Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Лицевая боль 11
Орофациальные болевые синдромы 15
1.2 Роль нервной и иммунной систем в механизме формирования лицевой боли 27
Механизмы формирования болевой чувствительности 27
Функциональное значение ВИС в формировании лицевой боли... 31
Субстанция Р - медиатор нейро-иммунных взаимодействий 37
Роль иммунной системы в патогенезе лицевой боли 44
1.3 Диагностика лицевой боли 60
Особенности обследования пациента с лицевой болью 60
Методики оценки болевого симптома 63
1.4 Лечение лицевых болевых симптомов 67
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 74
2.2 Методы исследования 82
2.3 Методы статистической обработки материала 88
ГЛАВА 3. Собственные исследования
Особенности болевого симптома при заболеваниях носа и около носовых пазух 106
ГЛАВА 4. Собственные исследования
Иследование вегетативного статуса пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух с различной выраженностью болевого симптома 126
ГЛАВА 5. Собственные исследования
Исследование уровня субстанции Р в сыворотке крови пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух 136
ГЛАВА 6. Собственные исследования
Исследование иммунного статуса и цитокинового профиля убольных с заболеваниями носа и околоносовых пазух с различной выраженностью болевого симптома 153
6.1 Исследование иммунного статуса и цитокинового баланса у больных с болевым симптомом 154
6.2 Исследование иммунного статуса и цитокинового баланса у больных с отсутствием болевого симптома 168
ГЛАВА 7. Собственные исследования
Лечение лицевой боли у пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух 187
7.1 Расчет дискриминантных моделей по выделению основных кластеров больных с болевыми симптомами 187
7.2 Лечение больных с нейрогенным болевым симптомом 201
7.3 Лечение больных с отсутствием болевого симптома 215
7.4 Лечение больных с болевым симптомом на фоне высокого уровня невротизации 230
Заключение 234
Выводы 249
Практические рекомендации 251
Список используемой литературы
- Роль нервной и иммунной систем в механизме формирования лицевой боли
- Методы статистической обработки материала
- Исследование уровня субстанции Р в сыворотке крови пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух
- Исследование иммунного статуса и цитокинового баланса у больных с отсутствием болевого симптома
Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают ведущее место среди патологии ЛОР органов. Удельный вес госпитализированных больных с патологией носа и ОНП ежегодно увеличивается на 1,5-2%. Среди пациентов, обращающихся за первичной амбулаторной помощью, 15-21% составляют больные с заболеваниями носа и ОНП [Рязанцев И.В. и соавт., 2014; Goodman D.M. et al., 2015]. Воспалительная патология ОНП все чаще является причиной тяжелых септических осложнений [Крюков А. И. и соавт., 2015]. Заболевания носа и ОНП, особенно воспалительного характера, сопровождаются болевыми ощущениями (лицевыми болями) как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации. Лицевые болевые симптомы разнообразны, этиология и патогенез многих форм недостаточно изучены, и с этим связаны трудности дифференциальной диагностики и лечения. Это обусловлено многообразием анатомического строения и функциональными особенностями отдельных образований и структур области лица и рта, а также большим количеством различных специалистов, участвующих в лечении болей данной локализации [Пискунов Г.З., 2014]. По данным N.S. Jones [2009] неправильные представления о причинах лицевой боли привели к неправильным выводам о распространенности заболеваний ОНП. Установить причину возникновения лицевых болей или их связь с заболеваниями ЛОР органов бывает достаточно сложно [Волков А.Г. и соавт., 2015].
В настоящее время значимую роль в патогенезе и клинических проявлениях различных форм лицевой боли отводят реакциям клеточного и гуморального иммунитета [Яхно Н.Н., 2015]. Результаты современных исследований свидетельствуют об участии нейро-иммунных механизмов на всех этапах патогенеза болевого симптома [McMahon S.B. et al., 2015; Sessle B. J., 2014]. В основе единого универсального механизма возникновения лицевой боли лежит воспалительная реакция [Omoigui S., 2007]. Ряд исследований посвящено изучению роли медиаторов воспаления при различных видах лицевой боли [Bolacchi F. et al., 2006; Werme K. et al., 2008]. Изучение влияний нейропептидов и медиаторов на развитие воспалительных реакций в слизистой оболочке верхних дыхательных путей дает возможность пересмотреть механизмы возникновения боли при воспалительных заболеваниях носа и ОНП.
Роль взаимозависимой активации неспецифического звена иммунитета и боли ясна, но относительно мало известно о роли адаптивной иммунной системы при воспалительных заболеваниях и формировании боли. Кроме того, большинство исследователей изучало боль, связанную с началом травмы, т.е. только в фазу альтерации [De Swert K.O., 2006; Choi J.Y., 2008; Kara J., 2009]. Современные модели животных ограничены острой воспалительной реакцией и недолгим пери-
одом гипералгезии. Клинические модели позволяют изучить роль иммунной реактивности в формировании воспаления и боли.
Исследование механизмов, определяющих связь дисбаланса цитокинов, иммунного статуса, вегетативной дистонии и клинических особенностей заболевания, проявляющихся выраженностью болевого симптома, при риносинуситах не проводилось. Поиск корреляционных связей цитокинового дисбаланса, направленности иммунного ответа и особенностей реагирования нейромедиаторных систем у пациентов с заболеваниями носа и ОНП позволит установить общие факторы, определяющие связь между индивидуальным молекулярным профилем системы межклеточной кооперации и характером течения инфекционного процесса, проявляющегося болевым симптомом. Изучение патогенетических механизмов лицевых болей при заболеваниях носа и ОНП необходимо для разработки эффективных методов диагностики и лечения.
Степень разработанности темы исследования. Современные представления об этиологии и патогенезе лицевых болевых симптомов при заболеваниях носа и околоносовых пазух строятся на работах таких отечественных и зарубежных ученых, как Н.С. Благовещенская [1990], Ю.В. Грачев [1996], L.G. Closе, J.Aviv [1997], А.С. Киселев [1998], Н.Н. Яхно [2000], В.И. Бабияк [2002], А.Г. Волков [2000-2010], С.З. Пискунов [2002], Ф.В. Семенов [2005], О.В. Мальченко [2006], В.А. Спокойная [2006], S.H. Lin , C.Y. Ho [2006], M. Teepker, К. Schepelmann [2007], М.Ю. Коркмазов [2009], J.M. Zakrzewska [2009], N.S. Jones [2009], M.A .Thornton, С. Brown [2009], Н. Л. Кунельская [2014]. Работы этих авторов основываются на исследованиях анатомо-морфологических, нейрофизиологических и клинических данных. Другое направление исследований боли, разрабатываемое работами следующих ученых: В.В Осипова [2010], Г.Р. Табеева [2011], Н.Н. Яхно [2014], K.J. Tracey [2009], U. Andersson [2009, 2012], P.S. Olofsson [2012], посвящено изучению механизмов ноцицепции путем изучения нейрохимических процессов в тканях при различных видах воздействий. Такие исследования позволяют рассматривать боль как универсальный патофизиологический механизм, свидетельствующий о защитном потенциале ткани, органа и организма в целом. Однако изучения влияния нейромедиаторов на развитие воспалительной реакции при заболеваниях носа и ОНП не проводилось. Хотя роль нейрогенного воспаления в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей отмечена многими авторами [Malis D., 2001; Mchiche H., 2001; Wendler J., 2001; Djupesland P.G., Chatkin J.M., 2001; Watanabe N., 2006]. Доказана роль нейро-иммунных механизмов на всех этапах патогенеза болевого симптома [McMahon S.B. et al., 2015; Sessle B. J., 2014]. Новой концепцией является то, что клетки иммунной системы, глии и нейронов образуют единую сеть, в которой активация иммунного ответа модулирует возбудимость болевых путей [DeLeo J.A., 2004; Scholz J., Woolf C.J.,
2007; Ren K., Dubner R., 2008; Miller R.J., 2009]. Определение роли иммунных факторов в патогенезе заболеваний носа и ОНП проводилось неоднократно и постоянно дополняется новыми исследованиями [А.Г. Волков, С.Л. Трофименко, 2004; Шарипова Э.Р., 2007; Янов Ю.К., 2008; Азнабаева Л.Ф., 2008, 2011; Арефьева Н.А., 2008; Савлевич Е.Л., 2009; Симбирцев А.С., 2012 ]. В то же время не были исследованы механизмы, определяющие связь иммунного статуса и клинических особенностей заболевания, проявляющихся выраженностью болевого симптома.
Таким образом, отсутствие специальных исследований, посвященных комплексному изучению формирования клинических проявлений заболеваний носа и ОНП в виде болевого симптома на основе анализа нейро-иммунных взаимодействий, определило цель настоящего исследования.
Цель исследования.
Патогенетическое обоснование комплексного лечения лицевой боли на основе изучения механизма взаимосвязи нейрогенных и иммунных реакций в формировании болевого симптома при заболеваниях носа и околоносовых пазух.
Задачи исследования:
-
Выявить наличие взаимосвязи между субъективными и объективными показателями лицевой боли.
-
Определить связь характеристик болевого симптома и степени активности воспалительного процесса при риносинуситах.
-
Исследовать вегетативный статус больных с заболеваниями околоносовых пазух.
-
Оценить степень невротизации у больных риносинуситами и ее связь с болевым симптомом.
-
Установить значение субстанции Р в патогенезе болевого симптома при ри-носинуситах.
-
Изучить иммунный статус пациентов с различной выраженностью болевого симптома.
-
Выяснить связь между индивидуальным цитокиновым профилем больного и характером течения воспалительного процесса, проявляющегося болевым симптомом.
-
Выявить взаимосвязь иммунных нарушений с отсутствием болевого симптома у больных риносинуситом.
-
Обосновать клиническую целесообразность выбора способа лечения заболеваний с болевым симптомом, оценить эффективность лечения.
Методология и методы исследования. Исследования проведены на клинических базах ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета» Минздрава России с 2010 по 2014 г. Для изучения нейрогенных и иммунных реакций в формировании болевого симптома при заболеваниях носа и ОНП было обследовано 504 больных, а также 32 здоровых человека. Была произведена оценка корреляционных взаимосвязей между 62 клиническими, неврологическими, иммунологическими показателями. Кластеры больных с различными патогенетическими механизмами лицевой боли были выделены по результатам проведения кластерного и дискриминантного анализа с формированием соответствующих дискриминантных моделей для изменения стратегии лечения. С помощью ROC-анализа проводили оценку диагностической эффективности этих клинических моделей.
Научные результаты.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Уровень субстанции Р в сыворотке крови пациента может служить диагностическим критерием оценки лицевой боли при риносинусите.
-
Нейрогенное воспаление в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, возникающее в результате нарушения нейро-иммунных взаимодействий, выступает как повреждающий фактор и проявляется выраженным болевым симптомом, усугубляет течение заболеваний и требует патогенетической терапии.
-
Отсутствие болевого симптома при заболеваниях носа и околоносовых пазух с уровнем субстанции Р в сыворотке крови больного менее 100 пг/мл свидетельствует о тяжелом или затяжном течении воспалительного процесса на фоне иммунной недостаточности.
Достоверность и обоснованность научных результатов.
Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, продуманном методическом и методологическом подходе к выполнению исследования с формулировкой и проверкой рабочей гипотезы, использовании комплекса современных лабораторных методов исследования, сравнительном многофакторном анализе показателей, статистической обработке полученных данных с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel 2010», STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США) и MedCalc (версия 9.3.5.0).
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые на основе результатов клинического и иммунологического обследования больных с заболеваниями носа и ОНП изучен патогенез болевого симптома. Впервые дана комплексная оценка лицевой боли при различных заболеваниях ОНП. Установлено отсутствие зависимости выраженности болевого симп-
тома от характера и активности воспалительного процесса. Впервые доказано, что лицевая боль при заболеваниях носа и ОНП является проявлением нейро-иммунной регуляции воспалительного процесса.
Впервые изучена роль вегетативной дистонии в патогенезе болевого симптома при заболеваниях носа и ОНП. Установлено, что дезадаптационные механизмы вегетативной дистонии и психо-эмоциональные реакции, спровоцированные нарушением носового дыхания, лежат в основе формирования компонентов болевого ощущения.
Впервые определена роль субстанции Р в патогенезе болевого симптома при заболеваниях носа и ОНП, и доказана возможность использования этого показателя в качестве диагностического критерия оценки лицевой боли.
Установлено, что болевой симптом при заболеваниях носа и ОНП отражает уровень иммунной недостаточности. При аналитической оценке результатов клинических и иммунологических исследований представлена схема патогенеза лицевой боли при заболеваниях носа и ОНП, включающая связь между суммарным показателем боли, уровнем невротизации и вегетативной дистонии, а также изменениями иммунного статуса и уровня субстанции Р.
На основе патогенеза разработана дискриминантная модель комплексного лечения лицевой боли, основанная на оценке содержания субстанции P в крови, вегетативного индекса в положении лежа и стоя, уровня невротизации в баллах, содержания IL-1, IL-10 и INF в сыворотке крови пациентов. Для автоматического расчета классификационных функций создана компьютерная программа, позволяющая определить показания к выбору тактики лечения больных с различной выраженностью болевого симптома при заболеваниях носа и ОНП.
Впервые обоснована необходимость изменения стратегии лечения больных с заболеваниями ОНП с различной выраженностью болевого симптома за счет дополнительного назначения патогенетической терапии. Разработана схема лечения риносинусита, сопровождающегося нейрогенным болевым симптомом (Патент РФ № 2564006). Разработана схема лечения риносинусита без болевого симптома с применением иммуномодулирующей терапии (Патент РФ № 2580657).
Практическая значимость работы.
На основе результатов обследования больных была разработана клиническая модель, позволяющая изучить патогенез болевого симптома при заболеваниях носа и ОНП, определить роль иммунных факторов и нейрогенных механизмов. Определена клиническая значимость болевого симптома в прогнозировании течения заболеваний. Доказано, что диссоциация выраженности болевого симптома и клинических признаков заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Подтверждена необходимость определения уровня невротизации у больных с
лицевой болью для оценки психо-эмоционального состояния, и рекомендована его коррекция. Для диагностики и выбора тактики лечения лицевой боли обосновано использование нового диагностического критерия - уровня субстанции Р в сыворотке крови пациента. Разработаны чткие и достоверные показания к применению комплексного лечения болевых симптомов при заболеваниях ОНП, позволяющие повысить эффективность лечения этой группы больных. Результатом проведенных исследований стала разработка способов лечения лицевой боли при заболеваниях ОНП: способ лечения больных риносинуситом с нейрогенным компонентом боли, включающий назначение нейротропного и иммуномодулирующе-го препаратов; способ лечения больных риносинуситом с отсутствием боли и иммунной недостаточностью, включающий назначение иммуномодулирующего препарата; способ лечения больных с высоким уровнем невротизации, включающий назначение анксиолитика.
Реализация результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования применяются в комплексном лечении больных риносинуситом в 1-м и 2-м оториноларингологических отделениях МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», МБУЗ «Городская больница №6 г. Ростова-на-Дону», МБУЗ «Городская больница №7 г. Ростова-на-Дону», МБУЗ «Городская больница № 20 г. Ростова-на-Дону», оториноларингологическом отделении ГБУ РО «Областная клиническая больница», МБУЗ «Городская поликлиника №10», МБУЗ «Городская поликлиника №16», ГАУ РО «Консультационно-диагностический центр».
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры болезней уха, горла, носа и кафедры клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации представлены на I, II и IV Петербургских форумах оториноларингологов России (СПб, 2012, 2013, 2015); IX, Х, XI, XII, XIII, XIV Российских Конгрессах оториноларингологов (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015); всероссийских Конгрессах Российского общества риноло-гов (Оренбург, 2009; Красноярск, 2012; Н. Новгород, 2015); XV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2015); XII конференции иммунологов Урала (Пермь, 2015); научно-практической школе-конференции «Аллергология и клиническая иммунология» (Крым, 2015); V научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010); IV, V, Межрегиональных научно-практических конференциях оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов с международным участием (Волгоград, 2010; Ростов-на-Дону, 2012; Ростов-на-Дону, 2015); Юбилейном заседании Ростовской секции Российской ассоциации оториноларингологов, посв. 90-летию
основания каф. бол. уха, горла, носа РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2013); 7-ой, 10-й научно-практических конференциях врачей Карачаево-Черкесской республики (Черкесск, 2009, 2012); заседаниях Ростовской секции Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2015); Межрегиональных научно-практических конференциях оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2009, 2012, 2013, 2015); Международной конференции оториноларингологов, посв. 70-летию Академика НАН РК проф. Р.К. Тулебаева (Астана, 2011); Международной научно-практической конференции оториноларингологов, посв. 80-летию проф. З.Ш. Шаихова (Астана, 2014); научно-практической конференции оториноларингологов Ставропольского края (Ставрополь, 2012); научно-практической конференции, посвященной 100-летию саратовской кафедры оториноларингологии (Саратов, 2015); XIX Съезде оториноларингологов России (Казань, 2016).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 62 научных работы, из них 18 – в рецензируемых изданиях, входящих в перечень Высшей Аттестационной Комиссии Минобразования и науки Российской Федерации, 1 учебное пособие с грифом УМО.
Получено 2 Патента РФ: «Способ лечения риносинусита» №2564006 от 3.12.2014 года и «Способ лечения риносинусита» № 2580657 от 15.12.2014.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 305 страницах и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, пяти глав собственных исследований, выводов, рекомендаций для практики, библиографического списка использованной литературы, включающего 515 источников, из них 272 отечественных и 243 иностранных, приложения. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 70 рисунками.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Роль нервной и иммунной систем в механизме формирования лицевой боли
Нервная и иммунная системы защищают организм от потенциальных угроз. Иммунная система предназначена для борьбы с инфекциями и болезнями, а нервная система через болевые сигналы играет активную роль в обороне от травм. Обе системы быстро распознают и отвечают на угрозы: болевой сигнал возникает в течение нескольких секунд, а иммунный сигнал - от нескольких минут до нескольких часов. Наконец, обе системы способны к долгосрочной адаптации, чтобы помочь организму справиться с будущими угрозами. Появляется все больше доказательств, что для передачи сигналов между этими двумя системами используются универсальные медиаторы. С помощью этих медиаторов клетки иммунной системы могут активировать и информировать нервные клетки и, наоборот, нейромедиаторы модулируют работу иммунных клеток. Современные знания о функционировании механизмов боли и обезболивания основываются на исследованиях анатомо-морфологических, нейрофизиологических и биохимических данных. Среди них можно выделить два основных научных направления. К одному из них относится исследование анатомической природы и физиологических свойств нейрональных субстратов, осуществляющих передачу ноцицептивной им-пульсации [45, 127, 128, 129, 412]. Второе направление связано с изучением нейрохимических и иммунных механизмов в тканях при различных видах воздействий, приводящих к сенцитизации ноцицепторов [167, 233].
Механизмы формирования болевой чувствительности.
Ощущение боли зависит от активации ноцицепторов, принадлежащих миелиновым А-дельта и немиелинизированным С-волокнам, и связанных с ними нейронов восходящих трактов спинного мозга и ствола мозга, направляющихся в ретикулярную формацию, таламус и кору больших полушарий головного мозга. Существуют различные типы ноцицепторов, которые контролируют целостность функционирования органов и тканей, а также реагируют на резкие отклонения параметров внутренних сред организма - механическое воздействие, температуру, действие ряда химических веществ [79, 257, 271].
Во внутренних органах и тканях распределены преимущественно ноцицепторы, принадлежащие А-дельта и С-волокнам и реагирующие на механические стимулы и алгогенные вещества. Наибольшее количество ноцицепторов находится в стенках артерий, в сосудистой, твердой оболочке мозга, синусах. Черепные нервы (тройничный, языкоглоточный, блуждающий) обладают чувствительностью к прямой болевой стимуляции [244].
В целом, описанные выше системы соматической и висцеральной боли составляют общую систему ноцицептивного возбуждения, формирующего различные поведенческие, аффективно-эмоциональные и вегетативные проявления болевой реакции.
Данные литературы свидетельствуют о разделении болевой чувствительности на эпикритическую и протопатическую [128]. Эпикритическая боль - это преимущественно соматическая, а протопатическая - висцеральная. Вся эта сложноорганизованная иерархия восходящих проекций и структур головного мозга обуславливает ощущение трудно дифференцируемой по качеству и локализации боли, ее многокомпонентные висцеро-моторные и эмоционально-аффективные проявления и психическое переживание боли [75].
Эпикритическая боль возникает при активации преимущественно быстропроводящих миелинизированных А-волокон. Благодаря быстрой передаче информации через эту систему обеспечивается точная локализация боли. Протопатическая боль - как правило, вторична. Она в значительной степени обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам. Ноцицепторы могут быть активированы в результате воздействия патологического процесса на чувствительные корешки или периферические нервы. На сегодняшний день выделяют три основных группы болевых симптомов - ноцицептивные, невропатические и психогенные.
Ноцицептивная (соматическая, соматогенная) боль возникает при повреждении тканей, например, при воспалении, травме, некрозе. Ноцицептивная боль хорошо локализована. Помимо патологического очага боль может быть отраженной в областях Захарьина-Геда. Это обусловлено тем, что на разном уровне алгической системы имеются нейроны, получающие афферентную иннервацию от висцеральных и соматических волокон. Помимо отраженной боли у пациентов с ноцицептивной болью формируются зоны с повышенной болевой чувствительностью (зоны гиперальгезии). Первичная ги-перальгезия формируется в зоне повреждения, вторичная - в области здоровых тканей. Феномен гиперальгезии объясняется сенсибилизацией ноцицеп-торов алгогенами плазмы и алгогенами, выделяющимися из терминалей ноцицепторов. Нейропептиды ноцицепторов участвуют в формировании соматической боли, стимулируя локальное нейрогенное воспаление в месте патологического процесса. Алгогены воздействуют на окончания ноцицепторов, повышают их возбудимость и замыкают порочный круг.
Невропатическая (неврогенная, нейрогенная) боль возникает вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы. Повреждения могут возникать на уровне центральных и периферических отделов. Нарушения на периферии затрагивают процессы генерации и проведения ноцицептивного сигнала, а также усиления эфферентной симпатической активности [52, 186]. В ЦНС при этом нарушаются механизмы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов и характер взаимодействия ноцицептив-ных структур. Возникшая в результате повреждения нервных волокон длительная активность ноцицепторов также может приводить к развитию нейро-генного воспаления в области иннервации поврежденного нерва [128]. Контроль со стороны антиноцицептивных структур при невропатической боли становится не эффективным за счет угнетения центральных тормозных структур, в первую очередь ГАМК-ергических и опиоидных [263]. Психогенная боль может возникать при психопатологических состояниях, сопровождающихся развитием соматоформных нарушений, а также при психозах. Болевые лицевые ощущения испытывают не менее 20% больных, не имеющих соматогенной патологии в челюстно-лицевой области [73, 154]. Для обозначения психогенной боли в международной классификации болезней 10-го пересмотра применяется термин «хроническое соматоформ-ное болевое расстройство». Психогенная лицевая боль связана с пограничным или эндогенным психическим расстройством и возникает при отсутствии органических факторов, способных объяснить появление боли. Особенностью такой лицевой боли является полиморфизм ощущений - сочетание пароксизмальной и непароксизмальной, острой и тупой боли, наличие «мурашек», «онемения», повышенной чувствительности к прикосновению, изменение вкуса [154]. Психогенную боль невыясненной этиологии, локализующуюся в лицевой области, называют ещё атипичной лицевой невралгией [94, 393, 445]. Патогенез её до сих пор остается невыясненным. К ней обычно относят постоянную, неопределенную по своей локализации боль, область которой не соответствует зонам иннервации черепных нервов.
В настоящее время пересмотрены механизмы нейропатической боли [359, 378]. Боль является результатом одновременной обработки данных от ноцицепторов и большого числа других экстерорецепторов (слуховых, зрительных, обонятельных) и интерорецепторов. Боль всегда субъективна. Одно и то же раздражение может восприниматься нашим сознанием по-разному. Восприятие боли зависит от психологического состояния пациента, его индивидуального опыта, пола, возраста, социального фактора, религии. Неприятное ощущение от повреждения отражает перцептивный компонент боли [499]. Болевое ощущение сопровождается отрицательной эмоциональной реакцией. Одновременно возникает защитная двигательная реакция. При боли происходит активация симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что перестраивает работу всех систем организма. Когнитивный компонент боли направлен на понимание при чин боли и условий, при которых произошло повреждение, а так же на сравнение с предыдущим опытом.
Поэтому оценка эмоциональной составляющей болевого симптома является важной характеристикой для определения тяжести течения заболевания и его прогноза. Проявление тревожности, эмоциональной лабильности, депрессивные и ипохондрические настроения снижают эффективность любой проводимой терапии. Таким образом, для полноценной оценки болевого симптома необходимо определение не только соматических составляющих, но и анализ сенсорных, эмоциональных и поведенческих реакций.
Методы статистической обработки материала
Подгруппу 1в составили 162 больных, из них 73 женщины (45,1%) и 89 мужчин (54,9%) с гнойными синуситами. Из них пациенты с гнойным максиллярным синуситом - 123 человека, с гнойным фронтитом - 18, с соче-танными формами синуситов -21. Острый воспалительный процесс в группе был выявлен у 112 пациентов (69,1%), у остальных - обострение хронического процесса (50 больных - 30,9%). Основными жалобами пациентов было затруднение носового дыхания, лицевая боль и гнойные выделения из носа. Объективное исследование подтвердило гнойный характер воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. При эндорино-скопии определялся отек, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки, в просвете носовых ходов - гнойный экссудат, носовые ходы сужены, носовое дыхание затруднено. На рентгенограмме и/или компьютерной томограмме было выявлено снижение прозрачности - жидкость в просвете одной или нескольких пазух. Лицевая боль локализовалась в области щеки, надбровья, лба, корня носа, переносицы и в области орбит. Иррадиация боли была в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва, верхнюю челюсть.
Подгруппу 2а составили 19 пациентов из них 11 (57,9%) женщин и 8 мужчин (42,1%), госпитализированных на плановые хирургические вмешательства по поводу хронического гипертрофического ринита (4 пациента), кисты верхнечелюстной пазухи (12 пациентов), остеомы лобной пазухи (3 пациента). Основной жалобой пациентов было затруднение носового дыхания. Лицевая боль отсутствовала при поступлении и в анамнезе заболевания. Затруднение носового дыхания больные отмечали в течение от 9 месяцев до 4 лет. Объективное исследование подтвердило отсутствие острого воспалительного процесса и рубцово-дистрофических изменений в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. При эндориноскопии определялась бледно-розовая или розовая слизистая оболочка, отсутствие экссудата. У пациентов с искривлением перегородки носа и гипертрофическим ринитом на рентгенограмме и/или компьютерной томограмме не было выявлено снижения прозрачности в просвете околоносовых пазух. Кисты и остеомы пазух визуализировались на компьютерной томограмме. Носовое дыхание затруднено за счет сужения просвета общих носовых ходов и/или искривления перегородки носа.
Подгруппу 26 составили 63 больных, из них 40 женщин (63,5%) и 23 мужчин (36,5%) с катаральными ринитами и риносинуситами (27 пациентов), катаральными сочетанными синуситами (34 пациента), посттравматическими деформациями костей носа и стенок околоносовых пазух (2 пациента). Переломы костей лицевого скелета были закрытыми, разрыва мягких тканей у пациентов не было, а при эндориноскопии был отмечен острый катаральный воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа. Основными жалобами больных 26 подгруппы были затруднение носового дыхания и слизистые выделения из носа. Объективное исследование подтвердило катаральный характер воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. При эндориноскопии у этих больных определялась гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки, в просвете носовых ходов - слизистый экссудат, носовое дыхание затруднено. На рентгенограмме и/или компьютерной томограмме было выявлено пристеночное снижение прозрачности в просвете одной или нескольких пазух. При посттравматических деформациях на компьютерных томограммах были выявлены переломы костей лицевого скелета без значительного смещения отломков. Лицевая боль полностью отсутствовала при поступлении и в анамнезе заболевания. Подгруппу 2в составили 85 больных, из них 46 женщин (54,1%) и 39 мужчин (45,9%) с гнойными синуситами. Из них пациенты с гнойным мак-силлярным синуситом - 51 человек, с гнойными фронтитами - 8, с сочетан-ными формами синуситов - 26. Острый воспалительный процесс в группе был выявлен у 64 больных (63,5%), у остальных - обострение хронического процесса (21 больной - 36,5%). Основными жалобами пациентов было затруднение носового дыхания и гнойные выделения из носа. Объективное исследование подтвердило гнойный характер воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. При эндориноскопии определялся отек, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки, в просвете носовых ходов - гнойный экссудат, носовые ходы сужены, носовое дыхание затруднено. На рентгенограмме и/или компьютерной томограмме было выявлено снижение прозрачности - жидкость в просвете одной или нескольких пазух. Лицевая боль отсутствовала при поступлении, но у 9,2% пациентов была отмечена слабо выраженная боль в анамнезе заболевания, в виде чувства тяжести в проекции пазух.
Исследование уровня субстанции Р в сыворотке крови пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух
Шкала невротизации позволяет оценить уровень болевого поведения, в том числе выраженность таких составляющих как агрессия, депрессия, вегетативные проявления. Высокие значения уровня невротизации являются неблагоприятным фоном для проведения любой терапии. Поэтому в схему лечения таким пациентам мы включали препараты, направленные на нормализацию эмоционального состояния. В 1-й группе уровень невротизации значительно выше в подгруппах с отсутствием или более легким течением воспалительного процесса: в 1а подгруппе - 5,098 ± 0,048 балла, в 16 подгруппе -4,617 ± 0,066, а в группе 1в - 3,950 ± 0,058 балла (Рис. 19). При отсутствии болевого симптома во 2 группе, значения показателя невротизации оказались неоднозначными и превысили значения по другим шкалам - 2,661 ± 0,104 балла (Таблица 5).
Уровень адаптивности оценивается по шкале модальностей. По этой шкале отмечено незначительное влияние на болевой симптом переутомления, физического и умственного перенапряжения, стресса. При этом физические факторы окружающей среды (изменение погоды, шум, вибрация, положение тела) не имели решающего значения. Средние показатели во всех группах были очень низкие (Таблица 5). Чаще всего изменения адаптивности встречаются при хроническом болевом симптоме. Длительная боль вызывает сложные изменения реактивности и приводит к изменению адаптационных возможностей организма, вызванных нарушением сна и аппетита, снижением физической активности, часто избыточным лечением [179]. В отличие от хронической, боль при заболеваниях носа и околоносовых пазух актуальная, она выполняет защитную функцию и не зависит от окружающих внешних факторов. Реакция на боль в обеих группах не превышала 0,5 балла (Рис. 20).
Показатели всех шкал МвцБТ отражены в Таблице 4. Результирующим показателям по всем шкалам является средний показатель болевого симп У больных 1-й группы с выраженным болевым симптомом средний показатель составил 3,554 ± 0,021 балл, что достоверно показывает наличие боли и её связь с патологическим процессом. Во 2-й группе, где болевой симптом отсутствовал, средний балл частоты боли составил 0,902 ± 0,024 балла, что также подтверждает отсутствие соматической боли. Этот критерий лег в основу разделения всех пациентов на 1 -ю и 2-ю группы. Достоверность различий в этих группах составила р 0,00001. Более того, при сравнении показателей отдельных шкал достоверность различий всегда была в пределах р 0,00001.
Различия в 1а, 16, и 1в подгруппах 1-й группы по среднему показателю болевого симптома были в пределах р 0,00001 (Рис. 21). В подгруппах 2-й группы различия среднего показателя болевого симптома были не достоверны (р 0,1), и это подтверждает отсутствие болевого симптома у всех этих больных.
Примечание: оценка статистически значимого отличия показателей в трех подгруппах проведена методом дисперсионного анализа с расчетом достигаемого уровня значимости р наблюдаемого значения Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis test), - отмечено отсутствие статистически значимого различия с 1а подгруппой (р 0,05) при попарном сравнении с подгруппами 16 и 1в, 0 - отмечено отсутствие статистически значимого различия со 2а подгруппой (р 0,05) при попарном сравнении с подгруппами 26 и 2в, отмечено отсутствие статистически значимого различия со 26 подгруппой (р 0,05) при попарном сравнении с подгруппой 2в
В 1-й группе больных был проведен анализ болевого симптома по нозологическим формам. Проведенный анализ показал, что нет статистически значимых отличий характеристик болевого симптома по нозологическим формам внутри каждой подгруппы (Таблица 6). При этом имеются отличия между подгруппами с различным характером воспалительного процесса. Так, при практически одинаковом среднем показателе болевого симптома, составившим в 1а подгруппе 2,985±0,009 балла, в 16 - 3,431±0,025 балла и 1в -3,802±0,021 балла, составляющие компоненты боли были различные.
В подгруппе 1а у больных с отсутствием острого воспалительного процесса, болевой симптом состоит из практически равных значений по уровню ноцицепции, переживания и невротизации. В подгруппах 16 и 1в, где присутствует воспалительный процесс, основной составляющей боли были показатели «соматических» шкал. Уровень ноцицепции практически в 2 раза превысил уровень невротизации в 1в подгруппе (Рис. 22). Значения по уровню невротизации в 16 и 1в подгруппах оказались значительно меньше, чем в 1а подгруппе.
Исследование иммунного статуса и цитокинового баланса у больных с отсутствием болевого симптома
Исходя из положения о том, что болевой симптом не является маркером тяжести течения заболевания, а все исследования боли субъективны, мы провели исследование уровня субстанции Р (SP, вещества Р) в плазме крови пациентов, как главного нейротрансмиттера, участвующего в механизмах болевой чувствительности дыхательных путей [313, 370].
Всем больным с клиническим признаками нарушения носового дыхания и воспаления слизистой оболочки носа и/или околоносовых пазух мы провели определение уровня субстанции Р в сыворотке крови.
Для определения нормального уровня субстанции Р в сыворотке крови человека исследование было проведено в контрольной группе (п=32). Контрольную группу составили здоровые молодые люди в возрасте 20-32 года, не страдающие хроническими заболеваниями. Примечание: статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой прир 0,001, 0 - статистически значимые различия по сравнению со 2 группой при р 0,001. Уровень достигаемой значимости рассчитан по наблюдаемому критерию Манна-Уитни.
В результате исследования выявлено, что уровень субстанции Р в 1-й группе пациентов с болевым симптомом более чем в 10 раз превышал уровень субстанции Р у пациентов 2-й группы без боли и контрольной группы. Во 2 группе с отсутствием болевого симптома уровень субстанции Р не имел высоких значений. Отсутствие болевого симптома проявлялось уровнем субстанции Р в сыворотке крови менее 500 пг/мл. Таким образом, диагностическим критерием наличия боли стал показатель уровня субстанции Р более 500 пг/мл. Различия уровня субстанции Р во 2-й группе и в контрольной оказались не достоверными (р 0,1). (Таблица 12). Получена прямая связь между субъективными проявлениями лицевой боли и уровнем нейромедиатора субстанции Р в сыворотке крови больных.
В зависимости от характера воспалительного процесса содержание субстанции Р в сыворотке крови пациентов в подгруппах 1-й группы были не одинаковыми (Таблица 13). Достоверными оказались различия между показателями всех подгрупп (р 0,0001).
В подгруппе больных lay пациентов присутствовал болевой симптом, но отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительной реакции. Средний уровень субстанции Р составил 1209, 802±52,224 пг/мл. Таким образом, в этой подгруппе причиной высокого уровня субстанции Р стал болевой симптом. Это совпадает с данными литературы о том, что боль сопровождается повышением уровня субстанции Р в сыворотке крови. Действие субстанции Р на болевую чувствительность неоднозначно: в зависимости от дозы, исходного состояния эффект может быть либо гиперальгетический, либо ги-поальгетический [398]. В высоких концентрациях субстанция Р стимулирует секрецию подслизистых желез, увеличивает назальный кровоток, способствует дегрануляции определенных типов тучных клеток. Оно высвобождается при стимуляции первичных афферентных ноцицепторов, вызывая расширение сосудов и отек. Эти факты позволяют предполагать, что субстанция Р является медиатором нейрогенного воспаления [47]. В 1а подгруппе больных признаков воспаления слизистой оболочки не выявлено. Это позволило нам предположить, что уровень субстанции Р у этих пациентов является отражением болевого симптома, и не вызывает нейрогенного воспаления, а лишь соответствует присутствию болевого раздражения в тканях.
В подгруппах 16 и 1в присутствует воспалительный процесс в слизистой оболочке носа и/или околоносовых пазух. Но выраженность болевого симптома не коррелирует с тяжестью течения заболевания. Средний уровень субстанции Р выше, чем в подгруппе 1а практически в 2 раза (в 1,95 раза). У некоторых пациентов уровень субстанции Р достигал 4000-5000 пг/мл. По данным литературы высокие концентрации субстанции Р провоцируют экс-травазацию плазмы, высвобождение гистамина из тучных клеток. Действие гистамина проявляется активацией ноцицепции, расширением сосудов и появлением отека [503]. В этом случае воспалительная реакция у больных может быть вызвана или усугубляться нейрогенным механизмом. Не инфекционный фактор, а высокий уровень субстанции Р является пусковым механизмом воспалительной реакции. Вегетативная дистония и дисбаланс нейроме-диаторов могут лежать в основе патогенеза острого воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Это объясняет наличие выраженного болевого симптома у больных с катаральным воспалительным процессом в подгруппе 16 и легким течением в подгруппе 1в.
Для проверки этой гипотезы необходимо было найти уровень субстанции Р, который уже не адекватен болевому симптому, а свидетельствует о том, что в воспалительный процесс включаются нейрогенные механизмы.
Для определения дифференциального разделительного значения уровня субстанции Р, был использован ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Для выделения группы больных с нейрогенным компонентом боли ведущее значение имел уровень содержания субстанции P в сыворотке крови. Именно для этого показателя площадь под ROC - кривой (AUC) была набольшей - 0,932±0,0196 (z statistic 21,9 при р 0,0001). Известно, чем больше значение AUC, тем «лучше» способность параметра распознавать наличие и отсутствие определенного состояния. Кроме того, данный показатель удобно использовать для сравнительного анализа нескольких методов диагностики.