Клинические варианты течения и прогноза сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек Насыбуллина Алсу Анваровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хронической сердечной недостаточности в сочетании с дисфункцией почек 11

1.1. Кардиоренальные взаимоотношения: эволюция взглядов 11

1.2. Прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек 18

1.3. Место антагонистов рецепторов ангиотензина II в терапии пациентов с кардиоренальным синдромом 23

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31

2.1. Объект исследования 31

2.2. Характеристика группы исследования 32

2.3. Методы исследования 39

2.3.1. Электрокардиографическое исследование 40

2.3.2. Эхокардиоскопическое исследование 40

2.3.3. Исследование качества жизни 40

2.3.4. Определение скорости клубочковой фильтрации 41

2.3.5. Исследование протеинурии и альбуминурии 42

2.6. Методы статистической обработки 43

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47

3.1. Клинические варианты течения хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек 47

3.2. Отдаленный прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек 76

3.2.1. Анализ достижения конечных точек в аспекте ФК ХСН и диапазона ФВ ЛЖ з

3.2.2. Анализ достижения конечных точек с позиции характеристик ХБП у пациентов с ХСН 85

3.3. Определение вероятности сердечно-сосудистого события у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек 88

3.4. Фармакотерапия азилсартана медоксомилом пациентов АГ с ХСН в сочетании с ХБП 97 Обсуждение полученных результатов 102

Выводы 114

Практические рекомендации 116

Список сокращений 117

Список литературы .

• Прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек
• Методы исследования
• Определение скорости клубочковой фильтрации
• Отдаленный прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек

Введение к работе

Актуальность исследования.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) признана значимой

медицинской и социально-экономической проблемой современной медицины в
виду непрерывного роста ее распространенности, частых повторных

госпитализаций и высокого уровня смертности (Шляхто Е.В. с соавт., 2013; Агеев Ф.Т. с соавт., 2010; Арутюнов А.Г. с соавт., 2014).

Хроническая болезнь почек (ХБП) в популяции встречается от 4,5% до 13,1% случаев от общего числа населения и в 50% у пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью (Damman K., Testani J.M., 2015). В странах Европы наблюдается рост сердечной недостаточности (СН) со сниженной почечной функцией, которая встречается в 41% случаев (van Deursen V.M. et al., 2014). Метаанализ, включавший более 1 миллиона пациентов с СН, отразил частоту ХБП при острой - 53% и при хронической - 42% сердечной недостаточности. Смертность в течение 2-х лет наблюдения варьировала от 11% у лиц с ХСН с сохранённой функцией почек до 16% при сочетании ХСН с ХБП (Damman K. et al., 2014).

Взаимосвязь в деятельности почек и сердца является чрезвычайно важной для осуществления регуляторных функций организма. Понимание взаимодействия этих систем является ключевым для улучшения ведения пациентов с СН и с дисфункцией почек. Оптимальная стратегия ведения и фармакотерапии как сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и повреждения почек предполагает наличие интегральной совокупности информации о состоянии пациента (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016; Вёрткин А.Л. с соавт., 2012). В ряде клинических исследований была продемонстрирована тесная взаимосвязь между степенью почечной дисфункции и возникновением у пациентов с СН сердечно-сосудистых событий (Стаценко М.Е. с соавт., 2014; Filippatos G. еt al., 2014). Для лиц с хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадий 66 лет и старше относительный риск развития сердечной недостаточности превышал таковой в случаях без дисфункции почек в 1,5 и 3-5-й стадий – в 1,7 раз (Shiba N., Shimokawa H., 2011).

Известно, что даже незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <90 мл/мин/1,73м² является независимым фактором риска кардиоваскулярных и почечных осложнений (Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С., 2008; Eknoyan G. et al., 2013). По данным исследования DOSE снижение функции почек

во время госпитализации в связи с острой сердечной недостаточностью не может иметь прогностического значения. Однако анализ исследования ESCAPE показал, что у пациентов с госпитального регистра с ХСН со сниженной функцией почек чаще прослеживаются благоприятные исходы сравнительно с пациентами с сохранённой функцией почек (Felker G.M. et al., 2011; Testani J.M., et al., 2011).

Анализ многочисленных клинических исследований свидетельствует о том, что снижение функции почек, рассматриваемое как неблагоприятный фактор для исхода СН, изучено в основном на пациентах с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Данных о прогнозе пациентов с СН с сохранённой ФВ ЛЖ значительно меньше (Tokmakova M.P. et al., 2004). При СКФ <60 мл/мин/1,73 м² риск летальности повышался при сниженной ФВ ЛЖ - в 3,8, при сохранённой – в 2,9 раз (Моисеев В.С. с соавт., 2014). В то же время А. Ahmed с соавт. (2007) обнаружили у пациентов с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ (СН-сФВ) при наличии дисфункции почек показатель летальности, превышающий таковой при СН со сниженной фракцией выброса (СН-нФВ).

В области фармакотерапии СН в коморбидности с ХБП остаются не решёнными многие проблемы. За последние десятилетия исследования доказали положительное влияние ряда препаратов из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II на уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий (Matsushita K. et al., 2010). Возможность применения азилсартана медоксомила на течение и прогноз пациентов с сердечной недостаточностью в ассоциации с повреждением почек остаётся не доказанной, несмотря на известную эффективность препарата при артериальной гипертензии (Чазова И.Е с соавт., 2014). Таким образом, изучение клинической вариабельности когорты пациентов с СН в сочетании с ХБП в различных аспектах взаимовлияния обеих патологий остаётся предметом научных дискуссий, что создает предпосылки для дальнейшего изучения этой проблемы и определяет её актуальность.

Цель исследования

Изучить клинические фенотипы и прогноз хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек для стратификации риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Задачи исследования

1. Исследовать клинические варианты хронической сердечной недостаточности в ассоциации с хронической болезнью почек в зависимости от показателей состояния сердечно-сосудистой системы и характеристик функции почек.

1. Определить структуру пациентов с ХСН в ассоциации с ХБП в аспекте диапазона фракции выброса левого желудочка (сохранённой, умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ) и дать им клиническую характеристику.

2. Исследовать отдалённый прогноз неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН в сочетании с ХБП с определением предикторов их наступления, в том числе в зависимости от величины фракции выброса левого желудочка.

3. На основании выявленных маркеров наступления сердечно-сосудистых событий разработать прогностическую модель для пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек.

4. Исследовать целесообразность применения азилсартана медоксомила у пациентов артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек.

Научная новизна

Впервые показана вариабельность проявлений ХСН в сочетании с ХБП с позиции интеграции показателей состояния сердечно-сосудистой системы и дисфункции почек, взаимовлияющих на формирование клинического фенотипа. Установлена структура пациентов с ХСН в коморбидности с дисфункцией почек в аспекте диапазона ФВ ЛЖ и дано описание клинического портрета пациента в зависимости от интервала фракции выброса.

Изучен прогноз пациентов с ХСН в сочетании с ХБП с различными диапазонами ФВ ЛЖ, функциональным классом ХСН и стадией ХБП, а также степенью альбуминурии. Определены прогностические маркеры наступления сердечнососудистых событий у пациентов с сердечной недостаточностью и повреждением почек, в том числе с учётом интервала фракции выброса левого желудочка.

Предложена прогностическая модель вероятности неблагоприятных кардиоре-нальных событий у пациентов с ХСН в ассоциации с хронической болезнью почек.

Показана эффективность применения препарата из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II (азилсартана медоксомила) у пациентов артериальной ги-пертензией с ХСН в сочетании с дисфункцией почек.

Научно-практическая значимость исследования

Проведенное исследование доказывает взаимное влияние комплекса факторов, характеризующих как сердечную недостаточность, так и функцию почек, которые определяют вариабельность клинического течения сердечной недостаточности и её исходы. Предикторами сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН в сочетании с ХБП определены фибрилляция предсердий (ФП), курение, креатинин,

мочевина и гемоглобин крови, индекс массы тела, размер правого желудочка, величина фракции выброса левого желудочка. Особо подчеркнута целесообразность раздельного рассмотрения пациентов с ХСН в сочетании с дисфункцией почек с различным диапазоном величин ФВ ЛЖ, так как установлено, что сохранённая, умеренно сниженная (промежуточная) и низкая ФВ ЛЖ имеют различия вероятности сердечно-сосудистых событий.

Материалы диссертации могут быть использованы: в учебном процессе – в преподавании кардиологии, терапии; в научной работе – для изучения влияния различных факторов на течение и прогнозирование ХСН в коморбидности с дисфункцией почек; в практической деятельности – для повышения качества ранней диагностики, лечения сердечной недостаточности в сочетании с ХБП, что позволит улучшить качество жизни и прогноз данного контингента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вариабельность хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек определятся взаимным влиянием параметров, характеризующих как сердечно-сосудистый статус, так и функцию почек. Хроническая сердечная недостаточность с сохранённой, умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ в сочетании с ХБП различается по клиническим характеристикам.

2. Предикторы неблагоприятного прогноза различаются у пациентов с ХСН с ХБП и без дисфункции почек. В перечень маркеров неблагоприятного прогноза при ассоциации ХСН с ХБП включаются как характеристики сердечно-сосудистой системы (фибрилляция предсердий, курение, гемоглобин крови, индекс массы тела, размер правого желудочка, величина ФВ ЛЖ), так и функции почек (креати-нин, мочевина крови).

3. Применение азилсартана медоксомила у пациентов артериальной гипертен-зии с ХСН в коморбидности с ХБП имеет ряд положительных влияний как на функцию сердца, так и почек (снижение функционального класса ХСН, систолического и диастолического артериального давления, ШОКС, калия крови и повышение СКФ и натрия крови).

Достоверность полученных данных

Об объективности полученных результатов свидетельствует достаточный объем исследований. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений

медианы и межквартального интервала – Ме [25%;75%]. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. При подтверждении гипотезы нормальности распределения в равенстве дисперсий использовался критерий Стьюдента. Качественные показатели анализировались с применением критериев ² и Фишера. Для сравнения двух групп по качественным признакам рассчитывался показатель отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Различия между группами считались статистические значимыми при р<0,05. Для оценки влияния факторов на вероятность достижения конечных точек с учетом длительности ХСН в анамнезе применялся метод регрессии Кокса. Построение прогностической модели риска наступления событий, соответствующих конечным точкам исследования за фиксированный временной период, выполнялось при помощи метода бинарной логистической регрессии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», ГАУЗ «Городская клиническая больница №11» г. Казани, а также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на Российских научно-практических конференциях: «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2015, 2016, 2017 гг.), Московском международном кардиологическом форуме (Москва, 2015г.), IX Всероссийской научно-практической конференции медико-санитарных частей МВД (Казань, 2016 г.).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 -в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем и диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу объекта и методов исследования, главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 191 источник (67 отечественные и 124 зарубежные). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 7 рисунками.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен поиск и анализ литературных источников по изучаемой проблеме. Весь объем клинических наблюдений и специальных ме-

тодов исследований осуществлен при непосредственном личном участии автора, который самостоятельно провел анализ, статистическую обработку результатов и их интерпретацию, сформулировал выводы, практические рекомендации, выносимые на защиту. Автором оформлены к печати публикации по результатам проведенных исследований.

Прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек

Концепция хронической болезни почек была сформулирована экспертами в 2002 г. и в 2007 г., введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, заменяя прежний термин «хроническая почечная недостаточность». В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая распространенность хронической болезни почек, конкурирующая с частотой заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) [78].

В 2008 году была предложена концепция кардиоренальных взаимоотношений, обозначенная как кардиоренальный синдром (КРС) с одновременным нарушением функции сердца и почек. Среди 5 типов синдрома особый интерес вызывают 1-й и 4-й типы [84]. Следует отметить, что термин «кардиоренальный синдром» не нашёл широкого применения в кардиологической практике, так как он объясняет лишь общие принципы понимания патологии почек в неодинаковых условиях. Использование данного термина не позволяет дифференцировать степень нарушения функции почек и не предлагает объективные критерии диагностики. Особенно часто в связи с высокой распространенностью и смертностью населения от сердечно-сосудистых заболеваний встречаются 1-й и 2-й типы кар-диоренального синдрома [165].

Эпидемиологические данные о распространенности протеинурии и снижении скорости клубочковой фильтрации позволили сделать заключение о том, что распространенность ХБП 1-4 стадии увеличилась с 10% за период 1988-1994 гг. до 13,1% - 1999-2004 гг. Было доказано, что быстрый рост ХБП за последние годы имеет связь с возрастанием распространенности сахарного диабета, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и ожирения [5, 115]. Почечная дисфункция является распространённым и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, особенно с бессимптомной или мало выраженной сердечной недостаточностью [147].

Актуальность приобретает и вопрос влияния состояния почечной функции (фильтрационной, реабсорбционной) на течение сердечно-сосудистых заболеваний, а также на то, в какой степени эти нарушения определяют прогноз пациентов. Данную проблему можно рассматривать с позиции особенностей контингента пациентов, у которых хроническая болезнь почек возникла как следствие той или иной сердечной патологии и связанные с хроническим поражением почек, возникшим на фоне какого-либо заболевания мочевыводящей системы. Следует помнить, что под хронической болезнью почек предлагается понимать признаки повреждения почек и/или снижения почечной функции, сохраняющиеся в течение трех месяцев и более [84, 42, 53].

Известно, что при сердечно-сосудистых заболеваниях в патологический процесс поражения клубочкового аппарата почки вовлекается её тубулоинтерсти-циальная ткань, в состав которой входят соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна, окружающие нефроны и выводные каналы [174]. В патогенезе поражения почечного интерстиция у кардиологических пациентов определяющее значение придаётся ишемии почки, развивающейся вследствие поражения перитубулярных капилляров, а также эндотели-альной дисфункции, формирующейся за счет нарушения образования оксида азота [6, 3]. У пациентов с первичным повреждением почек (как на функциональной, так и морфологической стадиях) патология тубулоинтерстиция обусловливает прогрессирование заболеваний почек [92]. W. Kriz с соавторами (2005г.) установили, что при первичном поражении ренальных клубочков появляется дополнительный путь воспаления тубулоинтерстициальной ткани за счет отклонения клу-бочкового фильтра в перигломерулярную область, при этом часть функционирующих нефронов погибает [125]. Не менее важным является прямое нефротокси-ческое действие протеинурии за счет ишемии нефрона, атрофии канальцев и фиб 13

роза интерстиция. Воздействие свободных радикалов, факторов воспаления и фиброза, реакция оксидативного стресса могут быть участниками механизма патогенеза нефросклероза [32].

Широкое распространение АГ делает ее важнейшим фактором риска преждевременной смерти [58]. Эпидемиологические данные позволяют считать АГ самым распространенным заболеванием среди населения, она составляет около 40%, но и хроническая болезнь почек (недиабетическое поражение почек) начинает приобретать характер пандемии [123]. N. Moss с соавторами (1992г.) установили, что в нарушении функции почек важную роль играет симпато-адреналовая система [138]. При заболеваниях сердца на фоне подъема артериального давления (АД) повышается уровень нейрогормонов, регулирующих АД, что ведёт на начальных стадиях к компенсаторному ускорению почечного кровотока. Со временем высокое системное артериальное давление приводит к ишемии нефрона, атрофии канальцев, фиброзу интерстиция и гломерулосклерозу. Г. П. Арутюнов с соавторами (2008г.) отмечают, что при артериальной гипертензии в петлях клубочка за счет спазма афферентной артерии происходит снижение кровотока-плазмотока и уменьшение гидростатического давления, что в свою очередь, приводит к увеличению онкотического давления и снижению скорости клубочковой фильтрации [4]. Ухудшение функции почек приводит к прогрессированию артериальной гипертензии, что особенно ярко проявляется в случаях коморбидности АГ и какого-либо заболевания почек, которое само по себе сопровождается артериальной гипертензией [130]. Артериальная гипертензия является важнейшим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и требует своевременного назначения рациональной антигипертензивной терапии [12, 148]. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной ги-пертензии 2013 г. всех пациентов с заболеваниями почек относят к категории очень высокого кардиального риска [154, 111, 130].

Хроническая болезнь почек достаточно часто наблюдается у пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца, распространенность которой можно связать с постарением населения [35]. По данным популяционных исследований смертность от инфаркта миокарда (ИМ) составляет 2% у лиц с сохранённой функцией почек, 6% - легкой, 14% - умеренной и 30% - терминальной почечной недостаточностью [137, 159, 183]. При острой дисфункции почек у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST летальность соответствует 22%, с подъемом сегмента ST – 55%, то есть почти в 3 раза выше, чем при ИМ без ХБП (21% и 6-8 %) [69, 160]. Пациентам кардиологического профиля со сниженной функцией почек реже выполняют рентгенваскулярные процедуры, что ухудшает прогноз ИБС. При использовании контрастного вещества в 20-30% случаев развивается нефропатия, индуцированная контрастным веществом (контрастиндуцированная), в общей популяции не более 2% [110, 64, 170]. Снижение скорости клубочковой фильтрации наблюдается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом и у 70% с острой сердечной недостаточностью [108]. При ИБС по данным зарубежных авторов умеренное снижение функции почек после коронарного шунтирования ухудшает прогноз, приводит к увеличению сроков госпитализации и повышает вероятность гемодиализа [99]. Летальность во время операции у пациентов с выраженным снижением функции возрастает от 1,9% при сохранной функции почек до 9,3% при тяжелой степени почечной недостаточности [134]. Прогрессирующее снижение СКФ является предиктором неблагоприятного исхода, в том числе ИМ, острой сердечной недостаточности, ишемического инсульта, кровотечения [108].

Методы исследования

Всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях в 1-й день визита. Оценивались следующие ЭКГ -признаки поражения миокарда: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, желудочковая аритмия, инверсия зубца Т, патологический зубец Q как свидетельство перенесённого инфаркта миокарда, гипертрофия ЛЖ, АV-блокады, БЛНП Гиса [19].

Эхокардиоскопическое исследование проводилось на аппарате HP-SONOS-5500 и включало одно-, двухмерный и допплеровский режимы. Проводились измерения морфометрических показателей для оценки степени ремоделирования сердца, исследование клапанов сердца, оценка сократительной способности миокарда.

При ЭхоКГ определялись следующие параметры: конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), размер левого предсердия (РЛП), размер правого желудочка (РПЖ), объем правого предсердия (ОПП), систолическое давление в лёгочной артерии (СД в ЛА), масса миокарда левого желудочка и его индекс (ММЛЖ, ИММЛЖ).

Для оценки КЖ пациентов с СН применялся опросник T. Rector, J. Cohn (1987г.) – Миннесотский тест «Жизнь пациентов с хронической сердечной недостаточностью» [155]. Он представляет собой визуально-аналоговую шкалу с помощью которой пациенты могут четко охарактеризовать выраженность симптомов. Тест включал 21 вопрос. Подсчитанное число отражало общее восприятие пациентом жизни, своего состояния и оценку проводимой терапии. Опросник самостоятельно заполнялся пациентом. Ответ на каждый вопрос оценивался в баллах – от 0 (отсутствие данного признака) до 5 (максимально выраженное проявление признака). Большая величина свидетельствовала о худшем КЖ (максимальная сумма баллов 105 – невероятно низкое качество жизни), меньшее значение – высокое качество жизни (0 баллов – невероятно лучшее качество жизни).

Для определения СКФ применялась формула CKD-EPI. Согласно современным рекомендациям KDIGO (2012г.) для ранней верификации и последующей классификации ХБП рекомендовано рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, в которой учитываются демографические параметры (пол, возраст, раса, Кр сыворотки). Определение СКФ по формуле CKD-EPI дает более точные результаты сравнительно с другими, что подтверждается данными, полученными при оценке клиренса креатинина радиоизотопным методом, в том числе и при неизмененной функции почек [14, 56, 98].

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2) (1): Для мужчин: СКФ = 141 min (Scr /0,9), 1)-0,411 max (Scr /0,9), 1)-1,209 0,993 Возраст (2)

Для женщин: СКФ = 144 min (Scr /0,7), 1)-0,329 max (Scr /0,7), 1)-1,209 0,993 Возраст,(3); где СКФ-скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2). Scr-концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл).

Стадию ХБП диагностировали согласно современным рекомендациям [123]. 1-ю стадию – при наличии маркеров почечного повреждения с нормальной или увеличенной СКФ 90 мл/мин/1,73 м2. 2-ю стадию при наличии маркеров почечного повреждения со снижением СКФ до 60-89 мл/мин/1,73 м2. 3а и 3б стадии – при снижении СКФ 45-59 и 30-44 мл/мин/1,73 м2 соответственно. 4-ю и 5-ю стадии – при снижении СКФ до 15-29 и 15 мл/мин/1,73 м2 [128].

В последнем обновлении (2013г.) рекомендаций Европейского общества по изучению гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению пациентов АГ указывается, что скрининг на альбуминурию необходим всем пациентам, имеющим повышенное АД [130].

Качественную оценку протеинурии определяли в первой утренней порции мочи с помощью тест полосок (метод сухой химии) «ALBU PHAN» с визуальным диапазоном измерения 0,0-10,0 г/л. При положительном результате тест-полосок для более точного результата использовали количественный метод, определяли суточный белок мочи на автоматическом анализаторе «Фотоколориметр».

Количественное определение альбумина, креатинина производили в первой утренней порции мочи с помощью иммуноферментного анализа (ИФА тест Micro Albumin Qantitavive).

Отношение альбумин/креатинин мочи (мг/г) рассчитывали делением концентрации альбумина на содержание креатинина в утренней порции мочи (г/л), равное произведению концентрации креатинина в моче (ммоль/л) и молярной массы креатинина (М=149,2 г/моль). Оценку полученных результатов производили в соответствии с индексом альбуминурии [45]: А0 - оптимальная альбуминурия: 10 мг/г или мг/сут альбумина; А1 - повышенная альбуминурия: 10-29 мг/г или мг/сут альбумина; А2 - высокая альбуминурия: 30-299 мг/г или мг/сут альбумина; А3 - очень высокая альбуминурия: 300-1999 мг/г или мг/сут альбумина. По суточной экскреции белка также выставлялся индекс альбуминурии: А1 - повышенная альбуминурия: 150 мг/сут, белка;

Определение скорости клубочковой фильтрации

Клинические характеристики пациентов с ХСН и ХБП со сниженной, умеренно сниженной и сохранённой фракцией выброса левого желудочка

Важным этапом работы было отдельное рассмотрение клинических особенностей в зависимости от диапазона величины ФВ ЛЖ (сохранённая, умеренно сниженная - промежуточная и низкая) у пациентов с ХСН в сочетании с ХБП и без патологии почек (таблица 3.10). сниженной с сохранённой ФВ; рі_3 - низкой с сохранённой ФВ; р 0,05 при сравнение 1-2, р2-3, pl-3. Наибольшую долю составляли пациенты с сохранённой ФВ ЛЖ: при ХСН в сочетании с ХБП – 56,2%, без ХБП – 55,3%. Реже наблюдались умеренно сниженная и низкая ФВ ЛЖ, среди пациентов с ХСН с ХБП – в 30,4% и 13,4%, ХСН без ХБП – 23,7% и 21,1% соответственно. Различия были несущественными (p=0,309), (рисунок 3.1).

В когорте пациентов с ХСН в сочетании с ХБП отмечались различия по полу и ФК ХСН, частоте ИМ в анамнезе, результатам теста ходьбы, ШОКС и качества жизни.

Пациенты с ХСН и ХБП с сохранённой ФВ ЛЖ характеризовались преобладанием женского пола (63,5%), наличием ИМ в анамнезе (54%) и низкой суммой баллов ШОКС (6,62±1,89), лучшими показателями КЖ (36,32±14,47 баллов) и большей толерантностью к физической нагрузке (Ме [25;75] = 290 [145,1;385,0] м). При умеренно сниженной ФВ ЛЖ по сравнению с сохранённой и низкой женщин было меньше - 52,9%, ИМ в анамнезе больше - 85,3%, показатель ШОКС выше (7,85±2,19 м), отмечалась самая короткая дистанция ходьбы (Ме [25;75] = 155 [125,0;265,2] м) и худший показатель КЖ (44,31±16,1 баллов). Пациенты с СН-нФВ характеризовалась преобладанием мужского пола – 73,3%, частым указанием на ИМ в анамнезе - 80%, умеренными показателями ШОКС (7,40±2,67 м), дистанции ходьбы (Ме [25;75] = 170 [125;227] м) и КЖ (41,43±12,59 баллов).

Также было проведено сравнение показателей в зависимости от степени ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН без ХБП (таблица 3.11). Таблица 3.11 – Характеристика пациентов с ХСН без ХБП в зависимости от диапазона ФВ ЛЖ ФВ ЛЖ Показатель сниженная (n=16) умеренносниженная(n=18) сохранённая (n=42) p Пол: - мужской, абс., (%) - женский, абс. (%) 10 (62,5) 6 (37,5) 11 (61,1) 7 (38,9) 20 (47,6)22 (52,4) 0,05 0,05

Проведенный анализ среди пациентов с ХСН без ХБП позволил выявить различия в возрасте, распределении пациентов по ФК ХСН, в результатах теста ходьбы, ШОКС и качества жизни, а также длительности ХСН, содержания билирубина, альбумина в крови.

Пациенты с СН-нФВ характеризовались старшим возрастом, частой принадлежностью к IV ФК ХСН, короткой дистанцией ходьбы и более высокими оценками ШОКС и КЖ, большей длительностью ХСН в анамнезе. Напротив, такие показатели как возраст пациентов, ФК ХСН и тест ходьбы имели статистически значимые различия при сравнении пациентов с умеренно сниженной и сохранённой фракцией ФВ ЛЖ.

При анализе показателей крови (Hb, билирубин, альбумин, липидный спектр, электролитный состав) у пациентов с ХСН в сочетании с ХБП различий в зависимости от диапазона величины ФВ ЛЖ ХСН не было обнаружено (р 0,05). Однако, в группе ХСН без ХБП было отмечено, что пациенты с СН-нФВ характеризовались повышенным содержанием билирубина (р=0,027) и сниженным альбумина крови (р=0,024), по сравнению с пациентами с СН-сФВ. Далее было проведено сравнение показателей крови и мочи, отражающих функциональное состояние почек, у пациентов с ХСН в сочетании с ХБП (таблица 3.12).

Показатели, характеризующие функциональное состояние почек, пациентов с различным диапазоном ФВ ЛЖ были выше порога референсных, более выраженная дисфункция почек отмечалась при СН-нФВ.

Диапазону ФВ ЛЖ 40% сопутствовало снижение СКФ, различие было при сравнении показателей СН-сФВ и СН-нФВ (p=0,003). Были выявлены различия при сравнении уровня мочевины крови пациентов со сниженной и умеренно сниженной (p=0,042), а также сохранённой ФВ ЛЖ (p=0,011). Наблюдались различия в содержании мочевой кислоты крови существенно выше при сниженной ФВ ЛЖ нежели сохранённой (p=0,042). Функциональное состояние почек среди пациентов с ХСН без ХБП (таблица 3.13). Таблица 3.13 – Функция почек у пациентов с ХСН без ХБП в зависимости от ФВ ЛЖ

Отмечается, что среди пациентов с низкой и умеренно сниженной ФВ ЛЖ содержание мочевой кислоты крови было выше референсных значений, остальные показатели, характеризующие функцию почек, не превышали порога рефе-ренсных. Выявлены различия содержания мочевины крови при СН-сФВ и СН-нФВ (p 0,001), также была обнаружена связь мочевины крови и ММЛЖ (r=0,56; р=0,027).

Отдаленный прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек

С целью оценки частоты достижения конечных точек пациентами с ХСН в сочетании с ХБП и без патологии почек был проведен телефонный опрос через 1 год от начала наблюдения. Отклик в группе ХСН с ХБП был получен от 95 пациентов из 112 (84,8%), в группе без ХБП – от 70 из 76 (92,1%).

Были определены две комбинированные конечные точки: 1– все сердечнососудистые события (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острая декомпенсация СН, тромботические осложнения); вторая – госпитализация по всем причинам (госпитализации по поводу декомпенсация СН, госпитализация по поводу про-грессирования почечной дисфункции, в том числе случаи перевода на заместительную почечную терапию).

Комбинированная конечная точка – 1: общее число событий составило в группе ХСН с ХБП – 20,0%, в группе без ХБП –11,4%, (таблица 3.24).

Смертность от всех причин среди пациентов с ХСН в сочетании с ХБП составила 8,4%, в группе без ХБП – 7,1%. Смертность от ССО составляла в группе с коморбидом 7,4% и без - 4,3%. Таблица 3.24 – Структура и частота конечных точек Исследуемые группы Конечные точки ХСН и ХБП (n=95) ХСН без ХБП (n=70) ОШ; 95% ДИ Абс. % Абс. % Смертность от всех причин 8 8,4 5 7,1 0,83; 0,24-2,95 Сердечно-сосудистая смертность 7 7,4 3 4,3 1,78; 0,44-7,13 Инфаркт миокарда 9 9,6 2 2,9 3,6; 0,75-17,22 - в т.ч. с фатальным исходом 3 3,2 1 1,4 2,25; 0,23-22,1 Мозговой инсульт 5 5,4 2 2,9 1,93; 0,36-10,26 Острая декомпенсация СН 5 5,4 2 2,9 1,49; 0,27-8,4 Тромботические осложнения 3 3,2 3 5,7 0,54; 0,12-2,49 Все ССС (комбинированная конечная точка - 1) 19 20,0 8 11,4 1,54; 0,64-3,69 ОШ- отношение шансов, при 95% доверительном интервале Следует отметить, что частота достижения всех ССС (комбинированная точка – 1) у пациентов с дисфункцией почек в два раза превышала таковую без поражения почек. Инфаркт миокарда при ХБП наблюдался в 9,6% всех случаев ССС, мозговой инсульт в 5,4%, декомпенсация СН – 5,4%, тромботические осложнения – 3,2%.

Пациенты, умершие от ИМ в группе ХСН в сочетании с ХБП, были III-IV ФК с средней величиной ФВ ЛЖ - 36,7±6,3 % и СКФ – 40,3±12,4 мл/мин/1,73м2. Все пациенты, умершие по причине острой декомпенсации СН в группе ХСН и ХБП характеризовались III-IV ФК ХСН, средней величиной ФВ ЛЖ 50,7±13,1%, СКФ – 48,5±17,3 мл/мин/1,73м2. В группе ХСН без ХБП пациенты были также III-IV ФК, но с ФВ ЛЖ 41,5±13,4%, СКФ – 62,1±2,8 мл/мин/1,73м2.

В группе ХСН без ХБП частота всех ССС была в 2 раза меньше чем при дисфункции почек – 11,4%, ИМ прослеживался у 2,9% пациентов в структуре всех ССС, МИ в 2,9%. Значительно реже прослеживалась острая декомпенсация СН. В тоже время тромботические осложнения наблюдались в два раза чаще (5,7%). У пациентов с ХСН в сочетании с ХБП чаще, чем без патологии почек, отмечались такие события, как госпитализация по поводу СН (p=0,012) и прогрес-сирования почечной дисфункции (p=0,002), а также случаи коронарной реваску-ляризации (p=0,021) (таблица 3.25). Таблица 3.25 – Частота достижения конечных точек, характеризующих оказанную медицинскую помощь пациентам с ХСН в сочетании с ХБП и без ХБП Исследуемые группы

Количество госпитализаций по поводу СН среди пациентов с ХСН и ХБП было почти в 2 раза выше сравнительно и составила соответственно 93,7% и 51,4% (p=0,003). В структуре всех госпитализаций с СН 65,3% составили госпита 79 лизации с частотой одни раз в год, 24% - 2 раза, 10,7% - 3 раза в год и чаще. Пациенты с ХСН без ХБП один раз в год госпитализировались чаще 80,6%, два и три раза в год - реже (13,9% и 5,6%).

Госпитализации в связи с почечной дисфункцией прослеживались в 14,7% случаев у пациентов с ХСН и ХБП, из них 3,2% случаи перевода на гемодиализ. Согласно данным, представленным в таблице 3.25, факт обращения за амбулаторной помощью по поводу обострения симптомов ССЗ отмечался практически у всех пациентов, в связи с чем различия сравниваемых групп не наблюдались (p=1,0). Далее было проведено сравнение количества дней вне госпитализации пациентов по поводу декомпенсации ХСН (рисунок 3.3).

ХСН Из приведенного рисунка следует, что медианы длительности срока, проведенного в течение года вне госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, в исследуемых группах были равны между собой, составив 350 дней. При этом в группе пациентов с ХСН без ХБП только в двух случаях количество дней вне госпитализации по поводу декомпенсации ХСН оказалось меньше 350, в то время как среди пациентов с ХСН в сочетании с ХБП доля таких случаев была существенно выше (24 случая, или 36,9%). При сравнении показателей с помощью U-критерия Манна-Уитни были установлены различия (p=0,001).

Была проведена оценка частоты впервые выявленного сахарного диабета и нарушений сердечного ритма и проводимости, осложняющих течение основного заболевания, с помощью точного критерия Фишера, различия между сравниваемыми группами не выявлено (р 0,05).

Таким образом, частота достижения конечных точек, связанных с сердечнососудистыми событиями, была более высокой среди пациентов с ХСН в сочетании с ХБП, однако статистически не различалась сравнительно с группой без повреждения почек. Госпитализация по поводу СН и прогрессированию почечной дисфункции, а также количество дней в группе пациентов с ХБП была выше, чем среди пациентов без патологии почек.

Следующим фактором, для которого была проведена оценка влияния на исходы основного заболевания у пациентов исследуемых групп, явился функциональный класс ХСН. Сравнивались показатели пациентов I-II и III-IV ФК, а также проводилось сравнение показателей в зависимости от наличия ХБП.

Согласно результатам проведенного анализа статистически значимые различия в частоте достижения конечных точек, связанных с сердечно-сосудистыми событиями (комбинированная точка – 1), в зависимости от ФК ХСН отсутствовали как среди пациентов с ХСН в сочетании с ХБП, так и без патологии почек.

Частота достижения 2-й комбинированной конечной точки (госпитализации по причинам ХСН и ХБП) была выше у пациентов I-II ФК ХСН при наличие дисфункции почек и без неё (p=0,03), а также III-IV ФК ХСН с ХСН без ХБП (p=0,043) (рисунок 3.4). Частота госпитализаций в связи с прогрессированием почечной дисфункции была выше у пациентов III-IV ФК ХСН в сочетании с ХБП, чем с пациентами без ХБП (p=0,011).