Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени определяющим показатели смертности и инвалидизации населения. В последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно снизилась за счет внедрения в клиническую практику таких высокотехнологичных путей ранней диагностики и лечения ИБС, как коронарография, коронарная ангиопластика БКА, стентирование (Бабунашвили А.М и др., 1996; Крыжановский В.А. и др., 1999). На сегодняшний день БКА является признанным методом лечения ИБС. С момента внедрения A. Gruentzig в 1977 году БКА в клиническую практику (Gruentzig А., 1978 ) проведено множество исследований, и, если сначала БКА применяли при хронической стабильной стенокардии и одиночных локальных поражениях коронарных артерий (Бабунашвили A.M. и др. 1996; Козлов К.Л., 2000; Holmes D.R. et al., 1988), то впоследствии, благодаря постоянному техническому усовершенствованию, рамки применения метода существенно расширились. В последние годы КА все чаще применяют при многососудистых поражениях коронарного русла, при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда (Крыжановский В.А. и др., 1999; Сыркин А.Л, 1991.; Bentivoglio LG.,1991; Bourassa M.G. et al.,1992; Chen L. et al.,1996; DeFeyter P.J., 1989). He вызывают сомнения ее высокая клиническая эффективность и относительная безопасность при однососудистом поражении коронарного русла (Бабунашвили A.M. и др., 1996, Козлов КЛ, 2000; Holmes D.R. et al., 1988). Единого мнения об эффективности БКА в лечении ИБС при многососудистом поражении коронарного русла нет, как и не существует единого мнения о тактике выполнения многососудистой БКА. Одни исследовательские группы рекомендуют устранять все стенозирующие поражения коронарного русла вне зависимости от количества и калибра стенозированных артерий (Deligonul U. et al, 1988; Lafont A. et al, 1993; Thomas E.S. et al., 1988), другие - рекомендуют дилатировать только крупные по калибру артерии (Ellis S., 1992; Nobuyoshi М. et al, 1988); ряд авторов рекомендуют дилатировать только одну симптом-связанную артерию (ССА) (Абугов С.А и др., 1996; Савченко А.П. и др., 1992; Jones EL. et al,1983). Многие авторы считают, что непосредственные ангиографические результаты БКА при нестабильной стенокардии не отличаются от результатов БКА при лечении больных со стабильной стенокардией, но увеличивается частота госпитальных и поздних осложнений (Holmes D.R. et al, 1988; Holmes D.R. et al, 1991). Есть мнение, что частота рестенозов у пациентов с нестабильной стенокардией выше, чем со стабильной стенокардией напряжения (Померанцев Е.В. и др., 1990). Большинство авторов считают, что возврат стенокардии в отдаленном периоде зависит от степени реваскуляризации миокарда, но не зависит от клинической формы ИБС, при которой проводилась КА (Абугов С.А. и др., 1996; Бабунашвили А.М. и др., 1996; Bourassa M.G. et al., 1992). Отсутствие единого мнения о тактике проведения БКА при многососудистом поражении коронарного русла и о влиянии степени реваскуляризации миокарда на отдаленный клинический прогноз ИБС послужило основной причиной проведения данного исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является изучение непосредственной и отдаленной клинической эффективности коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца у больных с многососудистым поражением
коронарных артерий, в том числе с поражением ствола левой коронарной артерии, а также с бифуркационным поражением коронарных сосудов. Задачи исследования
-
Изучить зависимость непосредственной клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий от клинической формы стенокардии.
-
Определить непосредственную клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от тактики и методики ее выполнения, а также от степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе проведения оперативного вмешательства.
-
Оценить клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий при различных клинических формах стенокардии.
-
Провести анализ зависимости отдаленной клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий от тактики и методики ее выполнения, а также от степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе эндоваскулярного оперативного вмешательства
-
Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с поражением ствола ЛКА.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с бифуркационным поражением коронарных артерий.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале показана клиническая эффективность коронарной ангиопластики в лечении ИБС у больных с различными формами стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла.
Определена зависимость непосредственных и отдаленных клинических результатов ангиопластики от клинической формы ИБС, от тактики и методики ее выполнения, а также от достигнутой степени реваскуляризации миокарда.
Разработана схема выбора оптимальной тактики ангиопластики для лечения ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий на основании комплексной оценки данных неинвазивных тестов и коронарографии в зависимости от исходной клинической формы стенокардии.
Показана непосредственная и отдаленная клиническая эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии у больных ИБС, как при изолированном, так и при бифуркационном его поражении.
Показана клиническая эффективность коронарной ангиопластики бифуркационных стенозов у больных ИБС при стентировании магистральной части стеноза при использовании различных способов защиты боковой артерии, вовлеченной в стеноз.
Разработан эффективный способ защиты боковой артерии и изучено его влияние на напосредственные и отдаленные клинические результаты при ангиопластике бифуркационных поражений коронарных артерий. Практическая значимость исследования
На основании результатов исследования разработан алгоритм коронарной ангиопластики при многососудистом поражении коронарного русла, который позволит рентгенхирургам более дифференцированно подходить к тактике ведения больных ИБС с различными формами стенокардии при выявлении
у них вышеуказанных поражений коронарных артерий.
Разработанный алгоритм ведения больных с многососудистым поражением коронарных артерий позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, снизить риск ранних осложнений и возврата стенокардии после первоначально клинически эффективной ангиопластики в отдаленные сроки.
Предложенный способ защиты боковой артерии при стентировании магистральной части стеноза позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту
Достоверно более низкая клиническая эффективность получена при коронарной ангиопластике симптом-связанной артерии у больных ИБС со стабильной формой стенокардии. После коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС с нестабильной формой стенокардии, а также после многососудистой коронарной ангиопластики, независимо от формы стенокардии и степени достигнутой реваскуляризации, непосредственная клиническая эффективность достоверно выше.
Отдаленные результаты демонстрируют обратную тенденцию. Достоверно более высокая отдаленная клиническая эффективность получена после коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС со стабильной формой стенокардии. В остальных случаях она была достоверно ниже.
Коронарная ангиопластика ствола ЛКА при изолированном его поражении демонстрирует высокую клиническую эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Коронарная ангиопластика бифуркационных поражений терминального отдела ствола ЛКА обладает достаточно высокой ближайшей клинической эффективностью, однако отдаленные клинические результаты при данном поражении достоверно хуже в сравнении с КА изолированных поражений, причиной чему в большинстве случаев является рестеноз огибающей артерии, не подверженной стентированию.
Неполная реконструкция бифуркационного стеноза значительно снижает клиническую эффективность КА как в непосредственном, так и в отдаленном периодах. При анализе различных способов защиты боковой артерии при стентировании магистральной получены данные, демонстрирующие достоверно большую клиническую и ангиографическую эффективность разработанного способа по сравнению с традиционными за счет более гарантированного доступа в боковую артерию.
Апробация работы
Материалы и основные положения доложены и обсуждены на расширенном заседании Ученого Совета Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ и регионального научного общества кардиологов от 20 июня 2003 года; совместной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. Воронеж, 1999 г.; на шестом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов , 2000 г., г.Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов, 8-11 октября 2002 г., Санкт-Петербург; восьмом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2002 г., г.Москва; втором Российском национальном конгрессе кардиологов, 2002 г., г.Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов. 7-9.10.2003г., г. Москва; конгрессе кардиологов стран СНГ, 18-20.О9.2003г., г. Санкт-Петербург.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, получены 2 патента на изобретение, 2 свидетельства на полезную модель, положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 280 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, списка используемой литературы, включающего 51 отечественных и 215 зарубежных авторов. Результаты исследования представлены в 88 таблицах и 80 рисунках.