Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Современные подходы к лечению фибрилляции предсердий 17
1.1.1. Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий 18
1.1.2. Методы хирургического лечения фибрилляции предсердий 20
1.2 Вопросы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями ритма сердца 31
1.2.1. Клинические эффекты физических тренировок при сердечно-сосудистых заболеваниях 31
1.2.2. Физические нагрузки у пациентов с фибрилляцией предсердий и после инвазивных антиаритмических вмешательств 33
1.3 Применение триметазидина при сердечно-сосудистых заболеваниях 35
Глава 2. Материал и методы исследования. 37
2.1. Характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 49
2.3. Статистическая обработка данных 58
Глава 3. Результаты исследования 62
3.1. Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на показатели физической работоспособности больных с фибрилляцией предсердий после первичной радиочастотной аблации легочных вен 62
3.1.1. Динамика показателей физической работоспособности в разных подгруппах пациентов 66
3.2. Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на параметры эхокардиографии 75
3.3. Динамика сердечно-сосудистых факторов риска под влиянием физической реабилитации и терапии триметазидином 78
3.4. Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на атеротромбогенные факторы риска и маркеры фиброза 83
3.4.1. Динамика концентрации липидов и липопротеидов крови 83
3.4.2. Динамика уровня маркера воспаления 84
3.4.3. Динамика уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона и маркеров фиброза 85
3.4.4. Динамика показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 87
3.4.5. Динамика показателей гемостаза, величин риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений, рассчитанных по шкалам 88
3.5. Взаимосвязи показателей физической работоспособности, параметров эхокардиографии, атеротромбогенных факторов и биомаркеров у больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации легочных вен 92
3.6. Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на показатели качества жизни и психологический статус больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации легочных вен 94
3.7. Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на клиническое течение фибрилляции предсердий 105
Глава 4. Обсуждение результатов 113
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Методы хирургического лечения фибрилляции предсердий
- Характеристика больных
- Динамика сердечно-сосудистых факторов риска под влиянием физической реабилитации и терапии триметазидином
- Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на клиническое течение фибрилляции предсердий
Методы хирургического лечения фибрилляции предсердий
Применение ААП для поддержания СР не всегда приводит к желаемому результату, который может быть достигнут посредством немедикаментозных методов, активно развивающихся в последние годы. Альтернативой ААП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой ФП может служить оперативное лечение.
Хирургическое лечение позволяет добиться полной изоляции источников НРС. Основными методами оперативного лечения являются: хирургическое, РЧА ЛВ, криоаблация ЛВ. Эффективность оперативного вмешательства (то есть отсутствие ФП) в течение 15 лет варьируется в диапазоне 75-95%. [95]. Среди факторов, которые могут повлиять на результат лечения, выделяют значительное увеличение размеров ЛП, пожилой возраст, длительно персистирующая форма ФП, АГ и апноэ сна [145]. Аблация ганглионарных нервных сплетений или пересечение блуждающего нерва также используется для лечения пароксизмальной формы ФП. [38]. Отдаленные результаты операций пока не известны. Первые исследования не подтвердили их преимуществ перед РЧА.
Согласно рекомендациям РКО/ВНОА/АССХ от 2013 г., хирургическая аблация ФП показана пациентам, которым планируется операция на сердце (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности А) [184]. Также подобная операция в минимальном объеме может проводиться пациентам с клинически выраженными пароксизмами, которым не планируется операция на сердце, при неэффективности РЧА (класс рекомендаций IIб, уровень доказанности С) [36].
Наиболее важную роль в возникновении и поддержании пароксизмальных тахикардий играют ЛВ. В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в устьях ЛВ. Аблация участков с преобладанием высокой частоты импульсации, которые локализованы чаще всего в области соединения ЛВ с ЛП, приводит к удлинению длительности цикла ФП и восстановлению СР. Процедура аблации в подавляющем большинстве случаев включает в себя изоляцию устьев ЛВ с использованием радиочастотных (переменного электрического тока высокой частоты) или криотермических воздействий [35, 130]. Первичная цель РЧА – это контроль клинических симптомов и улучшение КЖ больных.
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ФП РКО/ВНОА/АССХ 2013 г., AHA/ACC/HRS 2014 г. и ESC 2016 г., существуют определенные показания для выполнения РЧА при пароксизмальной и персистирующей ФП [38, 130, 145]. Выполнение РЧА показано пациентам с пароксизмальной формой ФП с выраженной клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более ААП I или III класса при условии выполнения РЧА в опытном центре и квалифицированным электрофизиологом (класс рекомендаций Iа), при персистирующей форме ФП (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности А); с ФП, сопровождающейся клинической симптоматикой, до начала приема ААП без структурных поражений сердца в качестве альтернативы ААП (первой линии лечения) с учетом выбора пациента, оценки соотношения пользы/риска (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности В). РЧА не рекомендуется выполнять у пациентов, которые не способны принимать антикоагулянтную терапию в течение и после процедуры РЧА (класс рекомендаций III, уровень доказанности С).
В последние годы были выполнены рандомизированные исследования (около 12), в которых проводилось прямое сравнение эффективности РЧА и профилактической терапии ААП у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП [65, 73, 130, 186, 193]. Эффективность РЧА в предупреждении рецидива ФП варьировала в разных исследованиях от 40 до 90% в течение первого года после операции в зависимости от типа ФП; эффективность ААП составляла от 17 до 40% [72]. Благодаря уменьшению клинических симптомов после РЧА ЛВ, происходило улучшение КЖ пациентов.
Несколько выполненных метаанализов подтвердили явные преимущества катетерной аблации перед ААП у больных с пароксизмальной формой ФП (реже с персистирующей формой). Результаты метаанализа, выполненного Bonanno C. в соавторстве, продемонстрировали снижение риска рецидива ФП на 71% при сравнении с ААП [63], выявили отсутствие рецидивов ФП после РЧА у 76% пациентов в сравнении с 19% пациентов, принимавших ААП. Таким образом, процедура РЧА в 3,6 раза повышала вероятность сохранения СР у пациентов с пароксизмальной формой ФП [186].
Другой метаанализ, выполненный Calkins H. с соавт., с включением 63 исследований (период наблюдения от 30 дней до 48 месяцев) показал отсутствие рецидивов НРС после одной процедуры РЧА без ААП у 57% пациентов (95% доверительный интервал (ДИ) – 50-64%) и после повторных процедур РЧА без ААП – у 71% пациентов (95% ДИ – 65-77%) [73]. Эффективность ААП в поддержании СР наблюдалась у 52% пациентов (95% ДИ – 47%-57%). К большему успеху (отсутствию рецидивов ФП) у 77% пациентов (95% ДИ – 73-81%) приводило сочетание повторных процедур РЧА с приемом ААП.
Метод РЧА можно считать эффективным средством поддержания СР у больных с пароксизмальной ФП: у 50-60% пациентов после однократной процедуры РЧА сохраняется стойкий СР, у 70-80% пациентов после повторных катетерных вмешательств [68].
РЧА может рассматриваться в качестве метода выбора у пациентов моложе 65 лет имеющих нормальный или незначительно увеличенный переднезадний размер ЛП (до 50 мм по ЭХО-КГ), без АГ, признаков органического поражения сердца и апноэ сна в связи с ее наибольшей эффективностью. Данный факт нашел отражение в исследовании MANTRA-PAF (The Medical Antiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation), где у 294 больных с пароксизмальной ФП в качестве средств контроля СР первой линии сравнивали РЧА (назначение ААП допускалось только в постаблационный «слепой» период) и ААП IC или III класса (срок наблюдения в исследовании – 24 месяца) [185]. За 18 месяцев наблюдения между группами РЧА и ААП не было выявлено различий в частоте рецидивов ФП, но к 24-му месяцу у пациентов из группы РЧА рецидивы ФП встречались в два раза реже, чем у пациентов из группы ААП (90-й процентиль: 9% пациентов vs. 18% пациентов, соответственно; р=0,007). У пациентов, подвергнутых РЧА, полностью отсутствовали рецидивы ФП, в т.ч. бессимптомные (у 85% пациентов vs. 71% пациентов из группы ААП; р=0,004,) и эпизоды симптомной ФП (93% пациентов vs. 84% пациентов, соответственно; р=0,01). Наибольший риск рецидива ФП наблюдается в первые 6-12 месяцев после РЧА, однако точный срок, после окончания которого можно говорить об отсутствии риска возврата НРС, в настоящее время остается неопределенным [219, 246, 265].
Процедура РЧА у отдельных групп пациентов с пароксизмальной формой ФП может быть альтернативой ААП и рассматриваться как метод выбора в лечении.
У пациентов без серьезных ССЗ с персистирующей и длительно персистирующей ФП эффективность и соотношение пользы/риска РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться повторная РЧА, а также расширенное катетерное вмешательство – модификация субстрата аритмии в виде линейной и/или точечной аблации триггерных точек в предсердиях [72, 123, 223].
Для персистирующей ФП эффективность катетерной аблации (включая повторные попытки) составляет около 40-50%, при длительно персистирующей ФП – 30-40%, что существенно ниже, чем при пароксизмальной ФП (60-80%) [72]. Имеют место основания считать, что добиться клинического эффекта от РЧА сложнее при персистирующей форме ФП, так как она является независимым фактором поздних рецидивов ФП [112]. У пациентов с серьезными органическими заболеваниями сердца и симптомными пароксизмами персистирующей ФП перед РЧА рекомендуется проводить терапию ААП.
Согласно консенсусу европейских сообществ Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association, European Cardiac Arrhythmia Society (HRS/EHRA/ECAS), после катетерной аблации могут развиваться ранние и поздние рецидивы НРС [72, 112]. Возникновение предсердных тахикардий в «слепом» периоде (в течение 3 месяцев после вмешательства) не является прямым свидетельством неэффективности аблации ФП. Исходы РЧА оцениваются после окончания «слепого» периода (через 3 месяца) и определяются как отсутствие симптомных и асимптомных рецидивов ФП (нет данных о наличии пароксизма длительностью 30 секунд по результатам ЭКГ или ХМ-ЭКГ) [72].
В настоящее время идет поиск факторов, провоцирующих рецидив ФП после РЧА. К таким факторам относят неконтролируемую АГ, систолическую дисфункцию ЛЖ, структурные заболевания сердца, фиброз ЛП по данным магнитно-резонансной томографии сердца, количество баллов по шкале CHADS2 2, женский пол, пожилой возраст, синдром ночного апноэ [112, 251].
Процессы, обусловленные механическим повреждением тканей во время процедуры РЧА и изменяющие электрофизиологические свойства как ЛВ, так и ЛП, лежат в основе электрической нестабильности миокарда, приводящей к рецидиву ФП и других предсердных НРС в первые 3-6 месяцев после аблации. Это локальный отек тканей, асептическое мио- и перикардиальное воспаление, состояние гиперсимпатикотонии (повышенная концентрация циркулирующих катехоламинов) [90].
Характеристика больных
Характер исследования: открытое, рандомизированное, контролируемое в параллельных группах. Общая продолжительность исследования: период вмешательства и активного наблюдения – 6 мес. с последующим контролем до 1 года.
В исследовании в соответствии с критериями включения и исключения приняли участие 72 пациента (средний возраст – 56,1±8,8 лет) с пароксизмальной формой ФП, которым выполнялось плановое интервенционное лечение – изоляция ЛВ методом РЧА.
Критерии включения пациента в исследование:
- Мужчины в возрасте от 30 до 70 лет.
- ССЗ (АГ 1 и 2 степени).
- Плановое интервенционное вмешательство – первичная изоляция ЛВ методом
РЧА в связи с наличием пароксизмальной формы ФП.
- Подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения пациента из исследования:
- Врожденные и приобретенные пороки сердца.
- Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМ, реваскуляризация миокарда в течение предшествующих 6 месяцев).
- Стенокардия напряжения IV ФК и покоя.
- Транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
- Стабильное повышение уровня АД 180/110 мм. рт. ст.
- Риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале CHA2DS2-VASc 3 балла.
- Риск геморрагических осложнений антикоагулянтрой терапии по шкале HAS-BLED 3 балла.
- Осложнения после процедуры РЧА. - Хроническая СН (ХСН) выше III ФК (NYHA), ФВ ЛЖ 40%.
- Острый тромбофлебит, осложнённые формы варикозного расширения вен (флеботромбозы).
- Выраженный атеросклероз периферических артерий (синдром перемежающейся хромоты), требующий хирургического вмешательства.
- Нарушение проводимости: атриавентрикулярная блокада 2-3 степени, полная блокада ножек пучка Гиса.
- Наличие имплантированного электрокардиостимулятора /кардиостимулятора с функцией ресинхронизации/кардиовертера-дефибриллятора.
- Проведение РЧА по поводу ФП ранее.
- Наличие в анамнезе синкопальных состояний.
- СД 1 и 2 типа в стадии декомпенсации.
- Острые состояния: инфекция, обострение хронических заболеваний в период менее 1 месяца до начала исследования; тяжелая травма, хирургические вмешательства, кроме РЧА в период менее 2 месяцев от начала исследования.
- Почечная недостаточность (уровень креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл).
- Отказ пациента от участия в исследовании.
- Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами.
- Заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением двигательной функции.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
- Индекс массы тела (ИМТ) 40 кг/м2.
- Прием ТМЗ и его аналогов в течение 3 мес. до включения в исследования.
- Наличие любого заболевания, которое, по мнению врача, препятствует включения пациента в исследование.
Пациенты были рандомизированы в три группы по 24 человека в каждой (рандомизация проводилась методом конвертов).
Группы пациентов в исследовании: - I группа - Контроль (К) – больные, получающие стандартную терапию;
- II группа - Физические тренировки (ФТ) – больные, включающиеся в специально разработанную индивидуальную программу лечебной физической культуры (ЛФК), составленную по энерготратам, в комплексе с тренировочной дозированной ходьбой на фоне стандартной терапии;
- III группа - Триметазидин (ТМЗ) – больные, принимающие в дополнение к стандартной терапии ТМЗ МВ (Предуктал МВ, Laboratoires SERVIER, Франция) в суточной дозе 70 мг.
Все пациенты на момент исследования находились в стадии компенсации АГ, заболеваний щитовидной железы и СД на фоне оптимально подобранной терапии. По основным клинико-функциональным характеристикам пациентов на начальном этапе достоверных различий в группах не выявлено (таблица 1).
Все пациенты после операции РЧА принимали антикоагулянтную терапию (таблица 2). Препараты назначались минимум на 3 месяца. Учитывая наличие у пациентов среднего и высокого риска ТЭО, было рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии в прежних дозировках вплоть до 12 месяца наблюдения.
Оценка риска ТЭО и геморрагических осложнений в исследовании:
Риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc (С – Сongestive heart failure/LV dysfunction, H – Hypertension, A – Age 75 y., D – Diabetes mellitus, S – Stroke/TIA/TE, V – Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaque), A – Age 65-74 y., S – Sex category (i.e. female gender)); результаты: 0 баллов – низкий риск (пациенты не нуждаются в приеме антикоагулянтов), 1-2 балла и выше – высокий риск (пациентам требуется назначение антикоагулянтов) [157]. В нашем исследовании во всех группах медиана баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 2,0 (высокий риск) на всем протяжении наблюдения пациентов.
Риск геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED (H – Hypertension, A – Abnormal renal and liver function, S – Stroke, B – Bleeding, L – Labile INRs, E – Elderly, D – Drugs or alcohol) [233].
Пациентам после РЧА назначались ААП на три месяца послеоперационного периода. В дальнейшем ААП отменялись при отсутствии частых и/или значимых (выраженная симптоматика, ЧСС 100 уд./мин) пароксизмов ФП. Как исходно, так и в дальнейшем такой препарат, как амиодарон, не применялся. Большинство пациентов 3-х групп в течение первых трех месяцев принимали соталол (группа К – 20,8%, группа ФТ – 25,0%, группа ТМЗ – 12,5%) и БАБ (33,3%, 41,7% и 29,1%, соответственно) (таблица 3).
Динамика сердечно-сосудистых факторов риска под влиянием физической реабилитации и терапии триметазидином
В работе оценивалась динамика основных кардиоваскулярных ФР. Все пациенты в нашем исследовании страдали АГ, которая была в стадии компенсации. Исходно пациенты трех групп не различались по уровню АД (таблица 15).
В течение 12 месяцев наблюдения средние уровни САД и ДАД в группе К не изменялись. В группе ФТ к 6-му месяцу отмечалось достоверное снижение уровня САД на 2,1% (р 0,05), но к 12 месяцам (после прекращения ФТ) он вернулся к исходному значению. Средний уровень ДАД у тренировавшихся пациентов в течение 12 месяцев оставался стабильным. В группе ТМЗ динамики уровня АД не отмечено.
Исходно ИМТ у пациентов в исследовании был в пределах избыточной массы тела (таблица 16). ИМТ в группах К и ТМЗ не изменялся на протяжении 12 месяцев наблюдения. Через 6 месяцев систематических ФТ данный показатель достоверно снижался (на 2,8%, р 0,05 от исходного) и стал достоверно ниже, чем в группах К и ТМЗ, но после прекращения ФТ вернулся к исходному значению.
Характер питания пациентов. С помощью опросника у больных в исследовании был проанализирован характер питания до РЧА (исходно) и после рекомендаций по соблюдению антиатерогенной диеты – через 3, 6 и 12 месяцев. Если общая сумма набранных по опроснику баллов составляла от 30 до 60, то питание оценивалось, как неправильное, от 61 до 70 – требующее некоторой коррекции, от 71 до 80 – близкое к правильному и требующее минимальной коррекции и от 81 до 90 – правильное.
Исходное питание больных с ФП всех трех групп требовало определенной коррекции, поскольку средний балл составлял в группе К – 67,4±4,6, в группе ФТ – 70,0±7,1 и в группе ТМЗ – 70,2±7,0 (различия между группами p 0,05). Динамика характера питания (в баллах) по данным опросника у больных трех групп за период вмешательства и наблюдения представлена на рис. 5.
В группе К средний балл, характеризиующий питание, в течение 12 месяцев не изменился. Характер питания тренировавшихся больных после РЧА ЛВ улучшился и приближался к более правильному и здоровому. Такая же динамика наблюдалась и в группе пациентов, принимавших ТМЗ. При этом отличий в характере питания при сравнении групп вмешательств (ФТ или ТМЗ) в ходе исследования на разных визитах не отмечалось.
Анализ распределения пациентов по характеру питания через 6 месяцев также показал достоверные различия между группами (рис.6). Так, к 6-му месяцу наибольшее количество правильно питающихся пациентов было в группе ФТ (8,3%) и группе ТМЗ (13,6%) против отсутствия таковых в группе К (р 0,05).
Количество пациентов, питание которых было близко к правильному, составляло в группе группе ТМЗ 50% и группе ФТ 70,8% против 56,5% пациентов из группы К. При этом в группах ФТ и ТМЗ через 6 месяцев не осталось пациентов, питающихся неправильно, тогда как в группе К их было 17,4% (р 0,01).
Ежедневная ДА пациентов. Ежедневная ДА пациентов в исследовании оценивалась с помощью опросника «ОДА23+»: низкий уровень определялся при менее 62 набранных баллах, средний – 62-84 баллах, а высокий – более 84 баллах.
Исходно уровень ежедневной ДА (в баллах) пациентов в трех сравниваемых группах был одинаковым и относился к среднему: в группе К он составлял 68,7±17,8 баллов, в группе ФТ 67,3±17,1 баллов и в группе ТМЗ 65,3±19,1 баллов (рис. 7). В группе К уровень ДА через 3 месяца снижался (на 3,9%, р 0,05 от исходного), в группе ТМЗ он не изменялся в течение всего периода наблюдения. В группе систематических ФТ уровень ежедневной ДА повышался (от исходной)
Однако после окончания ФТ к 12-му месяцу он снижался до исходного уровня. Анализ распределения пациентов по уровню ежедневной ДА через 6 месяцев также показал достоверные различия между группами (рис.8).
К 6-му месяцу в группе К количество пациентов с низким и высоким уровнями ежедневной ДА не изменилось по сравнению с исходным: 27,3% против 29,2% соответственно и 4,6% против 4,2% соответственно.
В группе ТМЗ через 6 месяцев, несмотря на отсутствие динамики среднего уровня ДА, сократилось количество пациентов с низким уровнем ежедневной ДА (с исходного 58,3% до 0%, р 0,05), увеличилась доля пациентов с высоким уровнем ежедневной ДА (от 0% до 13,6%, р 0,05), при этом большую часть (86,4%) составляли пациенты со среднем уровнем ДА.
Наиболее выраженные положительные изменения произошли в группе тренировавшихся пациентов: количество пациентов с низким уровнем ежедневной ДА сократилось с 37,5% до 0% (р 0,05), а количество пациентов с высоким уровнем ежедневной ДА увеличилось с 0% до 54,2% (р 0,05), остальные 45,8% пациентов имели средний уровень ежедневной ДА.
Таким образом, под влиянием шестимесячных систематических ФТ у пациентов с ФП, перенесших РЧА, удалось скорректировать основные кардиоваскулярные факторы риска: отмечалось достоверное снижение уровня САД и ИМТ, рост уровня ежедневной ДА (с преобладанием количества пациентов с высоким уровнем ежедневной ДА) и улучшение характера питания со сдвигом его в сторону антиатерогенной (здоровой) направленности. В группе пациентов, принимавших ТМЗ, также произошли позитивные изменения в характере питания, но без изменения среднего уровня ежедневной ДА (хотя и сократилось количество пациентов с низким уровнем ежедневной ДА). У пациентов, вошедших в группу К, не отмечено какой-либо положительной динамики в воздействии на кардиоваскулярные факторы риска; напротив, к 3-му месяцу после РЧА у них снизился средний уровень ежедневной ДА.
Влияние программы физической реабилитации и терапии триметазидином на клиническое течение фибрилляции предсердий
Клиническое течение ФП у пациентов после процедуры РЧА оценивалось разными методами: посредством дневника пациента, одномоментной регистрации ЭКГ и ХМ-ЭКГ.
Данные дневника пациента. На каждом визите исследования проводился анализ дневника пациента и его опрос о наличии приступов аритмии по субъективным ощущениям, провоцирующих факторах и способах купирования приступов. В первую очередь, речь идет о регистрации пациентом симптомных рецидивов НРС.
В группе К симптомные рецидивы НРС сохранялись через 1 месяц после РЧА у 20,8% пациентов, через 3 месяца – у 12,5% пациентов, через 6 месяцев – у 8,3% пациентов (p 0,05 от исходного) и через 12 месяцев – у 4,2% пациентов.
В группе систематических ФТ через 1 месяц после РЧА симптомные рецидивы НРС были у 12,5% пациентов, а через 3 и 6 месяцев ни один из пациентов не отмечал рецидивы ФП (р 0,05). После прекращения ФТ (в период от 6-ти до 12-ти месяцев) кратковременные симптомные НРС возникали у 8,3% пациентов и купировались они самостоятельно.
На терапии ТМЗ через 1 месяц после РЧА симптомные НРС сохранялись у 16,7% пациентов, через 3 и 6 месяцев после РЧА – у 4,2% пациентов (р 0,05), к 12-му месяцу (после 6-го месяца лечение было приостановлено) – у 8,3% пациентов. Эффективность изоляции устьев ЛВ при ФП по дневнику пациента в течение периода наблюдения представлена на рис.15.
Таким образом, по данным дневников пациентов симптомные рецидивы НРС в группе К встречались к 3-му и 6-му месяцам в 3 и 2 раза чаще, чем на лечении ТМЗ (у 12,5 и 8,3% пациентов против 4,2% и 4,2% пациентов соответственно). У тренировавшихся пациентов симптомные рецидивы НРС не регистрировались уже к 3-му месяцу.
Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Данные показателей суточного ХМ-ЭКГ в период 12-месячного наблюдения за пациентами с ФП после РЧА представлены в таблице 28.
В группе К максимальная ЧСС исходно (через 3 дня после РЧА) составляла 123,8±19,0 уд/мин. и была сопоставимой с максимальной ЧСС в группе ФТ (131,6±29,7 уд/мин., р 0,05) и выше, чем в группе ТМЗ (115,9±17,9 уд/мин, р 0,05). В течение всего 12-ти месячного периода наблюдения максимальная ЧСС, регистрируемая посредством Холтера, у пациентов из группы К не изменялась.
В тоже время максимальная ЧСС достоверно снижалась (от исходного) на фоне систематических ФТ к 3-му месяцу на 12,5% от исходного (р 0,05), к 6-му месяцу на 9,5% (р 0,05) и к 12-му месяцу на 7,1% (р 0,05).
В группе приема ТМЗ исходно максимальная ЧСС была самая низкая и к 3-му месяцу дополнительно снижалась на 3,9% (р 0,05) с возвращением к исходной величине через 12 месяцев.
Средняя ЧСС за сутки в группе К исходно составляла 77,8±9,1 уд/мин и не изменялась в течение 12 месяцев наблюдения. В группах ФТ и ТМЗ она достоверно снижалась (от исходного) через 3 месяца на 14,2% (р 0,05) и 8,5% (р 0,05) соответственно, а через 6 месяцев на 11,2% (р 0,05) и 10,3% (р 0,05) с возвращением к исходной к 12-ти месяцев. Следует отметить, что значение средней ЧСС в группе К было достоверно выше, чем в группах ФТ и ТМЗ.
Количество регистрируемых наджелудочковых экстрасистол исходно достоверно не различалось между обследованными группами пациентов с ФП, перенесших РЧА. В группе К оно оставалось стабильным в течение всего 12-месячного периода наблюдения. После 6-ти месяцев физической реабилитации отмечалось достоверное снижение (в 9,3 раза, р 0,001) количества регистрируемых наджелудочковых экстрасистол с сохранением достигнутого положительного эффекта до 12-месяцев наблюдения.
В группе ТМЗ достоверное снижение (в 18,1 раза, р 0,001) количества регистрируемых наджелудочковых экстрасистол также наблюдалось к 6-му месяцу, к 12-ти месяцам оно возвратилось к исходному значению, но достоверно было меньше (р 0,05), чем в группе К.
В группе К количество рецидивов наджелудочковой тахикардии достоверно снизилось, начиная с 6-го месяца (в 2,6 раза, р 0,05), и такая динамика продолжалась до 12-го месяца (в 5,6 раза от исходного р 0,05). В группе ФТ количество эпизодов наджелудочковой тахикардии достоверно уменьшилось уже к 3-му месяцу (в 43,5 раза, р 0,05) с сохранением данного позитивного эффекта до 12 месяцев наблюдения. Исходно (в течение первых 3-х дней после РЧА) в группе ТМЗ регистировалось наименьшее количество рецидивов наджелудочковой тахикардии, к 6-му месяцу выявлялось достоверное их снижение (в 7,1 раза, р 0,05) с сохранением эффекта до 12-ти месяцев (снижение от исходного в 3,4 раза, р 0,05). В тоже время следует отметить, что число регистрируемых рецидивов наджелудочковой тахикардии в период от 3-х до 12-ти месяцев на фоне систематических ФТ и приема ТМЗ было достоверно меньше, чем в группе К.
Пароксизмы ФП через 3 дня после операции РЧА сохранялись у 54,2% пациентов из группы К, у 54,1% из группы ФТ и у 45,8% из группы ТМЗ (p 0,05 между группами) (таблица 29). Через 1 месяц число пациентов с рецидивами ФП достоверно уменьшилось на фоне ФТ (на 49,5%, р 0,05) и приема ТМЗ (на 36,2%, р 0,05).
К 3-му и 6-му месяцам достоверное снижение (от исходного) регистируемых пароксизмов ФП произошло в группе К на 43,9% и 67,9% соответственно, на фоне ФТ – на 84,7% и 92,1% соответственно (р 0,01 в группе К и p 0,05 в группе ТМЗ) и на приеме ТМЗ – на 70,3% и на 81,0% соответственно.
Через 12 месяцев (после 6-го месяца вмешательства прекратились) количество регистрируемых рецидивов ФП возвращалось к исходному в группе К, оставалось достоверно ниже исходного в группе ФТ (на 28,4%) и группе ТМЗ (на 26,8%), но достоверно выше значения на 6-ти месяцах.