Клиническая эффективность карведиола в лечении больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью Джахан Африд

Введение к работе

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в области изучения хронической сердечной недос-таточности(ХСН), многие вопросы, касающиеся механизмов развития и лечения этого синдрома, требуют уточнения.

\ Значительное место в патогенезе ХСН отводится нейрогуморальним сдвигам, в частности, изменениям активности симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (Кикнадзе М.П., 1991; Хайдарова Т.Х., 1992; Remrae W.J., 1995; Anker S.D., Rauchhaus М., 1999). Несмотря на то, что эти изменения первоначально носят компенсаторный характер, длительное повышение тонуса СНС ведет к увеличению сосудистого сопротивления и постнагрузки на сердце, усилению апоптоза кардиомиоцитов, способствует развитию гипертрофии, ремоделированию миокарда и периферических сосудов. Это еще в большей степени усугубляет систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда (Chrysant S.J., 1998; Cohn J. N., Johnson G., 1990). Одним из адекватных методов оценки состояния СНС является спектральный анализ сердечного ритма. Поэтому, большое внимание исследователей привлекает возможность использования у больных ХСН в качестве медикаментозной терапии препаратов, модулирующих активность СНС. К ним, в частности, относятся Р-адреноблокаторы (Мареев В.Ю., 1998; CIBIS Investigations and Committees, 1994; Packer M. et al., 1996; Fowler M.B. et al., 1997). Эти препараты снижают частоту сердечных сокращений, улучшают диастолическую функцию миокарда, уменьшают секрецию ренина, а так же восстановли-вают чувствительность Р-адренорецепторов к регуляторным влияниям. Один из препаратов этой группы - карведилол - неселективный Р и а_г адреноблокатор. Помимо Р-блокирующих эффектов, он обладает вазоди-латируюшим действием вследствие блокады оц-адренорецепторов периферических сосудов, снижает периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку на миокард и не вызывает рефлекторной тахикардии (Nichols A.J.etal., 1989). В ряде исследований было

продемонстрировано, что терапия карведилолом приводит к повышению ударного объема и фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) у больных ХСН (Клип Н. et al., 1995; Olsen S.L. et el., 1995).

Известно, что течение ХСН характеризуется состоянием "оксидативного стресса", изучению которого в последние годы уделяется все большее внимание (Dhalla А.К. et al., 1996; Molina H., Garcha M., 1997 ). Считается доказанным, что состояние

"оксидативного стресса" характеризуется снижением фауторов антиоксидантной зашиты и повышением уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые оказьшают повреждающее действие на кардаомиоциты и эндотелий. В последние годы появились экспериментальные данные о цитопротективном действии карведилола, одним из механизмов которого является непосредственное выведение свободных радикалов из клеток (Ruffolo R.R., Feuerstein G.Z., 1997).

В связи с этим представляет интерес изучение состояния вегетативной регуляции и структурно-функциональных характеристик сердца, состояния перекисного окисления липидов у больных ХСН и оценка влияния на эти параметры р-адреноблокатора-карведилола.

Цель исследования. Оценить у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК, клиническую эффективность длительной терапии а и Р" блокатором - карведилолом, а так же изучить его влияние на состояние системы перекисного окисления липидов, структурно-функциональные параметры и вегетативную регуляцию сердца.

Задачи исследования:

1. Исследовать клиническую эффективность препарата и изменение толерантности к физической нагрузке при длительной терапии карведилолом у больных хронической сердечной недостаточночтью III-IV ФК.

2. Оценить влияние терапии карведилолом на показатели вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточночтью III-IV ФК.

3. Изучить воздействие карведилола на структурно-функциональные параметры миокарда у больных хронической сердечной недоста-точночтью III-IV ФК.

4. Оценить состояние системы перекисного окисления липидов у больных с ИБС в зависимости от тяжести проявлений хронической сердечной недостаточности, а так же влияние карведилола на активность этой системы у больных хронической сердечной недос-таточночтью III-IV ФК.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. У больных ХСН III-IV ФК терапия карведилолом приводит к выраженному клиническому улучшению состояния при низкой частоте побочных эффектов.

7. Карведилол оказывает модулирующее влияния на состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, приводя к снижению симпато-вагального индекса за счет увеличения высокочастотного компонента спектра.

8. На фоне терапии карведилолом улучшается систолическая функция левого желудочка: увеличиваются фракции выброса и укорочения, а также отмечается тенденция к улучшению показателей диастолической функции.

9. У больных ХСН отмечается снижение уровня антиоксидантной защиты и повышение активности ПОЛ. У пациентов ХСН III-IV ФК активность супероксиддисмутазы (СОД) плазмы крови выше, чем у больных ХСН I-II ФК, а уровень малонового диальдегида (МДА) не отличается.

10. Длительный прием карведилола способствует уменьшению содержания МДА, триглицеридов сыворотки крови и не оказывает влияния на содержание холестерина и СОД.

Научная новизна: В результате проведенного комплексного исследования больных получены новые данные о клшшческой эффективности карведилола у пациентов

с ИБС и хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК. В исследовании корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь показателей ВСР и структурно-функциональных параметров миокарда у больных ХСНIII-IV ФК до терапии карведилолом.

Установлено, что у больных хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК активность СОД плазмы крови выше, чем у больных с ХСН 1-Й ФК, а уровень МДА не отличается. На фоне терапии карведилолом наблюдается уменьшение содержания МДА и отсутствуют изменения активности СОД плазмы крови.

Практическая значимость работы. Комплексная оценка состояния перекисного окисления липидов в сочетании с изменением активности симпатической нервной системы и структурно-функциональных параметров миокарда помогает выявлять тяжесть состояния больных с хронической сердечной недостаточностью.

У больных ишемической болезнью сердца с признаками сердечной недостаточности - III-IV ФК обосновано назначение р-блокатора III поколения - карведилола, так как применение данного препарата сопровождается положительными клшшческими и гемодинамическими эффектами.

Апробация работы: Методы оценки активности ПОЛ, а также тест с 6-минутной ходьбой, показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма используются при обследовании больных в клинике факультетской терапии СП6ТМУ им. академика И.ПЛавлова. Результаты выполненных исследований были доложены на конференции посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии (Санкт-Петербург, октябрь, 2000г); на первой ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 14-15 декабря, 2000г); на научно-практической конфереции "Новые медицинские технологии в кардиологии" (Санкт-Петербург, 30 мая-1 шоня 2001 г). По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора
литературы, характеристики больных и методов исследования, 1 главы
собственных данных, обсуждения, выводов и практических