Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из основных проблем здравоохранения. В развитых странах ХСН стала одним из распространенных патологических состояний [Cleland J., 1994]. По сравнению с 1968 г. общее число летальных исходов, вызванных ХСН, увеличилось в 4 раза, что обусловлено, во-первых, увеличением в общей популяции лиц пожилого и старческого возраста, и, во-вторых, совершенствованием терапевтических и кардиохирургических методов лечения, позволяющих большему числу пациентов дожить до манифестации клинических проявлений ХСН [O'Connell J. В et al., 1994; ReitsmaJ.B. et al., 1996].
Несмотря на возможность улучшения прогноза больных с ХСН за счет медикаментозной терапии, установленную в рандомизированных клинических исследованиях, нет четких данных об улучшении прогноза ХСН в общей популяции [Тео К.К., 1998]. На фоне низкой выживаемости, с прогрессированием ХСН значительно ухудшается качество жизни (КЖ) больных [Терещенко С.Н., 1998; GorkinL. etal, 1993].
В основе патогенеза ХСН общепринято повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), частично опосредованное активизацией симпатической нервной системы (СНС) [Hasking G.J. et al., 1986; Konstam M.A et al., 1993]. В свою очередь, увеличение нейрогуморальной активности является фактором стимуляции оксидативного стресса [ХайдароваТ.Х. 1992; Pandey S. etal., 1995; Urata Н. et al., 1996; Oskarsson H.J., 1997], которое характеризуется снижением факторов антиоксидантной защиты и повышением уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что оказывает непосредственное повреждающее действие на кардиомиоциты [Escargueil-Blanc I., 1997] с развитием депрессии сократительной функции миокарда [Flitter W.D. 1993].
Коррекция нейрогуморальной активации у больных хронической
сердечной недостаточностью рассматривается как основа терапии на
современном этапе. Большое внимание исследователей привлекает
возможность применения препаратов, модулирующих активность СНС, в
частности Р-адреноблокаторов (р-АБ) [Мареев В.Ю. и соавт., 1999; Packer
М. et al., 1996; Fowler М.В. et al., 1997]. Эти препараты вошли в широкую
практику лечения ХСН за последние годы, однако помимо известных
гемодинамических эффектов их клиническая эффективность может быть
обусловлена воздействием на биохимическом уровне. Весьма
перспективным представляется использование двух бета-
адреноблокаторов: карведилола - многофункционального
нейрогормонального антагониста, оказывающего сочетанное p-j, р-2 и a-j
блокирующее и антиоксидантное действие и P-i селективного адреноблокатора - метопролола с замедленным высвобождением (CR/XL).
В связи с тем, что показатели КЖ более полно отражают состояние здоровья популяции и могут помочь в оценке эффектов лечения при патологических состояниях, в том числе и при ХСН [Fletcher А.Е. et al., 1987] несомненный интерес представляет изучение эффективности карведилола и метопролола CR/XL у этой категории больных.
Несмотря на безусловную привлекательность карведилола, имеются обоснованные сомнения в его преимуществах перед другими (3-блокаторами [Скворцов А.А. и соавт., 2001]. Кроме того, на сегодняшний день особенности применения карведилола и метопролола CR/XL у больных с ХСН исследованы недостаточно, что требует более детального изучения их при лечении этой группы больных.
Цель исследования: Изучить влияние карведилола и метопролола CR/XL на структурно-функциональные параметры сердца, состояние перекисного окисления липидов, качество жизни и оценить эффективность длительной терапии этими препаратами больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью П-IV функционального класса.
Задачи исследования:
1. Исследовать клиническую эффективность препаратов и изменение
толерантности к физической нагрузке при длительной терапии карведилолом и метопрололом CR/XL у больных с хронической сердечной недостаточностью и их влияние на структурно-функциональные параметры миокарда.
-
Изучить состояние перекисного окисления липидов у больных с хронической сердечной недостаточности и оценить влияние длительной терапии карведилолом и метопрололом CR/XL на его основные показатели.
-
Оценить взаимосвязь показателей качества жизни с клиническими характеристиками, показателями структурно-функционального состояния миокарда, толерантностью к физической нагрузке и влияние длительной терапии карведилолом и метопрололом CR/XL на интегральные показатели качества жизни больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна. В результате проведенного комплексного исследования бальных получены новые данные о клинической эффективности карведилола и метопролола CR/XL у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточности II-IV функционального класса. Установлено, что у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии данными препаратами наблюдаются однонаправленные положительные изменения клинического статуса, структурно-
функциональных параметров миокарда и показателей перекисного окисления липидов.
В исследовании при проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь показателей качества жизни с функциональным классом хронической сердечной недостаточности, функциональным классом стенокардии и толерантностью к физической нагрузке.
Обнаружены новые данные о влиянии карведилола и метопролола CR/XL на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Выявлено, что длительная терапия этими препаратами положительно влияет на интегральные показатели качества жизни и толерантность к физической нагрузке.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Активность процессов пероксидации липидов достоверно выше у больных с клиническими проявлениями ХСН ишемической этиологии по сравнению с больными без ХСН и здоровыми.
-
Интегральные показатели качества жизни больных ухудшаются при прогрессировании хронической сердечной недостаточности и при снижении толерантности к физической нагрузке; длительная терапия карведилолом и метопрололом CR/XL приводит к их улучшению.
-
У больных с хронической сердечной недостаточностью П-IV функционального класса длительная терапия карведилолом и метопрололом CR/XL приводит к выраженному клиническому улучшению на фоне положительной динамики структурно-функционального состояния миокарда и однонаправленным, положительным сдвигам в процессах перекисного окисления липидов.
Практическая значимость работы: Показана возможность использования карведилола и метопролола CR/XL у больных, как с умеренной, так и с тяжелой ХСН, что приводит к улучшению систолической функции левого желудочка (ЛЖ), повышению толерантности к физической нагрузке (ФН) и улучшению КЖ.
Исследование качества жизни больных ХСН, наряду с общеклиническими и инструментальными методами, позволяет наиболее точно оценить динамику состояния больного и результаты лечения.
Апробация работы. Результаты выполненных исследований были доложены на конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности в 2000 и 2002 г.г. (Москва) и Ежегодной научно-практической конференции «Здоровое сердце и мозг» (Санкт-Петербург, 2003).
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и курсе клинической фармакологии СП6ТМУ имени академика И.П.Павлова, в клинических подразделениях НИИ кардиологии МЗ РФ имени В.А.Алмазова, на отделении кардиологии и в поликлинике Балтийской Клинической Центральной Бассейновой больнице МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав/ выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 4 рисунка. Список литературы содержит наименование 234 источников, из них 178 зарубежных.