Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) у беременных женщин- актуальная медицинская и социальная проблема. Частота этой патологии в России колеблется от 5 до 30% и не имеет тенденции к снижению. Повышенное артериальное давление (АД) является неблагоприятным прогностическим фактором, резко увеличивающим вероятность осложнений и смертность как у женщин, так и у развивающегося плода [Апресян СВ., 2009; Шехтман М.М., 2002; Chappel, 2008]. В последние годы появляется все больше доказательств того, что гипертензия, развивающаяся во время беременности, независимо от ее типа ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском в будущем [Wilson В.J., 2003; Sibai В.М.,2005; Баранова Е.И., 2008; Paradisi G., 2006; Caroline S. Evans, 2012].
Изучение проблемы АГ у беременных женщин сопряжено с рядом сложностей и, прежде всего, с тем, что эта патология носит междисциплинарный характер. На практике с этим заболеванием встречаются различные специалисты (кардиологи, терапевты, акушеры-гинекологи и др.), среди которых существуют разногласия в подходах к ведению беременных с АГ, что приводит к отсутствию единого взгляда на тактику немедикаментозной и медикаментозной терапии на этапе планирования беременности, во время беременности и после родов. При этом следует отметить и низкую приверженность к лечению беременных женщин. Так, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования: «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертензией» «ДИАЛОГ» каждая шестая пациентка не принимала назначенные ей антигипертензивные препараты. Данные послеродового мониторинга представлены только в 11,2% случаев [Оганов Р.Г., 2008]. Проведенное несколько лет спустя аналогичное исследование «Диалог 2» показало отсутствие значимого улучшения в этой области [Оганов Р.Г., 2010].
Следует отметить, что доказательная база врачебной тактики при АГ у беременных женщин недостаточна, что связано со сложностью планирования и проведения клинических исследований у данной группы пациенток. Известно, что АГ, возникающая во время беременности, может быть следствием генетической и фенотипической предрасположенности. В соответствии с этим, согласно классификации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2010г. и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2011г. [Оганов Р.Г., 2010; Vera Regitz-Zagrosek, 2011], АГ у беременных подразделяют на следующие категории:
1. Хроническая артериальная гипертензия (ХАТ):
гипертоническая болезнь (ГБ),
симптоматическая артериальная гипертензия.
2. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ).
-
Преэклампсия (ПЭ).
-
Преэклампсия на фоне хронической АГ.
Клиническая оценка и прогнозирование эволюции АГ у беременных женщин остаются предметом изучения как фундаментальной, так и практической кардиологии. Являясь предвестником последующей сердечно-сосудистой патологии,-гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС),- АГ у беременных женщин должна
рассматриваться не только как транзиторное повышение АД, но и как важный прогностический фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, большое внимание, в настоящее время уделяется прогностическому значению не только ХАГ, но и ГАГ [Wilson B.J., 2003;Ткачева О.Н., 2006; Баранова Е.И., 2008; Craici І.М.,2008; Баранова Е.И., 2008; ParadisiG.,2006; Caroline S. Evans, 2012]. Своевременное выявление ХАГ,- ГБ у беременных чрезвычайно важно как для прогноза течения беременности, так и для ранней профилактики сердечно - сосудистых осложнений (ССО) у женщин. Однако, исследований, посвященных изучению возможности ранней диагностики ХАГ у беременных женщин недостаточно, а их результаты противоречивы.
Степень разработанности темы исследования
Поиск клинических ориентиров для ранней диагностики ХАГ у беременных женщин остается по-прежнему актуальной задачей. При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, свидетельствующих о наличии АГ, тяжесть течения заболевания можно установить на основании выявления признаков поражения органов мишеней: гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), утолщения стенки визуализируемых артерий, наличия микроальбуминурии (МАУ). Ряд исследований последних лет посвящены изучению ремоделирования органов-мишеней при различных формах АГ во время беременности. Так, Nadia Cristiane de Mattia et al. выявили большие значения толщин стенок ЛЖ, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), конечно-диастолического размера ЛЖ (КДРЛЖ) и размера левого предсердия (ЛП) у беременных женщин с ХАГ по сравнению с нормотензивными беременными женщинами [de Mattia N. С, 2002]. Развитие ремоделиования ЛЖ у беременных женщин с ХАГ подтверждено и другими авторами [Capeless, E.L., 1989; Shigematsu Y., 1998]. В ряде исследований показано увеличение толщины стенок ЛЖ и ММЛЖ у беременных женщин с ГАГ по сравнению с беременными женщинами без AT [Vazquez Blanco М.,2001; Vlahovic-Stipac А., 2010; Lorell, В.Н.,2000; Mitsunori Iwase,2011; Kyoung-Im Cho,2011]. Anittoria Mattioli et al. выявили большие размеры ЛП у беременных женщин с ХАГ по сравнению с ГАГ [Mattioli А., 2012]. Однако, показатели, обладающие наибольшей прогностической значимостью для диагностики ХАГ, все еще не определены.
В связи с этим, выделение показателей структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы (ССС), наиболее значимых для диагностики хронической формы АГ, является актуальной и, в настоящее время, практически нерешенной задачей.
Цель исследования
Разработать алгоритм ранней диагностики хронической АГ - гипертонической болезни у беременных женщин с помощью оценки ряда показателей структурно-функциональных изменений сердца и артериальных сосудов.
Задачи исследования
1. Оценить характер и степень АГ у беременных женщин с помощью общеклинических методов обследования (уровень офисного АД, клинический и биохимический анализы крови, мочи, ЭКГ).
-
Проанализировать особенности показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у беременных женщин с различными формами АГ.
-
Определить характер и степень поражения органов мишеней у обследуемых пациенток во время беременности и через 12 недель после родов.
-
Изучить особенности эндотелиальной функции артериальных сосудов у обследуемой категории пациенток.
-
С помощью статистического анализа - математического метода логистической регрессии определить показатели морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, в наибольшей степени определяющие вероятность наличия хронической АГ (ГБ) у беременных женщин.
6. На основании комплексной оценки изменений показателей морфо-функционального
состояния сердечно-сосудистой системы определить группы беременных женщин с АГ для
дальнейшего диспансерного наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые установлены наиболее часто встречающиеся модифицируемые факторы риска ССО и их сочетания у беременных женщин с АГ.
Научную новизну составляют полученные данные о том, что степень АГ при ХАГ у беременных женщин (по данным офисного измерения и СМАД) значительно больше, чем при ГАГ. При этом у 48% беременных женщин с ХАГ выявлены поражения органов мишеней,- диагностирована ГБ II ст.
Впервые установлено, что у 42 % пациенток с ГАГ и у 50% беременных женщин с изолированной клинической АГ (ИКАГ) имеются изменения со стороны ССС, которые могут быть расценены как поражения органов-мишеней. Эти пациентки составляют группу риска прогрессирования АГ и должны находиться под диспансерным наблюдением, в том числе, после родов.
Впервые с помощью методов математического моделирования установлен алгоритм ранней диагностики ХАГ-ГБ у беременных женщин с АГ.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании анализа структурно-функциональных изменений сердца и артериальных сосудов при АГ у беременных женщин определены особенности этих изменений в зависимости от формы АГ. Оценена частота выявления у них хронической формы АГ - гипертонической болезни. Выявлены основные изменения со стороны ССС, характеризующие наличие ХАГ у беременных женщин. К ним относятся, прежде всего, проявления гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Так, к группе повышенного риска развития ХАГ относятся пациентки с выявленной при первичном обследовании при эхокардиографии (ЭхоКГ) толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) > 10,5 мм. В эту же группу могут быть отнесены беременные женщины с АГ, у которых при СМАД выявлены значения максимального САД > 159,0 мм рт. ст., максимального ДАД > 96,5 мм рт. ст., средненочного САД > 119,5 мм рт. ст. Таким образом, включение в обследование беременных женщин с АГ методов ЭхоКГ и СМАД может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики АГ во время беременности с целью раннего выявления пациенток с ХАГ и своевременного начала лечения ГБ.
При обследовании пациенток с ГАГ и преэклампсией практически у половины женщин (45% и 55% соответственно) выявлено концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (КРЛЖ), отмеченное при проведении ЭхоКГ исследования во время беременности, которое сохранялось после родов. У 34% (п=13) женщин с ИКАГ через 12 недель после родов сохранялась дисфункция эндотелия. Это делает необходимым диспансерное наблюдение и динамическое комплексное обследование ССС указанных категорий пациенток.
В обследованной группе беременных женщин с АГ установлены наиболее распространенные модифицируемые факторы риска ССО: избыток массы тела, курение, избыточное потребление поваренной соли. При этом, отмечается низкая приверженность пациенток этой группы к обследованию и лечению АГ, что требует проведения индивидуальной образовательно- просветительной работы о необходимости дальнейшего самостоятельного контроля АД, врачебного наблюдения, соблюдения немедикаментозной и, при необходимости, медикаментозной терапии АГ.
Методология и методы исследования
В исследование включено 130 беременных женщин с АГ (после 20 недели гестации), без сопутствующих заболеваний внутренних органов, значимой акушерско-гинекологической патологии и подозрений на симптоматическую АГ.
Группу контроля составили 30 беременных женщины с нормальными значениями АД. Характер АГ уточнялся через 12 недель после родов.
Обследование включало сбор анамнестических данных с целью оценки факторов риска АГ, общеклинических данных,- двукратное измерение офисного АД, анализ ЭКГ и интерпретацию лабораторных данных (клинического анализа крови, биохимического анализа крови с оценкой уровня глюкозы, общего холестерина, креатинина), СМАД, определение эндотелиальной функции (ЭФ) пробой с реактивной гиперемией, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа, исследование мочи на наличие микроальбуминурии.
Через 12 недель после родов всем включенным в исследование пациенткам проводили повторное обследование, которое включало: измерение офисного АД, СМАД, анализ данных ЭхоКГ (определение толщины МЖП, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), ММЛЖ, ИММЛЖ, КДР, конечно-диастолического объема (КДО), размеров ЛП), исследование вазорегулирующей функции эндотелия, определение микроальбуминурии.
Все исследования проводились при отсутствии регулярной медикаментозной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У обследованных беременных женщин с АГ распространены модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, у 25% из них выявлены избыточная масса тела и у 22% ожирение, у 38%- избыточное потребление поваренной соли, у 37% - курение. При этом у 57% пациенток отмечено сочетание 2-3 факторов риска.
-
При проведении углубленного обследования и динамического наблюдения за беременными женщинами с АГ частота регистрации ХАГ-ГБ составила 43%. У 48% из них выявлены изменения со стороны ССС,- поражение органов мишеней, т.е. диагностирована гипертоническая болезнь II стадии.
-
У 42% обследованных пациенток с ГАГ и 50% беременных женщин с ИКАГ определены изменения со стороны ССС, которые сохранялись после родов в 45% и 34% случаев соответственно. Эти группы пациенток требуют дальнейшего динамического наблюдения, т.к. выявленные изменения могут быть расценены как поражения органов мишеней.
-
С целью ранней диагностики ХАГ-ГБ у беременных женщин с АГ в план обследования необходимо включать методы ЭхоКГ и СМАД. При выявлении показателя толщины МЖП по ЭхоКГ более 10,5 мм и/или по данным СМАД максимального значения САД более 159,0 мм рт. ст., и/или максимального значения ДАД более 96,5 мм рт. ст., и/или средненочного САД более 119,5 мм рт. ст. вероятность выявления у них ХАГ-ГБ увеличивается практически в 2 раза.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом выборки обследованных пациентов, а также использованием современных методов исследования и применением адекватных методов статистической обработки данных.
Материалы диссертации доложены в виде постерных докладов на Российском Национальном конгрессе кардиологов в 2011 г. (Москва, 2011) и Международном форуме кардиологов 14-15 июня 2012 г (Москва, 2012), докладов на отчетных научно-практических конференциях сотрудников и студентов «Мечниковские чтения» в 20 Юг и 2011 г, научно-практической конференции «Эндотелиальная дисфункция - актуальная междисциплинарная проблема» в 2013 г. Результаты исследования опубликованы в виде 14 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и методических рекомендаций «Ранняя диагностика гипертонической болезни у беременных женщин с артериальной гипертензией ».
Внедрение в практическое здравоохранение
По материалам диссертации разработаны методические рекомендации «Ранняя диагностика гипертонической болезни у беременных женщин с артериальной гипертензией» (утверждены и рекомендованы методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 18 апреля 2014 года), которые используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в лечебно-диагностическом процессе отделения кардиологии консультативно-диагностического центра ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова », в лечебной практике врачей терапевтов, кардиологов СПбГУЗ «Родильный дом №13».
Личный вклад автора в получение результатов
Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование, клинико-анамнестическое обследование, анализ ЭКГ и интерпретация лабораторных данных, лично выполнены СМАД, определение ЭФ пробой с реактивной гиперемией, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ), исследование мочи на наличие микроальбуминурии.
Помимо проведенного исследования, автором осуществлялись обобщение и статистический анализ полученных результатов.
Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 21 таблиц и 11 рисунков. Список литературы включает 296 источников (79 отечественных и 217 иностранных авторов).