Введение к работе
Актуальность научного исследования. Артериальная гипертония (АГ) у лиц пожилого возраста является одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью заболевания в рассматриваемой возрастной группе (Лазебник Л.Б., 2002; Franklin S.S., 1997) на фоне тенденции к старению населения, с другой стороны, определяющей ролью АГ в структуре сердечнососудистой и общей смертности (Ощепкова Е.В., 2002). При высокой медицинской и социальной значимости АГ остается в настоящее время плохо контролируемым состоянием во всех странах, независимо от социально-экономической ситуации (Шальнова С А., 2001; Mancia G., 1997). Последние десятилетия ознаменовались изменением отношения к повышению артериального давления (АД) с возрастом - отказом от возрастных норм АД. Это произошло благодаря как эпидемиологическим исследованиям, положившим конец представлениям о безвредности повышения систолического артериального давления (САД) с возрастом (Franklin S.S., 1997; Stamler J., 1993), так и исследованиям с терапевтическими вмешательствами (EWPHT.1991; MRC,1992; SHEP.1991; STOP-Hypertension,1991,1993), доказавшим безусловную пользу лечения АГ у пожилых больных. Кроме того, высокая встречаемость факторов риска и сопутствующих заболеваний у пожилых больных АГ (Кобалава Ж.Д., 2002) заставляет отнести их к группам высокого/очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности независимо от степени повышения АД. Все это придало в настоящее время особый смысл понятию пограничной артериальной гипертонии (ПАТ) у пожилых больных. Термин «пограничная» имеет в данной ситуации условное значение, что связано с высокой опасностью данного состояния на фоне отсутствия пока еще должного внимания как самих пациентов, так и врачей, к, казалось бы, незначительному повышению АД (Моисеев B.C., 2002, Шальнова С А., 2001). Учитывая, что пациенты с ПАГ составляют значительную долю всех пожилых больных АГ (в исследовании АРГУС среди пожилых больных с впервые вьшвленной АГ на пациентов с ПАГ приходится 73%) и требуют меньше затрат на лечение, они являются серьезным резервом улучшения контроля над АГ и повышения таких показателей как качество и продолжительность жизни.
При этом до настоящего времени отсутствуют достоверные данные об особенностях клиники ПАГ в пожилом возрасте, наличии и степени гипертензивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, соотношении его с инволютивными процессами, что способствовало бы формированию диагностических и терапевтических подходов к ведению этих пациентов.
Цель научного исследования: дать клиническую характеристику пограничной АГ у пожилых больных и оценить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у рассматриваемого контингента для совершенствования диагностики и лечения пожилых больных АГ.
Задачи научного исследования:
-
Дать клиническую характеристику пограничной АГ у пожилых больных: оценить встречаемость пограничной АГ среди пациентов пожилого возраста, выявить распространенность составляющих риска сердечнососудистых осложнений АГ у рассматриваемого контингента
-
Выявить особенности суточного профиля и ритма артериального давления у пожилых больных пограничной АГ
-
Оценить структурно-функциональное состояние сердца и эластические свойства центральных и периферических сосудов у данного контингента больных
-
Выявить особенности нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у пожилых больных пограничной АГ
-
Показать клиническое значение изучения структурно-функциональных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых больных пограничной АГ для совершенствования контроля АГ
Научная новизна исследования
В исследовании установлена распространенность пограничной АГ среди пациентов пожилого возраста, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Обнаружена сравнительно высокая распространенность у этих пациентов феномена «артериальной гипертонии белого халата», относительное преобладание среди них пациентов с изолированной систолической АГ. Выявлена высокая встречаемость у рассматриваемого контингента факторов риска, поражений органов-мишеней, ассоциированных с АГ клинических состояний, что в целом определяет высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений АГ. Установлено, что суточный профиль АД у пожилых больных пограничной АГ характеризуется значительной «нагрузкой давлением», повышенной вариабельностью АД, выраженными, разнообразными нарушениями суточного ритма АД. Показано наличие у пожилых больных пограничной АГ гипертензивного ремоделирования сердца. Обнаружено, что наличие пограничной АГ у пожилых пациентов ведет к более выраженному, в сравнении с инволютивным, росту жесткости сосудов эластического и мышечного типа.
Выявлено, что наличие пограничной АГ у пожилых больных приводит к снижению реактивности нейрогуморальных механизмов контроля сердечного ритма.
Установлено, что изменения структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при пограничной АГ у пожилых больных определяются не только инволютивными процессами, но в большей степени отражают гипертензивное ремоделирование.
Практическая значимость исследования
Показано, что пожилые больные пограничной АГ, составляя значительную долю пациентов пожилого возраста, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, характеризуются в большинстве своем (72%) высоким/очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и летальности, что требует активного выявления и пристального внимания к данному контингенту больных.
Продемонстрировано наличие у пожилых больных пограничной АГ, наряду с инволютивными изменениями сердца, гипертензивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, что влияет на выбор диагностической и терапевтической тактики и свидетельствует о необходимости тщательного обследования этих пациентов.
Обоснованы показания и определено клиническое значение дополнительньж методов обследования (суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии, изучения скорости распространения пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма) у пожилых больных пограничной АГ. Показана необходимость углубленного анализа данных дополнительных методов исследования для разграничения изменений инволютивного и гипертензивного характера, разработаны критерии ихдифференцировки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Пожилые больные пограничной АГ, составляя значительную долю всех пожилых пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, характеризуются высокой встречаемостью факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, поражений органов-мишеней, прогностически значимьж нарушений суточного профиля и ритма артериального давления, ассоциированных с АГ клинических состояний. Большинство этих пациентов относятся к группам высокого/очень высокого риска развития сердечно-сосудистьж осложнений и летальности.
2. Клинические и структурно-функциональные характеристики пограничной АГ у пожилых больных, имея инволютивные черты, в большей степени отражают гипертензивные изменения, что определяет необходимость активного выявления и тщательного обследования данного контингента больных.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в г.Иваново в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер», городского геронтологического центра, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии №3 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.
Апробация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Основные положения доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), II Съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003), XXXVII Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003), Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), научно-практических конференциях молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2003,2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /3, страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 14 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает 213 источников, из которьж 96 отечественньж и 117 зарубежных.