных показателя «Сроки купирования воспалительного процесса» (число случаев и проценты).
В таблице 18.1 представлены описательные статистики количественных показателей для категорий: «Промывные воды». На основании таблицы можно сделать заключение о том, что данных объемов достаточно для проведения статистического анализа данных и формирования статистических выводов. Коэффициент вариации равен 22%, что говорит о среднем уровне разнородности некоторых исследуемых показателей.
По данным таб. 18.2 видно, что имеются статистически значимые различия между тремя группами. Между какими именно группами имеются различия, определено с помощью апостериорного критерия, таб. 18.3. Исходя из этих подсчетов следует, что группа 1 отличается и от 2 группы, и от контрольной, а группа 2 и контрольная группа не имеют существенных различий.
На основании таблицы 18.4 и рисунка 18.2 можно сделать вывод о том, что по данному показателю обнаружены статистически значимые различия между группами «Группа 1», «Группа 2» и «Контрольная группа». Наибольшие различия между группами наблюдаются по значению «9», которое преимущественно встречается в группе «Контрольная группа» по сравнению с группой «Группа 1» (10,0% vs 0,0% соответственно), и по значению «5», которое преимущественно встречается в группе «Группа 1» по сравнению с группой «Группа 2» (54,6% vs 0,0% соответственно). Наименьшее различие между группами наблюдается по значению «10».
Таким образом, проведен статистический анализ для сравнения по группам переменной «Группа», которая состоит из двух групп со значениями: «Группа 1» и «Группа 2» с числом наблюдений 20 (41,2%) и 22 (58,8%) соответственно. В первой группе (n=20) облучение проводилось светодиодным облучателем 662 нм; во второй группе (n=22) облучение проводилось светодиодным облучателем 405 нм. Анализ показал, что группы 1 и 2 существенно различаются по срокам купирования воспалительного процесса, а 2 группа не отличается от контрольной группы по срокам лечения. В группе 1 эти сроки значимо меньше. Наиболее существенные изменения происходят на 5-8 сутки, причем в группе 1 эти изменения происходят раньше (на 4-5 сутки), а в группе 2 и контрольной группе – позже (на 6-8 сутки). Очень значимо, что при статистическом анализе для подсчетов не учитываются пациенты, для которых была начата терапия по стандартной схеме.