Введение к работе
Актуальность темы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБО является одной из основ-ны:: причин высокой заболеваемости, нетрудоспособности и смертности взрослого населения индустриально развиты:-: стран (Е.И.Чазов,1985; Р.Г.Оганов,1985; A.G.Schaper, 1985). Поэтому раннюю диагностику этого заболевания можно рассматривать как одну из актуальных проблем современной медицины.
До 19В4 г. клинические классификации ИБС включали главным образом такие Формы заболевания, как крупно- и мелкоочаговый инч>аркт миокарда (ИМ, соответственно КОИМ и МОИМ), очаговая дистрофия миокарда (ОДМ), различные варианты стенокардии (СК) - СК напряжения (СКН), СК напряжения и покоя (СКНП), нестабильная стенокардия (ИСК). Из все:: вариантов СК НСК занимает особое место в виду высоки:; показателей летальны:: исходов и частоты ее перехода в ИМ (Е.И.Чазов-, 1978; В. С. Гаси лмн; Б.А.Сидоренко, 1987; В.А.Алмазов с соавт., 1984; Н.А.Грацианский, 1984; Е.И.Жаров, Г.А.Газарян, 1984; А.И. Крнщкжас, 1983; C.R.Conti et al., 1973; H.Zilcker et al., 1902.).
В клинической классификации ИБС, разработанной в 1904 г. сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе' предложений комитета экспертов ВОЗ (Circulation, 1979. v. 59, p. 607-609), НСК и ОДМ как клинические Формы отсутствуют. Вместо НСК рекомендпсакп в каждом-конкретном случае указывать такие варианты СК как прогрессирующая СКН, впервые возникшая СКН, спонтанная СК, а ОДМ -относить либо к одному из вариантов СК, либо к МОИМ.
В патобиохнмическом и патофизиологическом отношении ИБС определяется как острое ишемическое поражение миокарда, обусловленное дисбалансом между метаболическими потребностями сердечной мышцы в кислороде и его поступлением в ткань органа вследствие расстройств коронарного кровообращения в- основ-ном в. связи с атеросклерозом и нарушением нейрогуморальной регуляции тонуса сосудов (А.В.Трубецкой, 1984; R.B. Guthrie et al., 1975; A. Mase-ri, 1980; H.J-C. Swan, 1984).
По данным аутопсии область острого поражения сердечной мышцы при ИМ, ОДМ и СК независимо от локализации и размеров не имеет качественных морфологических различий и характеризуется необратимыми ультраструктурными повреждениями кардиомиоцмтов (А.В.Смольяннмков, Т.А. Наддачина, 1963, 1980; Б. Г. Попов, Н.А. Гватуа, 1956; А.И.Струков с соавт., 1967; Ю.С. Чечулин с соавт., 1985; Н.А.Мазур, 19В5; В.С.Жданов, 1987; R.P. Laguens et al., 1979; J.R. Geer et al.,1980.; A.G. Freifeld et al. 19B3; I. Weinberg et al., 1986).
Тесная корреляционная связь показателей динамики активности КФК, МВ-КФК и содержания миоглобина (МГ), а также степени гипертерментемии и миоглобинемии с процессом некротизации сердечной мышцы и величиной очага поражения (А.В.Виноградов с соавт., 1981; 1986; 1988; Н.А.Гватуа с соавт., 1979; W.E. Shell et al., 1971; R. Roberts, . В.E. Sobel, 1976; D.B. Hact-el et al., 1984 и др.) позволяет широко использовать терменты и МГ в клинической практике для диагностики ИМ, в том числе ранней (Б.Ф. Коровкин, 1965; И.В. Мартынов с соавт., 1973; Е.И. Жаров с соавт., 1982; И.И. Староверов с соавт., 1982; В.Н. Титов с соавт., 1987; L.J. Kagen, 1973; Н. Drexel et al., 1983; P. 6rande et al., 1983; Т.Н. Lee, L. Boldman, 19B6; J.A. Lott, J.M. Stang, 1980 и др.). Вместе с тем, ряд вопросов, связанных с применением «рерментных тестов и МГ для отих целей нуждается в дальнейшем изучении и уточнении. Возможности биохимической диагностики острого ишемического поражения миокарда при ОДМ и СК в отличие от ИМ изучены мало. Одним из подходов к решению проблемы, как мы полагаем, может быть динамическое исследование комплекса биохимических показателей крови (МГ, КФК, ACT, /1ДГ, изотерменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) є остром периоде ОДМ и СК
и сопоставление полученных данных с таковыми при ИМ. Другой
I важный аспект - выяснение связи тяжести течения клинических
ч>ор.м ИБС с величиной очага острого поражения миокарда по данным степени гипертерментемии.
Определенный интерес также представляет изучение объективности автоматизации и комплексной механизации биохимических исследований с помощь» приборов-автоматов и ЗВМ при обследовании больных кардиологического протиля.
Цэлъ исследования.
Выявить новые возможности Ферментной диагностики острого ишемического поражения миокарда при клинических Формах ИБС -КОИМ, ПОИМ, ОДМ, СК (СКНП, СКН, НСК) и их рецидивам.
Задачи исследования.
1. Установить закономерности динамики ферментных показа
телей (КФК, ACT, /ІДГ, изоферменты МВ-КФК, /ІДГ 1 и 2) и содер
жания МГ крови в остром периоде клинических Форм ИБС. Выяснить
их связь с острым ишемическим поражением миокарда и тяжестью
клинического течения заболевания.
-
Определить диагностические критерии острого ишемического поражения мышцы сердца при КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, НСК) по данным Ферментограммы крови и миоглобинемии.
-
Оценить эффективность автоматизации и комплексной механизации производства биохимических лабораторных анализов, определить их структуру и объем при обследовании больных кардиологического профиля.
Шучная новизна исследования.
Впервые в практике клинической кардиологии проведен системный анализ комплекса биохимических лабораторных показателей крови (МГ, КФК, ACT, /1ДГ, изоферменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) в остром периоде различных клинических Форм ИБС — кСОИМ, МОИМ, ОДМ, СК (СКНП, СКН, НСК) и их рецидивах.
Впервые выявлена однонаправленная динамика Ферментных показателей крови и концентрации МГ в остром периоде вышеуказанных клинических Форм ИБС и их рецидивах, в том числе у умерших пациентов с ишемическим некрозом в сердечной мышце по данным аутопсии. Различия между клиническими Формами заболевания
определяли только показатели степени гиперфермеитемии и миоі— лобинемии, которые уменьшались в направлении КОИМ->МОИМ-> ОДМ -> СК (СКНП, СКН, ИСК).
Вымелены наиболее чувствительные, а по времени обнаружения в крови ранние и поздние биохимические маркеры острого поражения миокарда при обострении ИБС.
Впервые установлена тесная корреляционная зависимость между показателями степени гиперфермеитемии К9К и значениями ферментных соотношений - % активности /1ДГ-1 от обшей активности /1ДГ, КФК/ЛДГ и /ІДГ-1/ЛДГ-2.
По данным серийных определений активности ферментов установлены и сопоставлены параметры Ферментограмм кроеи различных типов динамических кривых зависимости активности Ферментов от времени при остром ИМ. Выявлено, что кривая со множеством пиков является основным типом динамической кривой в виду высокой частоты обнаружения. Впервые установлена тесная корреляционная связь в остром периоде ИМ между показателями: 1) Скоростью прироста активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ и концентрации МГ и пиковым содержанием этих белков в крови; 2) Молекулярной массой МГ, МВ-КФК, КФК, ACT и /1ДГ и временем достижения ими пикового содержания в крови.
Показано, что при осложненном течении ИБС, степень гиперфермеитемии КФК, МВ-КФК и /ІДГ-1 выше, чем при неосложненном.
На основании полученных данных высказано положение о том, что в основе обострения различных клинических Форм ИБС лежит острое ишемическое поражение миокарда, которое не исключает прижизненное интернирование ткани органа как при ИМ, так и при ОДМ и СК. Тяжесть клинического течения ИБС зависит от величины очага поражения и частоты его возникновения.
Установлена медико—технологическая и экономическая эффективность внедрения-в практику лаборатории автоматизированного комплекса (АК) для производства многопрофильных биохимических анализов, определена их структура и объем при обследовании больных кардиологического профиля.
Практическая еначимость работы.
Достоверное повышение активности Ферментов (КФК, ACT, ІДГ, изоферментов МВ-КФК и ЛДГ 1 и 2) и концентрации МГ позво-іяєт использовать показатели Ферментограммы крови и миоглобнне-|ни для диагностики острого ишемического поражения миокарда іри ХОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, ИСК).
Наиболее чувствительными и ранними маркерами острого ише-іического поражения сердечное мышцы при обострении ИБС являют-я МГ, МВ-КФК и КФК, а минимальный перечень Ферментных тестов ля его диагностики должен включать КФК, ACT и /1ДГ.
В первые часы острого периода ИМ показатели пикового со-ержания в крови КФК, МВ-КФК, /ІДГ и МГ расчитываются по ско-ости прироста их активности и концентрации.
Прямую зависимость показателей Ферментных соотношений 7. ктнвностн ЛДГ-1 от обшей активности /ІДГ, КФК/.ПДГ и ДГ-1//1ДГ-2 и отсутствие таковой для '/. активности МВ-КФК от бщей активности КФК и КФК/АСТ от степени гипертерментемии КФК ледует учитывать при дифференциальной диагностике острого шемического поражения сердечной мышцы.
Время достижения пикового содержания в крови МГ и Фермен-ов в остром периоде ИБС прямо зависит от их молекулярной мас-ы .
В -Целях корректной оценки ч>ерментог0аммы крови больных БС целесообразно сопоставлять ее параметры с индивидуальной ормой пациентов..
При обследовании больных кардиологического профиля работу иохимической лаборатории в медика—технологическом и зкономн-еском отношении значительно оптимизирует автоматизация и ком-лексная механизация производства многопрофильных биохимичес— их лабораторных исследований, в. том числе Ферментных, путем недрения ЭВМ, приборов-автоматов, полуавтоматов и специализн-ованных систем аналмс-а, создания информационно—вычис-лительных омплексов. При планировании лабораторного обеспечения больных еобходимо учитывать структуру и объем биохимических анализов.
Внедрение ревультатов в практику.
Ферментные показатели крови (КФК, ACT, /1ДГ, нзоферменты ИВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) ейодят в. программу биохимической диагностики острого поражения миокарда при обострении ИБС. Для определения активности Ферментов в Центральной клинической больнице и други: лечебных учреждениях Четвертого глаєного управления при Минздраве СССР внедрены оптимизированные методы. В Централизованной лаборатории клинической биохимии больницы исследования выполняются на приборах-автоматах дискретного типа и специализированных системах, являющихся составной частью А К для многопрофильных биохимических анализов крови. Информационно-вычислительная часть. АК - подсистема "Биолаб" - в Большой медицинской информационной системе больницы интегрирована с подсистемой "Стационар". Врачи клинических отделений используют разветвленную сеть терминалов информационной системы при назначении биохимических исследований и для получения различной справочной информации об анализа::.
Подготовлены и утверждены методические рекомендации "Ферментная диагностика острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца".
Результаты работы использованы в докладах, лекциях и учебных занятиях циклов повышения квалификации по кардиологии, терапии, лабораторной диагностике врачей Центральной клинической больницы и Центральной научно-исследовательской лаборатории Четвертого главного управления при Минздраве CCCF', кафедры лабораторной диагностики Центрального института усовершенствования врачей Минздрава СССР.
Публикации.
По результатам исследований опубликовано 45 работ, в том число 19 - в журналах "Терапевтический архив","Кардиология" "Ла&ораторное дело", "Советское здравоохранение"; 22 — в материалах съездов, конференций, симпозиумов и в с&орниках научны: работ; 3 - депонированы во ВНИИМИ МЗ СССР.
Обсуждение ревультатов работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II E-iceco-юс-ном съезде врачей-лаборантов (Ворошиловград, 1979 г.); III Всесоюзном симпозиуме по медицинской знэимологии (Астрахань, 1979 г.); Четвертої* научно-практической конференции врачей IV управления Минздрава Латв. ССР (Рига, 1981 г.); II Всесоюзном симпозиуме "Метаболизм, структура и функция сердечной клетки" (Ташкент, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и совершенствование организации социалистического соревнования медицинских работников" (Львов, 1983 г.); Научной конференции 4 ГУ при Минздраве СССР, посвященной 85—летмю со дня рождения П.Е. Лукомского (Москва, 1984 г.); III Всесоюзном съезде врачей-лаборантов (Таллинн, 1985 г.); III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985 г.); Международном симпозиуме "Микроаналитическая диагностика - 86" (Тбилиси, 1986 г.); Конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР "Научно—технический прогресс в медицине и вопросы деонтологии" (Москва, 1986 г.); VIII Всесоюзной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Калуга, 1986 г.); Еісесогазном силозиу-ме по медицинской энзимологии (Махачкала, 1986 г.); Итоговой научно-практической конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1986 г.); Второй Всесоюзной конференции "Реализация математических методов с использованием ЗВМ в клинической и экспериментальной медицине" (Москва, 1986 г.); Заседании терапевтической секции 4 ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1987 г.); Научно-практической конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР "Научно-технический прогресс в практической медицине" (Москва, 1987 r.)j Научных чтениях "Актуальные проблемы лабораторной диагностики в клинической медицине" на базе Маж-факультетного лабораторного коплекса 2-го М0/1ГМИ им.Н.И.Пирогова (Москва, 1988 г.), Республиканской научной конференции Минздрава Укр.ССР' (Хмельницкий, 1988 г.), Рабочем совещаний экспертов стран членов СЗВ по проблеме 12. "Лабораторная диаг-
ностика" (Москва, 1988 г.); Всесоюзном симпозиуме "Проблемы клинической энзимологии /Знзимопатология, онзимодиагностика/" (Ужгород, 1989 г.).
АЛрОбаЦИЯ ДИССвртаЦИИ состоялась на с-аседании Ученого
Совета Научно-исследовательского института клинической кардиолі гии мм. А./І. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР 27 октября 1988 года.
Структура и объем диссертации