Введение к работе
Актуальность темы. Проблема атеросклероза непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и связанная с ними патология органов пищеварения является одной из актуальных в современной медицине. Частота клинических проявлений ангиографически выявляемого поражения непарных висцеральных ветвей по данным различных авторов колеблется в значительных пределах: от 4,1 до 67,8$. Это обусловлено тем, что во-первых, поражение непарных висцеральных ветвей занимает значительно меньший удельный вес среди причин смертности, составляя 1,4-6,5$ по сравнения с поражением коронарных я мозговых сосудов ; во-вторых, методы исследования кровотока в висцеральных артериях недостаточно разработаны ; в-третьих, симптомы АИБ сходны с симптомами ряда других заболеваний яелудочно-кишечного тракта.
Весьма полярными и разноречивыми являются мнения о сочетанном поражении коронарных и абдоминальных сосудов и соответственно, о течении ИБО и АИБ. Как показывает практика, нередко патология сердечно-сосудистой системы маскирует поражение органов пищеварения. На фоне ИБС часто не проявляются функционально компенсированные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и дают о себе знать лишь при ухудшении общей гемодинамики. По данным литературы и собственным наблюдениям, поражение чревного ствола в 66,1-82,5$ сочетается с коронаросклерозом и ИБС. Следует заметить, что послеоперационные осложнения со стороны органов пищеварения в виде панкреонекроза, развития пареза кишечника, гастродуоденальннх язв, печеночной недостаточности после АКШ выявляют у 0,3-6,6?? больных.
высокой остается летальность or послеоперационных осложнений со стороны "органов брюшной полости - от 275 до 100.
В связи с этим данной проблеме как в отечественной, так и в зарубежной литературе уделяется большое внимание, хотя в практической работе этому не всегда придается значение. Между тем, как в практика врачей-кардиологов, так и в сердечно-сосудистой хирургии, особенно при операциях с искусственным кровообращением, должны быть учтены стенози-рующие поражения как непарных висцеральных артерий, так и коронарных. Сложность патогенеза циркуляторных заболеваний определяет полиморфизм изменений в органах того или иного сосудистого региона с развитием острой или хронической недостаточности кровообращения (с диффузными или очаговыми нарушениями), что позволило при поражении коронарных артерий выделить ИБС, а при поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - различные патологические состояния гастродуоденогепатопанкреатической области объединить в общую проблему - АИБ. В доступной нам литературе отсутствует информация о более тонких, "интимных" механизмах, какими являются процессы ПОЛ и ферменты АОЗ, реология крови, микроциркуляция и влияние на них активации ККС, циклических нуклеотидов, состояние гемостаза, а рассматривается лишь органический фактор - атеросклеротическое сужение просвета чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.
В связи с накоплением новых данных о патогенезе атеросклероза, ИБС и шивши органов пищеварения должна пересматриваться обоснованность применяемых консервативных методов лечения.
Современное состояние проблемы клинического течения АИБ, ее клинических форм, уточнение патогенетических
звеньев, являщихся факторами риска ослолшешій со стороны органов пищеварения при циркуляторннх нарушениях, и разработка мер их профилактики определяет актуальность и научно-практическую значимость проблемы.
Цель и задачи исследования.
Изучить различные клинические варианты АИБ, роль нарушений реологии крови, микродиркулящш, ПОЯ и ферментов АОЗ, состояние ККС, циклических нуклеотидов, гемостаза в развитии ишемических висцеропатий, установить прогностические факторы риска послеоперационных осложнений со стороны органов пищеварения у кардиохнрургических больных и разработать пути патогенетической терапии.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с развитием АИБ у больных ИБС.
-
Изучить функциональное состояние и морфологическую картину желудка, 12-перстной кишки, особенности клинических проявлений гастродуоденалыюй патологии у больных АИБ при сочетании с ИБС.
-
Изучить влияние печеночной гемодинамики на функциональное состояние и морфологию печени у больных АИБ при сочетании с ИБС.
-
Изучить функциональное состояние, морфологическую картину поджелудочной железы и клинические проявления панкреатопагии у больных АИБ при сочетании с ИБС.
-
Изучить состояние реологии крови и патогенетические механизмы, обусловливавдие эти изменения у больных АИБ при сочетании с ИБС.
-
Изучить факторы риска послеоперационных осложнений со стороны органов пищеварения у больных ИБС с поражением
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
7. Разработать принципы патогенетически обоснованной терапии у больных АИБ, сочетающейся с ИБО.
Натчная новизна. Впервые разработана классификация вариантов АИБ.
Показано, что хронические циркуляторнне расстройства в желудке и 12-перотной кишке приводят к формированию "гастродуоденопатий" в виде атрофии слизистой оболочки или язв с угнетением кислотопродуцирущей и ощелачивавдей функций.
Впервые установлено, что ухудшение печеночной гемодинамики способствует развитию функциональных нарушений и морфологических изменений печени, которые мы склонны рассматривать как дистрофическую "гепатопатиго".
Получены новые данные, свидетельствующие о поражении бета-клеточного аппарата поджелудочной железы и возникновении нарушений углеводного метаболизма у части больных АИБ.
Впервые в работе исследованы реологические свойства крови и показаны возможные патогенетические механизмы АИБ. Показана взаимозависимость реологических свойств крови с активацией процессов ПОЛ и угнетением ферментов АОЗ, циклическими нуклеотидами, активностью ККС и показателями печеночной, центральной гемодинамики. У больных ИБС с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при операции АКШ опасность развития послеоперационных осложнений со стороны органов пищеварения очень велика. Основными факторами риска мы рассматриваем степень поражения сосудистого русла, низкую сократительную способность миокарда, нестабильность гемодинамики, наличие гиперреологического синдрома, активация) процессов ПОЯ и степень угнетения ферментов
АОЗ, наличие ДВС-синдрома, продолжительное ИК.
Впервые разработаны новые принципы патогенетически обоснованной терапии, включающей наряду о медикаментозными препаратами немедикаментозные методы - ГБО и лазеротерапіш. Выявлено вазомодулирувдев, протекторное действие малых доз ГБО с нормализацией метаболических изменений при АИБ в отличие от применения общепринятых средних и высоких давлений ГБО, вызывающих стойкий спазм сосудов, активацию процессов ПОЛ.
Практическая ценность. Описаны различные варианты и дана классификация форм АИБ.
Составлена программа комплексного функционально-морфологического исследования органов гастродуоденогепато-панкреагической зоны у больных АИБ при сочетании с ИБС.
Предложенный метод реогепатографии с нитроглицериновой пробой может быть использован для оценки степени цир-куляторных нарушений при АИБ.
Предлагаемая классификация эхограмм, отражающая степень изменения паренхимы поджелудочной железы при атеро-склеротическом поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии может быть рекомендован для работы кабинетов ультразвуковой диагностики, так как позволяет систематизировать степень морфологических изменений, оценивать функцию органов и проводить целенаправленно ее коррекцию. На основании этого УЗИ поджелудочной железы может быть использовано для выявления больных АИБ как в стационаре, так и в поликлинике.
Выявление нарушений кровоснабжения органов гастродуо-деногепатопанкреатической области с помощью ультразвукового метода позволяет проводить раннюю диагностику, а соответ-
ственно и фармакологическую коррекцию ишемических заболеваний желудка, 12-перстной кишки, печени, поджелудочной железы.
В работе показано клиническое значение реологических свойств крови, мшсроциркуляции, ПОЯ и ферментов АОЗ, циклических нуклеотидов, активности ККС и гемостаза у больных АИБ в сочетании с ИБС.
В работе приведены результаты исследования, указывающие на влияние реологических свойств крови на печеночный кровоток, что особенно важно для полного выяснения патогенеза АИБ и назначения адекватной терапии этим больным.
Выявлены основные факторы риска, приводящие к развитию послеоперационных осложнений со стороны органов пищеварения у больных ИБС с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии: первая - это степень поражения абдоминального сосудистого русла ; вторая - низкая сократительная способность миокарда и неустойчивость гемодинамики ; третья -степень нарушения показателей реологии крови в доопераци-онном периоде (АКШ) и снижение количества форменных элементов крови в результате гемодалгопии и механического воздействия на клетки крови АІЇК, то есть длительность Ж, ухудшение суспензионной стабильности форменных элементов крови в ближайшем послеоперационном периоде ; четвертая -изменение агрегационной способности и уменьшение количества тромбоцитов, активация ККС и развитие ДВС-синдрома.
Получегашэ данные могут быть использованы в практике сердечно-сосудистой хирургии для более точного суждения о наличии и тяжести циркуляторных расстройств в системе органов пищеварения у больных ИБС в до- и послеоперационном периодах. С целью профилактики осложнений со стороны
- a -
органов пищеварения при сопутствующем поражении чревного ствола, верхней брыжеечной артерии или хронической гастроэнтерологической патологии как в дооперацнонном, так и в раннем послеоперационном периодах, а у части больных в хода операции рекомендуется применение антиоксидантов, антагонистов кальция, пдтопротакторов, при угрозе кровотечений -блокагоров Еэ-гисгалшнорецепторов, гепатопротекторов, ферментной терапии.
Нами доказана целесообразность включения в комплексную терапию больных АИБ средств, улучшающих функциональное состояние эритроцитов и реологические свойства крови, антагонистов кальция, антиоксидантов и лшшдстабилизирующих препаратов с применением ГБО и лазеротерапии.
Разработана методика выбора индивидуального лечебного режима в зависимости от варианта тачания АИБ.
Профилактическое применение разработанной комплексной диетической, медикаментозной терапии позволило использовать как способ, позволяющий замедлить прогрессирование атеросклероза и осложнений АИБ.
Внедрение. Материалы диссертации внедрены в практику кардиологического, гастроэнтерологического, кардиохирурги-ческого и сосудистой хирургии отделений ЦВКГ им.А.А.Вишневского, I ГКБ им.НЛ.Пирогова, 114 ОВГ, 45 Центральной Военной консультативно-диагностической поликлиники, Центрального Клинического госпиталя им.Мандрыка, ЦРБ г.Горно-Алтайска, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, Военно-медицинского факультета Саратовского медицинского Университета, кафедры терапии факультета усовершенствования ГО.ІУ.
Выпущены методические пособия "Клиника, диагностика, принципы консервативной терапии абдоминальной ишемической болезни", "Диагностика млкроциркулягорных нарушений в терапии", "Принципы отбора, ведения и консервативной терапии больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 науч-пые работы, в том числе 8 в центральной печати ; изданы 2 методические пособия, I методические рекомендации.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ РГМУ и ГШУ ВС РЇ и апробирована на заседании научно-методического бюро ЦВКГ им.А.А.Вишневского.
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях ЦВКГ им.А.А.Випшевского, на ХХХУ научно-практической конференции г.Смоленск, на Межреспубликанской конференции "Актуальные вопросы патологии желудочно-кишечного тракта" г.Баку, на научно-практической конференции, посвященной памяти академика П.Е.Лукомского г.Москва.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 101 отечественный и 58 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 рисунками л 68 таблицами.