Введение к работе
Актуальность исследования
Современная демографическая ситуация свидетельствует об увеличении іисла лиц пожилого возраста. Согласно данным ООН, население государства читается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старте превысит 7% от эбщей численности населения. В настоящее время в России этот показатель вставляет 12 % (Лупанов В.П. и соавт., 2000). В Тюмени и на юге Тюменской эбласти доля лиц пожилого возраста составляет 11,5%.
В настоящее время наиболее важной медицинской проблемой является лшемическая болезнь сердца (ИБС) в связи с высокой распространённостью, зостом числа случаев смертности и большим экономическим ущербом Тринзайд Ю.М., Гринзайд М.И., 1995).
Актуальность изучения ИБС в гериатрической практике связана со значительной распространённостью заболевания среди лиц пожилого и старческого возраста (Кипшидзе Н.Н., 1985). Частота ИБС значительно увеличивается с возрастом, наиболее высокая заболеваемость у мужчин отмечена в возрасте 60-70 лет (Константинов В.В. и соавт., І991; Константинов В.В. и соавт.,1996; Мартынов А.И. и соавт.,1998). По данным О.В Коркушко [1983), А.С. Мелеытьева и соавт. (1995) наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет является стенокардия напряжения.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее тяжелых осложнений, ухудшающим течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы (Braurrwald Е., 1997). Частота ХСН увеличивается с возрастом (Braunwald Е., 1998; Sharpe N., Doughty R.,1998). Наиболее частой причиной ХСН у больных пожилого возраста является ИБС (Andersson В., WaagsteinF., 1993).
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по вопросам клиники, диагностики ИБС в пожилом возрасте, до настоящего времени отсутствует целостное представление о состоянии внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения в старших возрастных группах.
Некоторые работы показали, что у 30-40% больных клиника сердечной недостаточности обусловлена не систолической, а диастолической дисфункцией левого желудочка (Терещенко С.Н. и соавт., 2000).
В литературе имеются данные о том, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции левого желудочка (Labovitz A.J., Pearson А.С, 1987) и могут изолированно приводить к появлению симптомов ХСН.
Очевидно, что диагностику и лечение диастолических расстройств следует начинать как можно раньше, до появления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции.
В настоящее время в литературе нет достаточного числа специальных исследований, в которых бы сравнивались группы молодых и пожилых пациентов (Рибера-Касадо Д. М., 2000), комплексные исследования,
посвященные состоянию внутрисердечной гемодинамики больных пожилого і старческого возраста малочисленны.
Увеличение числа лиц пожилого возраста, высокая распространённост ИБС у этой категории пациентов, трудности в диагностике и лечепш определяют необходимость изучения особенностей клинической картині стенокардии напряжения, состояния внутрисердечной гемодинамики у больны; ИБС в пожилом и старческом возрасте.
Эти положения определили цели и задачи исследования.
Цель работы Изучить клинические проявления стенокардии напряжения, состоян» внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца і пожилом и старческом возрасте.
Задачи исследования 1.Изучить особенности клинического течения стенокардии напряжения ; больных ИБС в пожилом и старческом возрасте.
2.0ценить .состояние систолической функции левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте.
3.Исследовать диастолическую функцию левого желудочка у больны; стенокардией напряжения в возрастных группах старше 60 лет при различны; функциональных классах хронической сердечной недостаточности.
4.0ценить диастолическую функцию левого желудочка, типі трансмитралыюго кровотока у больных стенокардией напряжения в возрастны; группах старше 60 лет и 40-59 лет.
5.Изучить систолическую и диастолическую функции левого желудочка ; больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте на фоне комплексно; терапии (нитраты, ингибиторы АПФ).
Научная новизна работы Установлены клинические особенности стенокардии напряжения больных ИБС в пожилом и старческом возрасте. В сравнительном аспект изучены клинические проявления стенокардии напряжения у больных ИБ( старше 60 лет и 40-59 лет, характеризующиеся преобладанием у больны пожилого и старческого возраста «атипичного» болевого синдрома, наличиеі «эквивалентов» болевого синдрома, уменьшением роли психоэмоциональног и увеличением роли холодового фактора в возникновении ангинозног приступа.
Проведено исследование состояния внутрисердечной гемодинамики больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасті Исследована систолическая и диастолическая функции левого желудочка больных ИБС в пожилом и старческом возрасте в зависимости о функционального класса хронической сердечной недостаточности. Доказане что прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больны стенокардией напряжения в пожилом возрасте сопровождается нарастание; диастолической дисфункции левого желудочка.
Впервые проведены исследования систолической и диастолическо функций левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом
старческом возрасте в сравнении с больными ИБС 40-59 лет. Изучен характер грансмитралыгого кровотока, виды диастолической дисфункции левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте в сравнении с больными ИБС возрастной группы 40-59 лет. Доказано, что у зольных ИБС в пожилом возрасте с увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности увеличивается число больных с :шсевдонормальным» типом трансмитрального кровотока.
Установлено, что у здоровых лиц с увеличением возраста наблюдается достоверное увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, уменьшение ударного объема и фракции выброса.
Показано, что у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте на jione комплексной терапии (нитраты, ингибиторы АПФ) наблюдается положительная динамика клинических показателей, преимущественно за счет улучшения показателей диастолической функции левого желудочка. Научно-практическая значимость работы
Для практического здравоохранения представлены данные о клинических зеобешюстях стенокардии напряжения у больных ИБС в пожилом и старческом возрасте.
Выявлена роль диастолической дисфункции левого желудочка в трогрессироваиии хронической сердечной недостаточности у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте, что необходимо учитывать при диагностике и лечении больных ИБС старших возрастных групп.
Установлено, что с увеличением возраста у практически здоровых лиц увеличиваются размеры левого желудочка и толщина стенок левого желудочка, гго необходимо учитывать при обследовании лиц старших возрастных групп.
Показано, что в качестве дополнительных критериев диагностики и сонтроля за эффективностью лечения больных ИБС в пожилом возрасте іеобходимо исследовать показатели диастолической функции левого келудочка.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Стенокардия напряжения у больных ИБС в пожилом и старческом юзрасте характеризуется атипичностыо ангинозного синдрома, наличием (эквивалентов» боли, зависимостью ангинозного синдрома от холодового фактора и приёма пищи. Наблюдается несоответствие клинической картины танокардии напряжения и степени выраженности коронарной недостаточности ' больных ИБС старше 60 лег.
2. У больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте с іарастанисм тяжести хронической сердечной недостаточности наблюдается 'худшение систолической функции левого желудочка. Хроническая сердечная іедостаточность ФК II у больных стенокардией напряжения в пожилом юзрасте характеризуется умеренным снижением фракции выброса левого їелудочка, хроническая сердечная недостаточность ФК III - значительным лижением фракции выброса левого желудочка.
3. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте сопровождаете* нарастанием диастолической дисфункции левого желудочка, значительные уменьшением скорости раннего диастолического наполнения левогс желудочка, снижением отношения скорости раннего диастолическогс наполнения к скорости позднего диастолического наполнения левогс желудочка.
4. При прогрессировании хронической сердечной, недостаточности } больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте изменяется структуре диастолической дисфункции левого желудочка, увеличивается число больных с «псевдонормальным» типом трансмитрального кровотока, что являете; неблагоприятным фактором прогноза ИБС у больных старше 60 лет. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в практику работы клиническое больницы .№3 г. Тюмени, ЗАО МСЧ «Нефтяник», областного госпитал; Ветеранов Войн, поликлинического отделения клинической больницы №2 і Тюмени; в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменское государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования Материалы исследования представлены и обсуждены на региональных і Российских конференциях: региональной IV научно-практическоі конференции «Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизию (Тюмень, 1999); Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнеп Востока (Новосибирск 2000); региональной V научно-практическоі конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000) региональной VI научно-практической конференции «Пожилой человек Качество жизни» (Тюмень, 2001); IV Сибирской научно-практическоі конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Красноярск, 2001) заседании общества геронтологов и гериатров Тюменской области (Тюмень 2002).
Публикации По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста і содержит введение, обзор литературы, главу материалы .и методі исследования, 3 главы, отражающих результаты собственных исследований обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована h рисунками, 40 таблицами. Указатель литературы включает 137 источников н русском и 121 на иностранных языках.