Введение к работе
Актуальность проблемы: Сердечная недостаточность (СН) продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых и грозных осложнений, ухудшающих течение и прогноз практически всех органических заболеваний сердечко-сосудистой системы (Braunwald Е., 1981), в том числе и ИБС (Шхвацабая И.К., 1976; Горлин Р., 1980). К интенсивно разрабатываемым проблемам оптимизации лечения СН относится разработка методов контролирования и прогнозирования эффективности фармакотерапии этого состояния (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1976). Существующие в настоящее время клинические методы оценки эффективности фармакотерапии этого состояния не позволяют на ранних этапах оценить правильность выбранной схемы лечения (Мареев В.Ю., 1991). В то же время, высокоинформативные методы оценки функционального состояния миокарда, позволяющие в динамике получить точную и клинически значимую информацию об изменениях в системе кровообращения под влиянием лечения, не получили широкого внедрения из-за дороговизны (радионуклидные методы) или небезопасности для больного (инвазивные методы). Более доступные информативные ультразвуковые методы оценки функции сердца из-за технической сложности локации структур сердца удается реализовать не у всех больных (проблема "ультразвукового окна"). В связи с этим, возрастает актуальность разработки доступных и информативных методов прогнозировании оценки терапии больных СН. К таким методам можно отнести тетраполярную грудную рсографию (ТПГР), информативность которой в связи с разработкой ряда рео-плетизмографических индексов оценкии сократительной функции миокарда в последнее время удалось существенно повысить. Однако, имеются известные ограничения этого метода, связанные с точностью определения абсолютных величин сердечного выброса и производных от него параметров гемодинамики. Эти ограничения удается избежать при комбинации ТПГР с различными нагрузочными тестами. Наиболее адекватным для оценки инотропного резерва миокарда являются тесты с изометрическим усилием, при которых, в отличие от динамических нагрузок, удается получить физиологические кривые высокого качества. Поскольку, основной особенностью реакции кровообращения на изометрическое усилие является увеличение работы сердца вследствие резкого возрастания постнагрузки (Shepherd J. Т., Vanhoutte R. М., 1980), эти тесты наиболее информативны при оценке состояний, в патогенезе которых роль изменений постнагрузки зани-
мает одно из ведущих мест. Как известно к таким состояниям относится и СН (Franciosa J. A., Cohn J. N., 1980; Сандриков B.A. с соавт., 1983). При этом, более предпочтительным для решения подобных задач следует считать ножной вариант изометрических нагрузок, позволяющих, вследствие включения больших мышечных групп, получить значительное увеличение работы сердца и гипертензию (Гель-фгат Е.Б. с соавт. 1984). В отдельных исследованиях показана возможность использования ножных изометрических нагрузок (НИН) для выявления нарушений функционального состояния миокарда у больных во время ангинозного приступа (Зубарев М.А. с соавт., 1989), а также — оценки инотропного резерва миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда на этапах реабилитации (Искандерова С. Дж., 1990). Однако, отсутствуют специальные работы, посвященные использованию этой модификации теста для оценки и прогнозирования эффективности терапии больных ИБС, осложненной СН. В связи с этим, отсутствуют конкретные количественные критерии, базирующиеся на результатах ножных изометрических нагрузочных тестов, позволяющие уже в первые дни фармакотерапии больных СН прогнозировать эффективность выбранной схемы лечения в зависимости от исходной реакции больного на НИН и изменений характера гемодинамической реакции в начале терапии. Разработка этих вопросов с применением высокоинформативных методов контролирования функционального состояния миокарда и верификации полученных данных общепринятыми клиническими методами с использованием прогрессивных статистических методов способствовала бы решению проблемы оптимизации фармакотерапии больных СН.
Цель исследования: Изучить информативность ножной изометрической нагрузки в прогнозировании эффективности лечения больных ИБС, осложненной СН.
Задачи:
-
Изучить особенности гемодинамических реакций, контролируемых методом ТПГР, на НИН у больных хронической ИБС в зависимости от тяжести течения СН;
-
Сопоставить клинические данные и результаты реакции системы кровообращения на НИН у обследованных больных с целью выявления типов реакций, отражающих характер течения СН;
3. Выявить особенности динамики реактивности сердечно-со-
судистой системы на изометрическую нагрузку у больных СН в зависимости от эффективности терапии;
4. Разработать количественные критерии, математические модели и алгоритмы принятия решения для прогнозирования эффективности фармакотерапии больных СН, базирующиеся на результатах НИН.
Научная новизна исследования: Впервые с использованием современных методов оценки функционального состояния миокарда и клинических методов верификации состояния больных СН, а также — с помощью прогрессивных статистических методов анализа данных изучена и показана клиническая значимость ножной изометрической нагрузки в прогнозировании эффективности лечения больных хронической ИБС, осложненной СН. Показано, что наиболее информативными параметрами для выявления больных с ожидаемым достоверным эффектом лечения является снижение диастоло-систоличес-кого коэффициента реограммы (ДСК) при изометрической нагрузке на фоне лечения по отношению к исходному нагрузочному ДСК, которое сопровождается снижением нагрузочного ДП (для больных с начальными стадиями СН) или ДАД (для больных с явными клиническими проявлениями СН). При этом, обязательным ранним признаком эффективности терапии больных с явными клиническими проявлениями СН, является отчетливое снижение исходно повышенного ДСК покоя на фоне терапии.
Практическая ценность. В результате проведенной работы разработана методика прогнозирования эффективности терапии больных ИБС, осложненной СН, базирующаяся на анализе результатов ножных изометрических нагрузочных тестов контролируемых методом ТПГР и прозодимых до и начальном этапе лечения. Разработанные дискриминзнтные модели и алгоритмы анализа результатов тестов позволяют практическому врачу оценить правильность выбранной схемы лечения.
Внедрение: Методика оценки эффективноости лечения больных СН с помощью НИН внедрена в работу I и II К/О клиники П-го ТашГосМИ и использована в научных исследованиях клинического отдела ЦНИЛ П-го ТашГосМИ.
Апробация работы. Результаты работы доложены на объедине-
нном заседании кафедры госпитальной терапии И-го ТашГосМИ и клинического отдела НИИ кардиологии (прот. №4 от 22.09.1992 г.).
Публикации: По теме диссертации подана в печать 1 статья.
Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, содержащего 147 советских и 106 иностранных источников.