Введение к работе
Актуальность проблемы. Статистика последних десятилетий с незыблемым постоянством констатирует неснижающийся уровень внезапной смерти (ВС), ежегодно уносящей в крупнейших странах мира сотни тысяч человеческих жизней. При этом, в абсолютном большинстве случаев ее непосредственным механизмом является первичная фибрилляция желудочков (ж). В ряду факторов, предрасполагающих к возникновению последней, одно из основных мест занимают желудочковые аритмии (Лукомский' П.Е.', 1968; Мазур Н.А.,1978; Lwn в. ? 1979), классификация которых по степени риска внезапной смерти выделяет категорию злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца (Bigger j,т., 1984). Можно поставить знак равенства между этим определением и пароксизмальной желудочковой такикардией (ПЖТ). Она . имеет наиболее тяжелые клинические проявления и крайне неблагоприятный прогноз. Вместе с тем, именно пациенты, страдающие ПйТ, представляют, по-видимому, ту единственную группу лиц, у которых в настоящее время можно реально расчитывать на снижение риска ВС на основе применения современных средств противоаритмического лечения
(Lown В. , 1987; Bigger J.Т.; 1987).
Именно поэтому к обследованию и лечению больных с предполагаемым или подтвержденным диагнозом ПЖТ предъявляются особые требования. Прежде всего, очень ответственным моментом является постановка такого диагноза. В связи с этим представляется очевидной важность разработки и совершенствования методических подходов выявления суправентрикулярных тахикардии, протекающих с уширенными комплексами qrs , электрокардиографическая картина которых нередко является причиной ошибочной диагностики ПЖТ (Akhtar м.t 1988,1990).
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), тесты с дозированной физической нагрузкой и внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) уже на протяжении многих лет используются для обследования пациентов, страдающих желудочковыми тахикардиями (ЖТ). Вместе с тем, существуют различные точки зрения в отношении значимости диагностических результатов, доступных этим методам, как для оценки клинического состояния больных с ЖТ, так и для анализа результатов ПрОТИВОарИТМИЧескоГО лечения (Bigger J.T., 1987; Lowm в.,
1987; Podrid p.j. , 1985; Borggrefe и. ,1990).'Сохраняющаяся актуальность этих вопросов подтверждается все новыми исследованиями,
г- 2 -
включая многоцентровые программы ( The esvem investigators 1989). Далеки до ясности многие методические аспекты, внутриссрдсчных ЗФИ у больных с ПЖТ. Прежде всего, нет сформировавшихся представлений об оптимальном протоколе их проведения. Авторами по-разному определяются конечные пункты исследования и, соответственно, необходимая степень его "агрессивности". Это в свою очередь, порождает отсутствие единства критериев оценки действия антиаритмических препаратов и различия в формулировке конечных пунктов лекарственного тестирования, при использовании в качестве метода контроля внут-
рИСердеЧНОГО ЭФИ (Brugada P. f I985; Waldo A.L% j985;Wellens H.J.J.
1989). Разработка этой проблемы имеет принципиальное значение, как для решения практических вопросов выбора индивидуально эффективного медикаментозного антиаритмического лечения, так и для продолжения научных исследований по изучению возможностей фармакотерапии ЖТ. Последнее в свою очередь, рассматривается как объективная база формирования показаний к применению немедикаментозных способов лечения данной категории больных (Levy s., 1989; Marchlinski f.e. ,1990).
И наконец, сохраняется постоянный научный и практический интерес к изучению особенностей механизмов возникновения и клинического течения редких форм ЖТ, таких как непрерывно рецидивирующая непароксизмальная желудочковая тахикардия (Galiavardin l. t 1922; Coumel P. , 1985; Hartman R.J. , 1990).
Круг перечисленных вопросов сформировал мотивы проведения настоящего исследования.
Цель работы: провести изучение электрофизиологических основ возникновения ЖТ , их диагностических характеристик и клинического течения, а также возможностей воздействия на него средствами'проти-воаритмического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить варианты электрофизиологических синдромов и состояний, приводящих к возникновению "псевдожелудочковых" тахикардии; определить возможный круг клинико-электрофизиологических^форм этих тахикардии и их диагностические признаки.
-
Разработать принципиальную схему диагностики суправентику-лярных тахикардии, "с имулирующих" электрокардиографическую карти-
' ну ЖТ.
3. Изучить возможности использования ХМ ЭКГ и нагрузочных
тестов в диагностическом обследовании больных с ПЖТ и в контроле
за результатами их противоаритмического лечения.
-
Определить диагностически значимые результаты и соответствующие им конечные пункты внутрисердечного ЭФИ для пациентов с ПЖТ.
-
Разработать критерии эффективности медикаментозных средств и установить конечные точки лекарственного тестирования для больных с ПЖТ, при использовании в качестве метода контроля внутрисердечного ЭФИ.
-
Изучить возможности влияния на течение ПЖТ с помощью индивидуально обоснованного длительного противоаритмического лечения.
-
Изучить особенности электрофизиологических механизмов возникновения и клинического течения непароксизыальных желудочковых тахикардии (НПЖТ).
Научная новизна исследования. Изучены общие электрофизиологн-ческие закономерности возникновения "псевдожелудочковых" тахикардии, т.е., суправентрикулярных форм, протекающих с уширенными желудочковыми комплексами и проявляющихся ложной электрокардиографической картиной ЖТ. Описаны электрофизиологические механизмы развития и диагностические признаки ряда форм "псевдожелудочковых" тахикардии, не имеющих своего отражения в литературе.
У больных с различными проявлениями желудочковой эктопичес.ой активности изучен характерреакции в ответ на проведение программы эндокардиальной стимуляции желудочков во время внутрисердченого ЗФИ. На этой основе определены диагностики значимые результаты метода для пациентов, страдающих ПЖТ. Полученные результаты явились базой формирования программ диагностических исследований и лекарственного тестирования с использованием электростимуляции у данной категории больных.
Получены убедительные данные в пользу триггерной автоматической активности, как электрофизиологической основы возникновения НПЖТ. У пациентов с данной формой нарушения ритма сердца выявлена своеобразная форма адаптации к длительной работе в условиях тахикардии в виде развития дилятации полости левого желудочка при высоких показателях его сократимости и отсутствии проявлений недостаточности кровообращения.
Практическая значимость.
Установлены основные электрофизиологические синдромы и некоторые возможные варианты их сочетаний, создающие условия возникновения суправентрикулярных тахикардии, "с имулирующих" электрокардиографическую картину ЖТ. Показана возможность выявления любого
вероятного сочетания этих электрофизиологических синдромов на основе диагностики каждой из формирующих его аномалий по соответствующим критериям. Разработан и предложен алгоритм диагностики надже-лудочковых тахикардии, проявляющихся уширенными комплексами QRS .
Определены возможности использования ХМ ЭКГ, нагрузочных тестов и внутрисердечного ЭФИ в обследовании больных, страдающих ПЖТ, и в контроле за результатами их противоаритмического лечения. Установлено, что только индукция пароксизма может служить диагностически значимым результатом при проведении внутрисердечного Э$И у пациента с ПЖТ. В соответствии с этим определено: во-первых, что только демонстрация воспроизводимости ПЖТ или невозможности ее инициирования при выполнении всей программы эндокардиальной стимуляции должны являться конечными пунктами исследования; во-вторых, что только полное устранение возможности развития ПЖТ в ответ на нанесение электрических стимулов может рассматриваться в качестве единственного критерия эффективности применяемого антиаритмического препарата; в-третьих, что реализация этого критерия при использовании по крайней мере одного антиаритмического средства, либо невозможность достижения этого критерия с помощью доступных препаратов и их комбинаций могут служить конечными точками лекарственного тестирования.
Подтверждена возможность проведения эффективной фармакотерапии ПЖТ, предупреждающей рецидивирование пароксизмов и улучшающей прогноз жизни больных, если ее индивидуальный выбор строится на результатах медикаментозных проб с применением специальных методов оценки действия препаратов. Установлена более высокая безопасность выполнения лекарственных тестов в условиях внутрисердечного ЭФИ, чем при использовании в этих целях неинвазивных методов контроля. Показано, что тяжелая органическая патология миокарда, приводящая к дилятации сердца и снижению показателей сократимости, предрасполагает к получению отрицательных результатов применения антиаритмических средств у больных с ПЖТ и резко ограничивает возможности их радикального хирургического лечения.
Исследованием установлен доброкачественный характер длительного течения НПЖТ, не требующего настойчивого применения противоаритмического лечения.
Внедрение. Методы обследования пациентов с ИГ, принципы и способы контроля за результатами противоаритмического лечения данной
категории больных внедрены в практику работы клинических отделении Института кардиологии ш.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН. Изданы методические рекомендации "Внутрисердечные электрофизиологические исследования в диагностике и лечении нарушений ритма и проводимости сердца" (Москва, 1990).
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 20 октября 1992 г. на заседании Ученого совета Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН. Основные положения работы изложены на: XIX Международном конгрессе терапевтов, Брюссель 1988 г.; XI Всемирном конгрессе кардиологов, Манила, 1990 г.; Советско-германском симпозиуме "Новый антиаритмический препарат Боннекор", Москва, 1991 г.; Сессии ВКНЦ АМН СССР "Механизмы развития, диагностика и лечение нарушений ритма сердца", Москва, 1991 г.; Советско-западногерманском симпозиуме "Актуальные проблемы кардиологии", Ялта, 1990 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 66 рисунками. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 57 работ отечественных и 355 работ зарубежных авторов.