Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространённость травм носа, клинические проявления и классификации 11
1.2. Диагностика травматических повреждений носа и посттравматических осложнений 16
1.3. Принципы лечения пациентов с травмами носа, профилактика посттравматических осложнений 26
Глава 2. Материалы, методы и объем исследований 30
2.1. Методы обследования больных с закрытыми переломами костей носа со смещением костных отломков 32
2.2. Клиническая характеристика больных с закрытым переломом костей носа со смещением костных отломков 35
Глава 3. Переломы костей носа в структуре стационарной ургентной лор патологии 39
Глава 4. Результаты клинико-иммунологических и микробиологических исследований больных перенесших закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков 43
4.1. Результаты клинико-иммунологических исследований у больных перенесших закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков 43
4.2. Результаты микробиологических исследований у больных перенесших закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков 46
Глава 5. Иммунопрофилактика хронического ринита у больных с закрытым перелом костей носа со смещением костных отломков 61
5.1. Результаты клинико-иммунологических исследований у больных с переломом костей носа, получавших превентивную терапию в острый период травмы 61
5.2. Результаты микробиологических исследований у больных с переломом костей носа, получавших превентивную терапию в острый период травмы 74
Обсуждение результатов исследования 79
Заключение 88
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Диагностика травматических повреждений носа и посттравматических осложнений
- Переломы костей носа в структуре стационарной ургентной лор патологии
- Результаты микробиологических исследований у больных перенесших закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков
- Результаты микробиологических исследований у больных с переломом костей носа, получавших превентивную терапию в острый период травмы
Введение к работе
Актуальность исследования. Травмы носа прочно занимают третье место среди общего количества скелетных травм, а частота травм носа в Российской Федерации сохраняется на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Центральное расположение пирамиды носа по отношению к другим отделам лицевого скелета и относительная хрупкость костно-хрящевого основания обуславливают его частое повреждение при травмах челюстно-лицевой области [Русецкий Ю. Ю. и соавт., 2012].
Результатом нарушения целостности костной части пирамиды носа является её деформация, изменение внешнего облика пациента, что крайне негативно влияет на психоэмоциональное состояние больного, затрудняет социальную коммуникацию и снижает работоспособность. Помимо косметического, не менее важен функциональный дефект, который проявляется в различной степени выраженности затруднений носового дыхания, ухудшении обоняния, склонности к ринорее [Карпищенко С. А. и соавт., 2014].
Выбор традиционно используемых методов лечения травмированных пациентов пока еще не предполагает превентивной терапии в острый период травмы с целью снижения воспалительных осложнений в отдаленные сроки. На практике первоочередными являются несколько методов лечения переломов костей носа, включающих закрытую репозицию, открытую репозицию и ринопластику с дальнейшей тампонадой носа и антибактериальной терапией [Кунельская Н. Л. и соавт., 2006; Василенко И. П., Дайхес Н. А. и соавт., 2011; Wang K. et al., 2011]. Травма носа, как триггер в запуске локального воспалительного ответа и пролонгации хронического локального воспаления в слизистой оболочке полости носа, остается вне поля зрения специалистов [Быкова В. П., 1999].
Обобщение практического опыта диагностики, лечения и профилактики различных клинических форм хронического ринита находит отражение в научных исследованиях отечественных авторов, но продолжает сохранять свою актуальность [Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 2011; Лопатин А. С.,
2013].
К числу проблем, требующих дальнейшего рассмотрения, в настоящее время можно отнести вопрос о формировании хронического ринита после перелома костей носа, тяжесть которого связана с особенностями иммунной регуляции острого воспаления во время травмы [Завгородняя Е. Г., 2008; Лебедева Е. А., 2011].
Манифестация хронического ринита после перелома костей носа, установление скрытой связи между клиническими симптомами хронического ринита, увеличивающимися после перенесенной травмы носа, является недостаточно изученной проблемой, имеющей как социальную, так и медицинскую значимость [Арефьева Н. А., 1996; Киселев А. С. и соавт., 2008; Маши-нец О.О., Абдулкеримов Х.Т., 2015].
Отсутствие специальных исследований, посвященных изучению кли-нико-иммунологических и микробиологических особенностей манифестации хронического ринита после травмы носа, определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения закрытых переломов костей носа за счет снижения частоты развития хронического ринита, путём применения превентивной терапии в острый период травмы.
Задачи исследования
-
Определить удельный вес переломов костей носа в структуре стационарной ургентной ЛОР патологии.
-
Выявить прогностические критерии высокого риска развития хронического ринита у больных с переломом костей носа.
-
Разработать и внедрить способ превентивной терапии посттравматических осложнений у больных с переломом костей носа в острый период травмы.
-
Оценить результаты использования предложенного способа превентивной терапии в острый период травмы в сравнении с традиционным лечением.
Научная новизна. Впервые выявлены прогностические критерии высокого риска развития хронического ринита после перелома костей носа. Разработан и клинически апробирован новый способ превентивной терапии посттравматических осложнений у больных с переломом костей носа в острый период травмы (патент Российской Федерации на изобретение № 2559587). Установлено, что применение превентивной терапии посттравматических осложнений у больных с переломом костей носа в острый период травмы позволяет добиться снижения уровня воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа за счёт стимуляции клеточного иммунитета и снижения инфицирования ринального биотопа условно-патогенными микроорганизмами, тем самым прерывая патогенез развития хронического ринита.
Практическая значимость работы. Использование клинико-
иммунологических и микробиологических исследований у больных с переломом костей носа в острый период травмы позволяет с высокой точностью прогнозировать вероятность развития у них хронического ринита.
Применение предложенного способа превентивной терапии посттравматических осложнений у больных с переломом костей носа в острый период травмы блокирует ведущие звенья патогенеза развития хронического ринита и купирует локальное воспаление.
Разработанный способ превентивной терапии осложнений у больных с переломом костей носа в острый период травмы значительно снижает частоту развития хронического ринита в поздний посттравматический период.
Исследование выполнялось в рамках программы НИР ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава РФ регистрационный № 0120.0506553 от 07.12.2005 г. «Изучение этиологических факторов и патогенеза отдельных заболеваний, типовых патологических процессов и реакций организма на воздействие патогенного фактора, в том числе механизмов формирования патологических систем обуславливающих развитие заболеваний».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение разработанного способа превентивной терапии воспали
тельных осложнений у больных с переломом костей носа в острый период
травмы позволяет снизить частоту развития хронического ринита в поздний
посттравматический период.
2. Предложенный способ превентивной терапии воспалительных
осложнений у больных с переломом костей носа в острый период травмы
прост в применении, требует мало времени и средств.
3. Способ превентивной терапии воспалительных осложнений у боль
ных с переломом костей носа в острый период травмы демонстрирует луч
шие функциональные результаты лечения в сравнении с традиционными.
Реализация результатов работы. Разработанный способ превентивной терапии воспалительных осложнений после травмы носа внедрён в практическую работу отделения оториноларингологии ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбун-ского», базы кафедры оториноларингологии ФГБУ ВПО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделения оториноларингологии ГАУЗ КО «Новокузнецкая городская больница №1», базы кафедры оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина ГБОУ ДПО НГИУВ - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО НГИУВ - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ с клиникой ГАУЗ КО «Новокузнецкая городская больница №1»; научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2013); юбилейной научно-практической конференции «Современные проблемы иммунофармакологии, биотехнологии и цитокиновой регуляции»,
(Санкт-Петербург, 2014); заседании Ученого Совета хирургического факуль-
тета ГБОУ ДПО НГИУВ - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ (Новокузнецк, 2018).
Степень достоверности работы. Анализ полученных в процессе работы данных проводился методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов прикладных программ MS Excel 2007, "Statistica for Windows v. 7.0" и «SPSS v. 22.0 for Windows» (лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0).
Для каждого количественного признака проводилось изучение характера распределения. Для этого использовали тесты Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В работе использовались подходы описательной статистики. При нормальном распределении показателей использована описательная статистика, представленная в виде среднего арифметического значения (M) и стандартной ошибки среднего (m). При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы (Me), а также 25 и 75 квартилей (Q25 - UQ и Q75 - LQ). Достоверность различий нормально распределенных показателей в сравниваемых группах определялась с использованием критерия Стьюдента (t-критерия) при уровне статистической значимости менее 0,05. При сравнении непараметрических показателей использовался критерий Вилкоксона. Для определения значимости различий, для попарного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применяли критерий хи-квадрат (2). Сила связи между изученными признаками (уровнями цитокинов назального секрета и степени выраженности симптомов хронического ринита в группах получавших и не получавших «Колегель*») в случае параметрического распределения признаков определялась при помощи коэффициентов корреляции Пирсона, а при непараметрическом распределении Спирмена. Достоверность изменения показателей считалась при ошибке менее 5%, что соответствует медико-биологическим исследованиям.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из вве-
дения, обзора литературы, 5 глав с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 11 рисунков. Список литературы включает 217 библиографических источника, из них 113 отечественных и 104 зарубежных авторов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2559587.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором и включает обследование, хирургическое лечение с последующим наблюдением за пациентами на протяжении 6 месяцев, статистическую обработку и анализ полученных данных. Результаты исследований изложены в публикациях, написан текст диссертации и автореферата.
Диагностика травматических повреждений носа и посттравматических осложнений
В течение многих десятилетий сложился диагностический алгоритм при травмах носа, который включает в себя сбор анамнеза, визуальный осмотр, пальпацию наружного носа, переднюю риноскопию зеркалами Гартмана и Киллиана, в некоторых случаях риноскопию с помощью ригидных эндоскопов с различными углами обзора (0, 30, 70 и 90), после которой выполняется рентгенография костей носа в боковых проекциях [84, 89].
В ходе визуального осмотра у пациентов с переломом костей носа, не имевших носовой травмы в анамнезе, часто отмечается отклонение пирамиды носа от средней линии. При пальпации наружного носа можно выявить симптом крепитации костных отломков, патологическую подвижность костей пирамиды носа. Частота встречаемости данных диагностических признаков перелома костей носа, по данным разных авторов, достаточно вариабельна и не превышает 47% - для деформации наружного носа, 19% - для симптома крепитации, 14% - для подвижности костных отломков [66].
Применение назальной ригидной эндоскопии дает возможность осмотра средних и особенно задних отделов полостей носа, а также всего массива перегородки и других малодоступных для передней риноскопии зон. Это формирует целостную картину повреждения и позволяет определить дальнейший объем хирургического вмешательства [24, 159].
В диагностике переломов костей носа надежно зарекомендовал себя метод рентгенографии костей носа в боковых проекциях по В. Г. Гинсбургу [16, 21, 30]. Сильными сторонами данной методики являются большая распространенность рентгенаппаратов среди лечебно-профилактических учреждений, простота выполнения, относительно высокая точность диагностики, экономическая эффективность. Также стоит отметить высокую значимость результатов рентгенографии для судебно-криминалистической оценки травматического повреждения в качестве объективного подтверждения наличия перелома костей носа (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.06.2006 № 487 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с переломом черепа и лицевых костей, последствием перелома черепа и костей лица») [100].
Большой сложностью как в диагностике, так и в лечении, является детская травма. Это объясняется преобладанием у детей гибкой хрящевой ткани над костной и неполным окостенением. Переломы в данном случае будут характеризоваться по типу «зеленой веточки», а диагностическая роль рентгенологических методов исследования будет минимальна. При постановке диагноза перелома костей носа в детском возрасте на первый план выходят такие признаки как отклонение спинки носа от средней линии, посттравматическое носовое кровотечение, крепитация костных отломков, гематома периорбитальной области, отек мягких тканей [65].
Достоверными признаками перелома на рентгенограмме являются: «симптом просветления» (четкая линия перелома); смещение костных структур; анатомически атипичная локализация просветления. Однако в 5% случаев, при наличии клинических признаков перелома костей носа, отхождение пирамиды носа от средней линии, западение одного из скатов носа, данные рентгенографии в боковой проекции диагноз перелома не подтверждают. В этой ситуации выполняется рентгенография в прямой затылочно-подбородочной проекции, которая позволяет установить боковое смещение отломков. Иногда наличие переломов не определяется из-за небольших смещений отломков вследствие наложения костных структур. Напротив, близкое расположение борозды передней решетчатой артерии и присутствие межкостных швов в исследуемой области могут ввести в заблуждение об имеющемся переломе и привести к экспертным ошибкам. Одной из наиболее распространенных причин ложнополо-жительных результатов является рентгенография носовых костей в атипичных укладках, вследствие чего происходит наложение теней других костей черепа, которые могут имитировать линию перелома. Следовательно, анализу могут подлежать только рентгенограммы костей носа в стандартных укладках и имеющих удовлетворительное качество [52, 199].
Ю. Ю. Русецким и соавт. (2005) было установлено, что специфичность метода рентгенографии костей носа составляет 0,95. Это означает, что только 5% здоровых людей могут иметь могут иметь ложноположительный результат, что дает основание считать метод высокоспецифичным. Чувствительность методики, по мнению ряда других отечественных и зарубежных авторов, определяется в диапазоне от 70 до 50% [81]. В литературе описаны три пути заживления переломов костей носа -костный, фиброзный и смешанный [50, 78]. Фиброзный тип характерен для проксимально расположенных переломов и встречается у лиц старше 10 лет, до этого возраста консолидация отломков происходит, как правило, по костному пути. Эти данные необходимы при анализе рентгенограмм, учитывая, что заживление по фиброзному типу рентгенологически, даже через много лет, может выглядеть как «свежее», что в свою очередь, может привести к диагностическим трудностям и юридическим коллизиям.
Рентгенологическая динамика репаративных процессов при переломах носовых костей позволяет установить давность травмы. Отек мягких тканей наружного носа, как правило, сохраняется не более 4 суток. Прослеживается четкая рентгенологическая тенденция такого симптома как состояние краев отломков, которые в сроке до трех недель характеризуются как неровные, мелкобугристые. Затем, к двум месяцам, края приобретают сглаженный контур и по истечению трехмесячного периода имеют склерозированную, неоднородную структуру. Состояние углов отломков также претерпевает ряд изменений - от заостренных к концу второй недели до сглаженных на сроке травмы до двух-трех месяцев. Выявлено, что четко прослеживаемая линия просветления между отломками шириной до 0,1 сантиметра сохраняется около 20 суток. Максимальную выраженность до 0,15 сантиметра она приобретает на сроке порядка 40 суток. При давности травмы более 90 суток линия просветления между отломками характеризуется как завуалированная. Восстановление костной структуры наблюдается после одного года с момента травмы.
Многочисленные исследования показывают, что добиться 100% объективного подтверждения диагноза «перелом костей носа» при помощи только лишь визуального осмотра, пальпации, риноскопии и рентгенографии костей носа не представляется возможным [44, 53, 160].
В последние годы значимо возросла роль ультразвуковых методов для диагностики особенностей переломов костей носа [28, 95]. Современные компактные, высокотехнологичные УЗИ аппараты способны отображать переломы костей носа, отломков и являются альтернативой рентгенологическим методом диагностики [27, 106]. Основными достоинствами сонографии являются неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, относительная простота метода, экономичность и непродолжительность исследования, возможность неоднократного повторения для динамического наблюдения [170]. Имеется возможность сохранения в памяти прибора полученных результатов исследования с последующей распечаткой в виде снимка на бумажном носителе для предоставления на су-дебно-медицинскую экспертизу [26, 74].
Для особой категории пациентов, таких как беременные женщины и дети, ультрасонография бесспорно является методом выбора для диагностики переломов костей носа [142, 148]. Кроме того, ультразвуковое исследование является удобным интраоперационным методом объективного контроля состояния костей носа [139, 144].
При ультразвуковом сканировании кости носа визуализируются в виде гиперэхогенной линии, которая в месте перелома прерывается и отображается анэхогенным участком, смещенные отломки отображаются в виде ступеньки. Во время исследования пациент находится в горизонтальном положении, используется линейный датчик с максимальной частотой. Широкое распространение получила методика И. О. Чернышенко (2005), которая предполагает исследование в четырех плоскостях: поперечной, продольной, боковых с левой и правой сторон [105].
Однако, в виду того, что в отличие от рентгенологических методов диагностики травматических повреждений костей носа, ультразвуковое исследование является контактным методом, существуют определенные трудности при условии нарушения целостности кожных покровов, то есть при наличии ран. В этих случаях перед исследованием вначале проводится первичная хирургическая обработка, а затем ультразвуковой датчик помещается в латексный чехол, заполненный гелем.
Особый интерес данная методика представляет в случаях неправильной консолидации костных отломков, при наличии травмы носа в анамнезе. Для дифференциальной диагностики методом ультразвукового сканирования между повторным переломом и стойкой посттравматической деформацией наружного носа будет визуализироваться отсутствие анэхогенного участка, костная ткань будет утолщена, окружающее участки будут иметь пониженную эхогенную структуру.
При подозрении на сочетанную травму, когда помимо перелома костей носа имеются признаки перелома других структур лицевого скелета, оправдано приведение компьютерной томографии (КТ), с целью уточнения масштаба травматических повреждений. При наличии субкраниального перелома, то есть перелома в средней зоне лица, большую диагностическую ценность представляют срезы в аксиальной и коронарной проекциях. В случаях с тяжелыми травмами, наличием множественных переломов - скулоорбитальный комплекс (скуловая дуга, лобно-скуловой шов, подглазничный край), латеральная скуло-верхнечелюстная опора, другие верхнечелюстные повреждения, носо-глазнич-но-решетчатый комплекс - наибольшую информативность представляет метод трехмерной компьютерной томографии, который позволяет произвести пространственную визуализацию и детально уточнить расположение смещенных костных фрагментов [72, 149].
Переломы костей носа в структуре стационарной ургентной лор патологии
За период 2011-2015 г. в оториноларингологическом отделении ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Под-горбунского» г. Кемерово находилось на лечении 4692, госпитализированных в экстренном порядке, пациентов с переломом костей носа было 956, что составило 20,4±0,6%. Удельный вес переломов костей носа занимал второе место среди неотложных оториноларингологических состояний. Анализ удельного веса переломов костей носа среди госпитализированных больных в экстренном порядке выявил, что с 2011 по 2014 гг. было стабильное снижение частоты этой патологии в общей структуре оториноларингологических неотложных состояний, но в 2015 г. удельный вес переломов костей носа вновь увеличился. Динамика удельного веса переломов костей носа среди стационарной ургентной ЛОР-патологии представлена на рисунке 3.
Проведенный расчет тенденции удельного веса переломов костей носа на последующие годы показал наличие отрицательного тренда, что указывает на прогнозируемый факт снижения данной патологии ежегодно на 2,3%.
Лица мужского пола составили 53,8% (514), женского – 46,2 % (442), что свидетельствует о приблизительно одинаковом количестве мужчин и женщин, нуждающихся в госпитализации по поводу данной патологии.
Средний возраст пациентов с переломом костей носа составил для мужчин и женщин 37,2±1,6 и 32,5±1,5 лет соответственно. Пик госпитализации приходился на больных в возрасте от 19 до 49 лет (58,3±1,6 % наблюдений), то есть на самый трудоспособный возраст.
Анализ данных о связи времени года с частотой поступления пациентов с переломами костей носа в оториноларингологическое отделение показал равномерность этих событий: в квартал 24,1±1,4% пациентов. 71,7±1,5% пациентов поступали в вечернее и ночное время (с 19.00 до 02.00 часов).
Распределение больных по характеру переломов костей носа и сочетания их с травмами головного мозга за период 2011-2015 гг. представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы, в течение всего анализируемого периода доминировало сочетание закрытых переломов костей носа со смещением костных отломков с сотрясением головного мозга. Второе место занимали открытые переломы костей носа, сочетающиеся с ушибами головного мозга. Анализ причин травм носа (бытовые, спортивные, транспортные, уличные и производственные) показал, что в течение всего анализируемого периода преобладали бытовые (38,6±1,6 %) и автотранспортные (29,3±1,4 %) причины.
Смещение отломков костей носа было преимущественно боковое, при этом происходило смещение от средней линии обеих носовых костей и лобных отростков верхней челюсти (83±1,2 %). Одновременно происходил вывих (в сторону) носовых костей из лобного шва и перелом носовой перегородки (87,2±1,0 %). Второе место занимали случаи, когда при ударах сбоку помимо бокового смещения всей спинки носа, отмечалось западение отломков носового ската внутрь (10,0±0,9 %).
Механизмы, приводящей к переломам костей носа представлены на рисунке 4.
Анализ данных показывает, что преобладал ударно-противоударный механизм воздействия на кости носа, процент которого колебался в разные годы в пределах от 42,16 до 63,27% (в среднем за 5 лет: 54,58±1,6%). Таким образом, частота травм носа в городе Кемерово сохраняется на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Среди больных, госпитализированных в экстренном порядке, пациенты с закрытым переломом костей носа составили 20,4±0,6%. Расчётный прогноз встречаемости травм носа говорит о тенденции их снижения на 2,3 % в год. Основанием для лечения в круглосуточном стационаре была необходимость проведения экстренного хирургического лечения – операции «Репозиция костей носа».
Результаты микробиологических исследований у больных перенесших закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков
Проведёно исследование динамики обсемененности резидуальной микрофлорой во временном интервале «острый период травмы (до репозиции и через 10 дней после репозиции) – 6 месяцев после нее». За этот же период была дана оценка динамики концентраций провоспалительных и проаллергических цитокинов назального секрета. В таблице 4 показана динамика обсемененности назального биотопа условно-патогенной микрофлорой в острый период травмы и через 6 месяцев после неё (в среднем логарифмическом титре).
Из представленной таблицы видно, что уровень общего инфицирования условно-патогенной микрофлорой ринального биотопа, в острый период травмы носа и через 6 месяцев после неё, не изменился. В то же время для отдельных микроорганизмов получены статистически значимые различия по уровню инфицирования носа в острый период травмы и через шесть месяцев после нее.
Так, отмечена динамика по уменьшению уровня инфицирования риналь-ного биотопа в острые период травмы (с 1 по 10 день) только для Corynebacte-rium hatmanii (p 0,05), Streptococcus mitis (p 0,05) и Staphylococcus haemolyticus (p 0,05). Через 6 месяцев после травмы уровень обсемененности этими бактериями назального биотопа не отличался от исходного. Увеличение титров инфицирования ринального биотопа было выявлено для Enterobacter aerogenes (p 0,05) и Enterobacter gergovia (p 0,05). Причем, если для Enterobacter gergovia увеличение титра было присуще острому периоду травмы (с 1 по 10 день травмы), то для Enterobacter aerogenes титр повышался и далее. Показано достоверное увеличение (по отношению к исходному уровню) титра этого микроорганизма у пациентов через 6 месяцев после травмы (p 0,05). Понижение титров отдельных микроорганизмов на слизистой оболочке носа через 10 дней после травмы указывает на эффективность антибактериальной терапии, сопровождающей лечение основного заболевания. Далее титры микроорганизмов восстанавливаются к исходному уровню, а для Enterobacter aerogenes даже увеличиваются.
При анализе динамике цитокинов назального секрета выявлено, что статистически значимых различий между концентрациями исследуемых медиаторов воспаления и аллергии в острый период травмы (1 и 10 день) и в отдаленный период (через 6 месяцев после травмы носа) не обнаружено. Особенности цитокинового статуса назального секрета в острый период травмы и через 6 месяцев после нее отражены в таблице 5.
Исследование корреляции между динамикой обсемененности условно-патогенной микрофлорой слизистой оболочки носа, с одной стороны, и уровней цитокинов назального секрета выявило две статистически значимые корреляции: 1 положительная - между нарастанием титров обсемененности слизистой оболочки носа Enterobacter aerogenes (с момента травмы до отдаленного на 6 месяцев периода) и увеличение концентрации в назальном секрете IL-4 (r=0,33; p=0,048); и 2 отрицательная - между нарастанием титра Enterobacter gergovia в острый период травмы и снижением в этот период концентрации IL-1b в назальном секрете (r=-0,31; p=0,047). Повышение IL-4 было положительно ассоциировано с персистирующей ринореей, а снижение IL-1b с активацией условно-патогенной микрофлоры, в частности, Streptococcus mitis. Тем самым, сохраняющийся проаллергический иммунорегуляторный потенциал мукозаль-ного иммунитета, ассоциированный с носом, при одновременном увеличении бактериальной обсемененности назального биотопа, являлся ведущим фактором манифестации хронического ринита, после перенесенной травмы.
В тоже время, исследования различных иммунных и микробиологических показателей у пациентов с признаками хронического ринита после травмы (хронический ринит - ХР) и без него, выявило статистически значимые различия по ряду показателей. Иммуно-микробиологические изменения при хроническом рините (ХР) представлены в таблице 6.
Как видно из таблицы, у пациентов, с развившимся через 6 месяцев после травмы хроническим ринитом, в острый период имел место низкий уровень IL-1Ra в сравнении с пациентами, у которых после травмы не развился хронический ринит (p=0,025). На 10 день после травмы у пациентов с последующим ХР был низкий уровень IL-1b (p=0,015) и, напротив, высокий уровень IL-IRa (p=0,001) и IL-4 (р=0,015), в сравнении с пациентами без ХР. Контрольное исследование интерлейкинов назального секрета через 6 месяцев после травмы показало, что у пациентов с ХР уровень IL-1b низкий (p=0,021), а уровни IL-1Ra (p=0,001) и IL-4 (p=0,017) высокие по отношению к пациентам без ХР.
Исследования динамики интерлейкинов за 10 дней острого посттравматического процесса и за 6 месяцев от травмы выявили статистически значимые различия между группой пациентов с ХР и без него по тем же интерлейкинам.
Анализ данных показывает, что IL-1b увеличивался от момента травмы к 10 дню после неё как у пациентов с последующим ХР, так и у пациентов, у которых это заболевание в последующем не развилось. Между тем, у пациентов без последующего ХР динамика IL-1b была достоверно выше, чем у пациентов без ХР (p=0,019).
Для IL-1Ra отмечена отрицательная динамика с периода травмы к 10 дню после нее, но у пациентов без последующего ХР она достоверно была ниже, чем у больных с последующим ХР (p 0,001). То же самое касалось TNF-a (p=0,043) и IL-4 (p=0,016).
Соответствующая динамика за шестимесячный период после травмы сохранилась для IL-1b (p=0,019), IL-1Ra (p 0,001) и IL-4 (p=0,018).
Исследование шестимесячной динамики (от травмы до контрольной точки) микробиоценоза носа выявило уменьшение общего инфицирования слизистой оболочки носа у пациентов без последующего развития ХР и, напротив, увеличение инфицирования условно-патогенной микрофлорой слизистой оболочки носа у больных с последующим ХР (p=0,044).
Представленные данные показывают, что формирование хронического ринита после травмы связано с первичным индивидуальным цитокиновым статусом пациентов с переломом костей носа. Так слабая динамика синтеза IL-1b в острый период и, напротив, активная выработка IL-1Ra и IL-4 в это же время является основой пролонгации воспаления с активацией условно-патогенной микрофлоры и последующим формированием хронического ринита. Возможно, что цитокиновый дисбаланс в острый период травмы является конституциональным, что доказывается достоверно высокой частотой клинических проявлений хронического ринита до травмы у пациентов с последующим ХР.
Для детальной оценки значимости клинических, иммунологических и микробиологических критериев в манифестации хронического ринита после перелома костей носа нами проведён факторный анализ, который выявил три фактора на 100 % определяющих развитие ХР. Факторный анализ клинических, иммунологических и микробиологических критериев при ХР представлен в таблице 7.
Как видно из данных таблицы, с первым фактором положительно ассоциированы были IL-1Ra на 10 день травмы, IL-4 на 10 день травмы, IL-1Ra через 6 месяцев после травмы, IL-4 через 6 месяцев после травмы; а отрицательно -IL-lb на 10 день травмы, IL-1b спустя 6 месяцев после травмы. Кроме того, были ассоциированы с первым фактором и показатели динамики интерлейкинов за 10 дней и за шесть месяцев после травмы. Положительно ассоциированными были: динамика IL-1b за 10 дней травмы, динамика IL-1b за шесть месяцев после травмы; а отрицательными - динамика IL-1Ra за 10 дней травмы, динамика INF-a за 10 дней травмы, динамика IL-4 за 10 дней травмы и за шесть месяцев после травмы.
Второй фактор был положительно ассоциирован с инфицированием слизистой облочки носа Staphylococcus aureus в острый период травмы и через шесть месяцев после травмы Staphylococcus aureus и Enterobacter gergovia, а отрицательно - с инфицированием слизистой носа Corynebacterium hatmanii (третий фактор) в острый период травмы. Отрицательная ассоциация была достигнута для динамики инфицирования слизистой носа Staphylococcus aureus и Enterobacter gergovia за шесть месяцев после травмы.
Результаты регрессионного анализа с учетом факторного анализа позволили выявить один значимый протективный фактор ХР. Им оказалась динамика IL-4 с 10 дня острого периода травмы до 6 месяцев после травмы. Результаты одно факторного логистического регрессионного анализа для определения развития ХР у пациентов после перелома костей носа представлены в таблице 8.
Результаты микробиологических исследований у больных с переломом костей носа, получавших превентивную терапию в острый период травмы
Нами проведён анализ степени изменений обсемененности условно-патогенной микрофлорой назального биотопа 156 пациентов с закрытым переломом костей носа со смещением отломков, получавших и не получавших медицинское изделие «Колегель» с интерлейкином 1 бэта. Исследование назального биотопа проводили в острый период травмы и через шесть месяцев после неё. Степень обсемененности определялась бактериологическим методом.
Условно-патогенная микрофлора выявлялась у пациентов основной группы и группы сравнения до начала лечения. Статистически значимых различий по концентрации этих микроорганизмов на слизистой оболочке носа в острый период травмы между группами «Колегель» (+) и «Колегель» (-) не выявлено, что давало возможность сравнить данные этих двух групп через шесть месяцев после лечения. Динамика бактериологических показателей ринального биотопа у пациентов с закрытым переломом костей носа получавших и не получавших «Колегель» с интерлейкином 1 бэта до начала лечения и через 6 месяцев представлена в таблице 17.
Знаком (-) указывается статистически значимое снижение бактериологического показателя после репозиции; знаком (+) указывается статистически значимое повышение бактериологического показателя после репозиции.
Проведенное исследование микробиоты назального биотопа в острый период травмы и через шесть месяцев после нее показало следующее. Закрытый перелом костей носа ассоциирован с высоким титром в ринальном биотопе Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Coryne-bacterium hatmanii, Klebsiella oxytoca. После проведенного лечения, включающего операцию «Закрытая репозиция костей носа», нами выявлены различия в динамике бактериологических показателей в основной группе и группе сравнения.
В основной группе через шесть месяцев после превентивного лечения препаратом «Колегель» с интерлейкином 1 бэта, общий уровень инфицирования условно-патогенной микрофлорой ринального биотопа статистически значимо уменьшился по отношению к острому периоду травмы (5,43±0,52 ср. лог. титр против 7,50±0,35 ср. лог. титр, p 0,05). Данное изменение было достигнуто за счет снижения уровней инфицирования ринального биотопа следующими микроорганизмами: Staphylococcus epidermidis (1,73±0,25 ср. лог. титр против 2,99±0,22 ср. лог. титр, p 0,05); Streptococcus mitis (0,05±0,01 ср. лог. титр против 0,51±0,12 ср. лог. титр, p 0,05); Staphylococcus haemolyticus (0,05±0,01 ср. лог. титр против 0,27±0,09 ср. лог. титр, p 0,05); Corynebacterium hatmanii (0,45±0,15 ср. лог. титр против 1,09±0,25 ср. лог. титр, p 0,05); Streptococcus mitis (0,05±0,01 ср. лог. титр против 0,45±0,15 ср. лог. титр, p 0,05). В тоже время за шесть месяцев после проведенного лечения, включающего локальную иммунокоррекцию рекомбинантным IL-1b, в ринальном биотопе статистически значимо повысился уровень Staphylococcus aureus (1,09±0,25 ср. лог. титр против 0,73±0,13 ср. лог. титр, p 0,05) и Enterobacter gergovia (0,64±0,22 ср. лог. титр против 0,18±0,06 ср. лог. титр, p 0,05). В целом, для основной группы больных, было показано, что проведенное лечение способствовало бактериологической компенсации со стороны ринального биотопа.
В группе сравнения, где репозиция костей носа проводилась без применения локальной иммунотерапии рекомбинантным IL-1b, уровень общего инфицирования условно-патогенной микрофлорой ринального биотопа статистически значимо не изменился за шесть месяцев после травмы носа (5,96±0,57 ср. лог. титр против 6,62±0,23 ср. лог. титр, p 0,05). Отмечена динамика по уменьшению уровня инфицирования ринального биотопа только для двух микроорганизмов Corynebacterium hatmanii (0,37±0,16 ср. лог. титр против 1,06±0,28 ср. лог. титр, p 0,05) и Streptococcus mitis (0,05±0,01 ср. лог. титр против 0,44±0,17 ср. лог. титр, p 0,05). Увеличение титров инфицирования ринального биотопа было выявлено для Staphylococcus aureus (1,06±0,28 ср. лог. титр против 0,71±0,15 ср. лог. титр, p 0,05) и Enterobacter gergovia (0,62±0,24 ср. лог. титр против 0,15±0,01 ср. лог. титр, p 0,05). Надо отметить, что эти же микроорганизмы повышались и в основной группе. Возможно, что увеличение этих представителей резидуальной микрофлоры является проявлением физиологического восстановления нормального биоценоза полости носа.
Полученные результаты доказали, что применение в острый период травмы носа топической иммуномодулирующей терапии способствует статистически значимому уменьшению (по отношению к группе сравнения) уровня инфицирования условно-патогенной микрофлорой ринального биотопа через шесть месяцев после травмы носа.
Выявленное в ходе исследования статистически значимое снижение уровня инфицирования ринального биотопа условно-патогенными кокками указывает на тот факт, что локальная иммунотерапия рекомбинантным IL-1b уменьшает риск развития инфекционно-аллергических реакций, которые могли быть индуцированы бактериальным гистамином.
С этих позиций особенно значимо уменьшение концентрации Streptococcus mitis на слизистых оболочках носа у пациентов, получавших медицинское изделие «Колегель», через шесть месяцев после травмы по отношению к исходному уровню. У пациентов, не получавших «Колегель» при репозиции костей носа, уровень Streptococcus mitis на слизистой оболочке носа до лечения и через шесть месяцев после травмы статистически не различались. Именно данный микроорганизм является продуцентом бактериального гистамина.
В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная Ш., 22 года, студентка, поступила в отделение оториноларингологии ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского» 04.03.2013г с диагнозом: «Закрытый перелом костей носа со смещением отломков».
Из анамнеза: считает себя больной около 2,5 часов, когда упала в бассейне и ударилась носом о деревянную лавку. Жалобы на деформацию наружного носа, заложенность носового дыхания, небольшое носовое кровотечение. До травмы отмечала эпизодические симптомы хронического ринита с приступами чихания и ринореей менее четырёх месяцев в году.
При наружном осмотре определяется смещение пирамиды носа вправо с небольшим западением левого ската носа, болезненность носа при пальпации, крепитация и патологическая подвижность отломков. 04.03.2013г под местной анестезией 2% раствором лидокаина - 4,0 в зону перелома, с дополнительной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина в полость носа, выполнена операция «Закрытая репозиция костей носа». Хирургическое лечение проведено с использованием элеватора по Ю. В. Волкову.
Лабораторно: бактериологическое исследование со слизистой оболочки носа выявило высокий уровень Enterobacter aerogenes в титре 106 КОЕ/тампон. При исследовании цитокинов назального секрета выявлено снижение IL-1b до 2,8 пг/мл (норма 5-100 пг/мл); повышение IL-4 до 14,1 пг/мл (норма 0-11 пг/мл); TNF-a до 20,5 пг/мл (норма до 6 пг/мл); IL-1Ra до 503 пг/мл (норма до 300 пг/мл).
Учитывая высокий риск развития у больной хронического посттравматического ринита, полость носа тампонировали стерильной марлевой турундой с предварительным нанесением на неё гидрогелевого материала «Колегель» с интерлейкином 1 бэта, с последующей иммобилизацией носовых костей снаружи гипсовой повязкой. Тампоны из полости носа были удалены через двое суток, гипсовая повязка на 7 день.
Выписана из отделения на 10 сутки.
При осмотре через 6 месяцев, больная Ш., жалоб не предъявляла.
Объективно: наружный нос правильной формы.
При риноскопии: слизистая оболочка носовых раковин не утолщена, розового цвета, общий носовой ход широкий, перегородка носа немного отклонена от средней линии влево. При задней риноскопии: изменений задних концов носовых раковин нет, хоаны свободные.
Лабораторно: бактериологическое исследование со слизистой оболочки носа Enterobacter aerogenes отсутствует. При исследовании цитокинов назального секрета выявлено увеличение IL-1b до 16,1 пг/мл (норма 5-100 пг/мл); нормализация IL-4 до 5,3 пг/мл (норма 0-11 пг/мл); TNF-a до 4,4 пг/мл (норма до 6 пг/мл); IL-1Ra до 201 пг/мл (норма до 300 пг/мл).
Диагноз: практически здорова. Дополнительного лечения не требуется. Применение у больной с высоким риском развития хронического ринита, в острый период травмы, стерильной марлевой турунды с предварительным нанесением на неё «Колегель» с интерлейкином 1 бэта, позволило добиться полного выздоровления.
Выполненное исследование доказало значимость топической иммунотерапии рекомбинантным IL-1b в острый период травмы носа для бактериологической компенсации в ринальном биотопе. Отдаленным результатом эффективного микробиологического восстановления этого биотопа может быть прерывание цепи патогенеза формирования хронического ринита. Активация клеточного мукозального звена иммунитета у пациентов в острый период с травмой носа способствовало увеличению провоспалительного цитокина (интерлейкина 1) и снижению проаллергического медиатора (интерлейкина 4), что ограничивало колонизационную способность Streptococcus mitis и Enterobacter aerogenes.