Введение к работе
Актчальность проблемы Проблема лечения гипертонических кризов япляеіся одной из самых важных в современной кардиологии. Так. в 59 % случаев вызовов бригад СМП к больным с кардиальной патологией в г. Москве, причиной является гипертонический криз, что составляет 300 -400 їмсяч вызовов в год (Материалы городского семинара кардиологов. 1996). Достаточно часто (в 14о случаев) гипертонический криз приобретает осложненное течение, приводя к острому нарушению мозгового кровообращения, острой коронарной и сердечной недостаточности. До сих пор остро стоит проблема совершенствования дифференцированного лечения гипертонических кризов в зависимости от патогенетических механизмов их возникновения, так как адекватное лечение снижает число осложнений. (А.П. Голиков. 1998). В связи с этим поиск и изучение новых гипотензивных препаратов для эффективного лечения гипертонических кризов является актуальным для современной медицины.
В развитии гипертонических кризов важную роль играют нейрогумо-ральные нарушения с развитием симпатикотонии. гиперкатехоламинсмии. увеличением активности ренин-ангиотензиновой. системы, сопровождающиеся повышением в крови глюкокортикондов. альдостероиа и других нейромедиаторов. Происходит нарушение моторики артернол с возникновением спазма и нарушением микроциркуляции, усиление процессов перскисного окисления липидов. приводящее к 'нарушению нормального функционирования клеточных мебран, повреждению тканей и органов. (М.С. Кушаковский. 1988. А.П.Голиков . 1994. Е.Е. Гогин. 1997. S.V. Ram 1995).
В настоящее время все большее значение приобретает комплексная терапия, воздействующая на целый ряд патогенетических механизмов развития и проявлений артериальной гипертензии и гипертонических кризов, так как при подавлении только одного из возможных путей повыше-
ния артериального давления (АД), начинают активизироваться другие механизмы ауторегуляции. что может привести к отсутствию или недос-іаючной эффективности лечебных мероприятий (M.Epstein. 1996).
Эбраптил (урапидил) - новый аптнгипертензивпын препарат, фирмы BYC Gulden (Германия), обладаггеледующим механизмом действия:
блокадой преимущественно постсинаптических альфа-1-
адренорецепторов периферических сосудов:
стимуляцией центральных серотониновых рецепторов подкласса 1-а сосудодвигательного центра продолговатого мозга.
Таким образом, урапидил относится к числу препаратов, обладающих комплексной активностью активностью, совмещая ряд фармакологических функций в одной химической структуре.
Однако, проведенные ранее исследования относятся в основном к применению эбрантила для лечения больных стабильной артериальной гипертонией и с целью снижения или предотвращения гипертепзивной реакции во время хирургических вмешательств. Не изучалось влияние препараіа на активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС). уровень кортизола сыворотки крови. Мало изучено влияние обратила на церебральный кровоюк. Кроме того, нет единого мнения об используемых эффективных дозах и дли-іельноеги введения препарата'» проводимых до настоящего времени ис-слсдованях(Уап Zwictcn Р.А.. 1992: Zcincr А.. 1993). Не проводилось комплексных исследований по изучению влияния эбрантила на целый ряд основных звеньев патогенеза гипертонического криза.
Цель работы: оценить показания к применению и клиническую эффективность эбрантила при гипертонических кризах с учетом клинической оценки механизма действия препарата на основные звенья патогенеза гинерюнического криза.
Основные задачи исследования:
-
Клиническая оценка гипотензивного 'эффекта эбрантила.
-
Изучить влияние эбрантила на центральную и церебральную гемодинамику.
-
Выяснить влияние эбрантила на процессы перекисного окисления лииидов и антиоксидантную систему организма при гипертоническом кризе.
-
Оценить антистрессорный эффект эбрантила.
-
Дать сравнительную оценку эффективности эбрантила и клофслшш при купировании гипертонических крзов.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение клинической эффективности эбрантила при купировании гипертонических кризов. Показана многофакторность действия препарата на основные звенья патогенеза гипертонического криза. Определена средняя оптимальная скорость внутривенного введения препарата для купирования гипертонических кризов.
Исследовано влияние эбрантила на системный кровоток и эффективность его применения при различных вариантах гипертонических кризов. Доказано нормализующее влияние эбрантила при купировании гипертонических кризов на параметры мозгового кровотока.
Исследована динамика показателей ПОЛ и АОС при купировании гипертонических кризов с помощью эбрантила и выявлено положительное влияние препарата: уменьшение дисбаланса показателей активности ПОЛ и ЛОС. возникающего при развитии гипертонического криза.
Проведено исследование антистрессорного эффекта эбрантила с помощью определения концентрации кортизола в плазме крови обследованных больных. Отмечено снижение, повышенного по сравнению с показателями нормы на высоте гипертонического криза, уровня кортизола у больных, которым проводилось лечение эбрантйлом.
Дана сравнительная оценка эффективности эбрантила и клофелина при купировании гипертонических кризов.
Практическая ценность работы. Показано, что внутривенное введение эбрантила с целью купирования гипертонических кризов в средней дозе 50 мг при средней скорости введения 0.6 мг'.мин у больных с гипертоническими кризами вызывает снижение АД: систолического - на 26 о. дна-сголического - на 23о. при этом частота сердечных сокращений не меня-егся.
Выявлено, что применение эбрантила у больных с гипокинетическим, эукинетическим и гиперкинетическим типами кровообращения на высоте
гипертоническою кризов приводит к улучшению параметров центральной
»
гемодинамики.
Доказано, что при купировании гипертонических кризов с помощью эбрантила происходит значительное улучшение показателей мозгового кровотока, причем достоверно большее, чем при внутривенном введении клофелина.
Выявлено, что эбрантил уменьшает дисбаланс активности ПОЛ и ЛОС. возникающий при развитии гипертонического криза. Внутривенное введение клофелина не оказывает существенного влияния на показатели ПОЛ и АОС.
Исследование антистрессорного эффекта препарата показало, что при купировании гипертонических кризов с помощью эбрантила происходит досювсрнос снижение повышенного по сравнению с показателями нормы уровня кортизола сыворотки крови, выявляемое на высоте гипертонического криза.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод лечения гипертонических кризов с помощью эбрантила испо: «эзуется в работе кардиореанимационного и кардиологических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Основные положения и выводы диссертации внедрены в
учебный процесс на кафедре терапии неотложных состояний Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии неотложных состояний УНЦ МЦ УД Президента РФ. отделения неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склнфосовского и лаборатории клинической физиологии, радиоизотопной диагностики и компьютер-нон томографии НИИ СП им. Н.В. Склнфосовского.
Материалы работы доложены на конференции молодых ученых и специалистов МЦ УД Президента РФ, посвященной 30-летию УНЦ в 1998 г.: на пленарном заседании Восьмого съезда Российского научно-медицинского общества терапевтов в Н.Новгороде в 1998 г. (на конкурсе молодых ученых доклад занял первое место); на секции неотложной терапии Московского городского общества терапевтов в 1998 г.: на научно-практической конференции, посвященной 15-лстию образования кафедры кардиологии и 25-летию клинической больницы в 1999 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения. 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 221 публикацию (110 отечественных и 111 иностранных авторов).
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование Эбрантила в средней дозе 50 мг. при средней скорости внутривенного введения 0.6 мг. в мин. для купирования гипертонических кризов сопровождается улучшением клинического состояния больных и не вызывает серьезных побочных эффектов.
-
У больных с гипокинетическим типом кровообращения на высоте гипертонического криза снижение АД под влиянием эбрантила происходит за счет уменьшения значительно повышенного периферического сосудистого сопротивления. Сниженный сердечный индекс в этой группе
больных достоверно повышается за счет снижения постнагрузки и облегчения работы сердца. У больных с гиперкинетическим типом кровообращения АД снижается за счет уменьшения минутного и ударного индексов сердца. У больных с эукинетическим типом кровообращения снижение АД происходит преимущественно за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления, сердечный и ударный индексы при этом достоверно не меняются.
Лечение эбрантилом больных с гипертоническими кризами, наряду с улучшением параметров центральной гемодинамики, оказывает нормализующее влияние на церебральный кровоток: происходит уменьшение выраженности спазма мелких артериальных и артериолярных сосудов голов-ного мозга, улучшение венозного оттока, увеличение сниженного артериального кровоснабжения головного мозга и повышение исходно сниженной объемной скорости мозгового кровотока. При снижении АД у больных с гипертоническими кризами с помощью клофелина происходит достоверно менее выраженное улучшение показателей мозгового кровогока, чем при лечении эбрантилом
-
Эбрантил уменьшает дисбаланс активности ПОЛ и АОС. возникающий при развитии гипертонического криза. Внутривенное введение клофелина не оказывает существенного влияния на показатели ПОЛ и АОС.
-
При купировании гипертонических кризов с помощью эбрантила. в огличии ог лечения клофелином. происходит достоверное снижение исходно повышенного по сравнению со средними показателями нормы уровня кортиюла сыворотки крови, что свидетельствует об антистрессор-ном эффекте применения препарата.