Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь и ишемиче-ская болезнь сердца являются основной причиной смертности населения индустриально развитых стран. Эти заболевания, как источник длительной нетрудоспособности, инвалидности, высокой смертности, являются нерешенной социально-экономической задачей настоящего времени. Недостаточные успехи в их диагностике и лече- нии объясняются еще неполной изученностью всех патогенетических звеньев тесно связанных между собой гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Многие авторы указывают на особое значение патологических изменений в системе микроциркуляции при этих заболеваниях (А.И.Сгруков, 1977; A.M.Чернух, 1982; В.С.Волков, 1984). Вопреки этому, в комплекс обязательных исследований при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни изучение периферического кровотока до сих пор не включено. В послед- ' ние года стали шире применять немедикаментозные методы воздейст-
'і
ввя: при ишемической болезни сердца плазмаферез и плазмосорбцшо, , имплантацию искусственного водителя ритма и иглоукалывание; при гипертонической болезни магнитотерапию и "сухую" иммерсию. Эти методы, будучи эффективными и перспективными, требуют большей информации о больном на уровне микроциркуляции и гемореологии. Именно, комплексное исследование периферического кровотока и гемореологии позволит:
-
Уточнить состояние больного на микроциркуляторном уровне, і '
-
Соотнести изменения у больных в макроциркуляторных и микроциркуляторных системах кровообращения.
-
Правильно подобрать способ лечения.
4. Более объективно оценить эффективность проводимого
лечения.
5. Позволит прогнозировать дальнейшее течение заболэванш
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было
изучение изменений микроциркуляции, возникающих у больных ише-мической болезнью сердца и гипертонической болезнью, а также клиническая оценка этих изменений в процессе лечения.
Для достижения этой цели были -поставлены следующие задачи исследования:
I.. Изучить воздействие на микроциркуляцию немедикаментозных методов лечения ИБС: плазмафереза, плазмосорбции, элекгрокардиостимуляции, иглотерапии.
2. Изучить динамику и взаимозависимость показателей микрососу
дистого кровотока, гемореологии и липидного спектра крови
при лечении больных ИБС методом плазмафереза.
3. Исследовать воздействие лекарственных препаратов на микро-
- циркуляцию больных ИБС: пиромекаина, лидокаина, пальпитина
нитроглицерина-ретард и короваза.
-
Оценить состояние периферического кровотока как одного из показателей реабилитации больного после перенесенного инфаркта миокарда.
-
Изучить воздействие на микроциркуляцию и центральную гемод намику больных гипертонической болезнью немедикаментозных методов лечения: ыагнитотерапии и ".сухой" иммерсии.
-
Изучить комплексное воздействие на микроциркуляцию и центральную гемодинамику больных ГБ лекарственных препаратов: тобануыа, принорма и ормидола, минипресса, арифона и арели.
-
Выработать критерии выбора вида лечебного воздействия по
данным периферического кровотока и центральной гемодинамики больных ГБ. ' . 8. Разработать практические рекомендации по включению в комплексное обследование больных ИБС и ГБ оценку периферического кровотока. Научная новивна работы. Впервые на основании комплексного изучения микрососудистого русла, гемореологическвх показателей, липидного обмена, центральной гемодинамики больных ИБС и ГБ разработаны критерии эффективности проводимого лечения. Описан- ' ная степень капилляро-трофической недостаточности, служит показателем эффективности периферического кровотока и находится в зависимости от тяжести клинического течения ИБС и ГБ. Этот показатель может служить критерием успешности проводимого лечения как лекарственными препаратами, так и немедикаментозными методами воздействия. Впервые изучены закономерности соответствия периферического и центрального кровообращения, гемореологическвх , показателей, липидного обмена у больных ИБС и ГБ в зависимости от клиничеоких проявлений. Впервые изучено влияние на микроциркуляцию больных ИБС таких немедикаментозных методов лечения как» плазмафереэ, шшзмосорбция, иглорефлексотерапия, электрокардиостимуляция, а также разнонаправленных лекарственных препаратов. Впервые, на основании длительного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда (срок наблюдения 10-13 лет), разработана прогностическая ценность изменений периферического кровотока в течение всего периода реабилитации. Впервые было изучено влияние на микроциркуляцию больных ГБ немедикаментозных методов воздействия: магнитотерапии .и "сухой" иммерсии, мдгнитотерапия при лечении больных ГБ П ст. способствовала, улучшению показателей
*
периферического кровотока, клинических, гемодинамических нарз шений, вызывала стойкий гипотензивный эффект при любом типе і кроциркудяторных и гемодинамических нарушений. Впервые отмеч* положительное воздействие на микроциркуляцию больных ГБ новы; гипотензивных препаратов: тобанума, принорма, ормидола, мини-пресса, ареликса и арифона. Причем, степень положительного э<; фекта зависила от исходного типа- кровообращения как периферии ской так и центральной гемодинамики. Так, при гипергензии сої тивления, сопровождающейся ишзмической ангиопатией лимба, наи< лее эффективен ареликс и минипресс (87$; 65%), а при гипертеї зии выброса на фоне далятационной ангиопатии - арифон (59$).
Практическая ценность работы: Лечение больных отенокарді ей напряжения Ш-ІУ ФК методами плазмафереза и плазмосорбции і зводяет коррегировать нарушения в системе микроциркуляции, aj пегатного состояния крови, вязкости крови и липидного обмена что сопровождается улучшением клинического состояния больных и способствует уменьшению дозы применяемых лекарственных преї ратов. Включение в комплексную терапию больных ИБО плазмафері и плазмосорбции уменьшает срок пребывания больных в стадиона; в среднем, на 10 дней, увеличивает продолжительность ремиссш до 7,5 месяцев, улучшает прогноз заболевания и качество жизк больного. Исследование показателей микроциркуляции, геыореол гии и липидного обмена позволяет уточнить прогноз течения за' левания непосредственно после операции плазмафереза.
Результаты проведенных исследований позволяют рекомендо вать для объективной оценки эффективности ЭКС при полной АВ каде обязательное исследование системы микроциркуляции.
Лечение больных стенокардией нитроглицерином-ретард и к
вазом способствует улучшению показателей микроциркулядии, снижает функциональную активность тромбоцитов, уменьшает свертывающую и увеличивает противосвертывающую активность крови, это позволяет применять ангиагрегангы и антикоагулянты в меньшей дозе.
Препараты антиаритмического действия: лидокаин и пиромека-ин кроме своего основного эффекта обладают дезагрегирующим механизмом действия на микроциркуляторную систему, это позволяет сократить общий объем лекарственной терапии.
На основании длительного диспансерного наблюдения (10-13 лет) за больными, перенесшими инфаркт миокарда,сделан вывод о важной роли состояния периферического кровотока в прогнозе всего периода их реабилитации.
Немедикаментозные методы лечения ГБ (магнитотерапия и "сухая" иммерсия) обладают выраженным положительным воздействием на микрооосудасгов русло и центральную гемодинамику больных, и по своей эффективности не уступают современным гипотензивным препаратам. Проведенные исследования доказали, что применение этих методов немедикаментозного воздействия на больных ГБ в от-личие от фармакологических, лишено побочных явлений и легко контролируется.
Изучение воздействия новых гипотензивных препаратов (тоба-нума.принорма, ормидола, минипресса, арифона, ареликса) на показатели периферического кровотока и центральной гемодинамики больных ГБ позволяет рекомендовать дифференцированный подход к выбору лекарственного препарата и, тем самым, добиваться лучшего эффекта меньшей дозой лекарств.
Апробация работы. Основные результаты доложены на научных
конференциях ШСИ имени Н.А.Семашко (1979-1992 гг.), научной конференции Института клинической и экспериментальной кардиологии имени М.Д.Цинамдзгвишвили (Цхалтубо, 1980), Советско-Венгерском симпозиуме "Применение препарата лидокаина в медицинской практике" (Москва, 1980), научной конференции "Актуальные проблемы космической биологии и медицины" (Москва, 1980), Всесоюзной конференции "Реабилитация при ИБС и пороках сердца" (Горький, 1980), ХУШ Всесоюзном съезде терапевтов (Ленинград, 1981), Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (Новосибирск, 1983), ІУ Всесоюзной конференции по рефлексотерапии "Теория и практика рефлексотерапии (Ленинград, 1984), ІУ Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986), Всесоюзной конференции "Ак туальнне проблемы гемостаза в клинической практике" (Москва, 1987), П областной конференции "Научно-технический прогресс в медицине и медицинской технике (Ростов-на-Дону, 1989), ХХУ на учно-практической конференции врачей ульяновской области (Ульяновск, 1990), Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1990).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Московского медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко и Научно-исследовательского института транспланталогии и искусственных органов МЗ РФ.
Внедрение. Метод оценки периферического кровотока больны ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью внедре в клиническую практику ГКБ Л 52 и НИИ трансплантологии и ис-
кусственных органов Ш.РФ, ЦКБ В І МПС, поликлиниках Jfc№ 79, 173 Хорошевского района г.Москвы, санаториях г.Сочи.
Разработаны методические рекомендации МЗ РСФСР (1986), гнформационно-методическое письмо сочинского территориального '.оввта по управлению курортами профсоюзов.
Полученные результаты исследований включены в учебную [рограмму циклов усовершенствования врачей на кафедре терапии >УВ ШСИ (лекции, семинары, практические занятия).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ, том числе методические рекомендации МЗ РСФСР и информацион-о-методическое письмо.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, глав, включающих обзор лит.ературы, описание материалов и етодов, результатов собственных исследований и их обсуждение, ыводов, практических рекомендаций, списка литературы.