Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
1.1 История развития вопроса 8
1.2 Этиология кист гортани 11
1.3 Клинические проявления кист гортани 19
1.4 Диагностика кист гортани 19
1.5 Хирургическое лечение кист гортани
Глава 2 Материал и методы исследования 28
2.1 Клиническая характеристика больных 28
2.2 Объективные методы диагностики кист гортани у детей 28
2.2.1 Гибкая ларингоскопия 29
2.2.2 Прямая ларингоскопия 31
2.2.3 Дополнительные методы визуализации кист гортани 33
2.3 Гистологическое исследование 36
2.4 Методы статистического анализа
Глава 3 Клиническая характеристика собственных наблюдений 39
3.1 Характеристика больных с кистами гортани 39
3.2 Алгоритм диагностики кист гортани у детей
Глава 4 Хирургическое лечение кист гортани 52
4.1 Характеристика прооперированных больных 52
4.2 Выбор оперативного вмешательства 54
4.3 Лазерная марсупиализация 60
4.4 Декортикация холодными инструментами 64
4.5 Коагуляторная абляция 68
4.6 Сравнительный анализ использованных методов хирургического лечения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 90
- Клинические проявления кист гортани
- Диагностика кист гортани
- Прямая ларингоскопия
- Лазерная марсупиализация
Введение к работе
Актуальность исследования
На современном этапе лидирующей патологией, вызывающей стридор новорожденных, являются врожденные пороки развития верхних дыхательных путей (Маслова И.В, Солониченко В.Г., 1999; Солдатский Ю.Л., 2004). Основоположником исследований и хирургии врожденных пороков развития гортани в России был Э.А. Цветков, предложивший клиническую классификацию врожденных пороков развития верхних дыхательных путей. По классификации пороков развития гортани кисты относятся к тканевым врожденным порокам развития, дисплазиям (Цветков Э.А., 1999), с частотой встречаемости 2-3,49 на 100 000 новорожденных (Pak M.W, Sang Woo J.K., 1996; Prowse S, Knight L., 2012). В связи с редкостью эта патология остается малоизученной.
Первым значимым этапом в развитии изучения кист гортани является создание DeSanto в 1968 году классификации кист. Она основана на исследовании 238 пациентов клиники Майо с 1945 по 1964 годы. Из них 48 пациентов были обследованы, но не пролечены, у оставшихся 190 пациентов гистологическое исследование позволило выделить 3 типа кист. Автор выделил саккулярную, дуктальную кисты и кисту, связанную с щитовидным хрящом. Первые два типа кист встречались в соотношении 24% и 75%. Киста, происходящая из щитовидного хряща, была выделена автором вследствие того, что она не подходила под другие классификации и была представлена только у одного пациента. Эта классификация с небольшими изменениями актуальна и сегодня.
Следующим значимым этапом в изучении патологии кист гортани стала предложенная в 2004 году классификация врожденных кист гортани V. Forte. Классификация основана на наблюдении 20 пациентов с 1987 по 2002 г. Автор выделяет следующие типы кист: тип 1 – киста, не выходящая за пределы гортани, стенка кисты состоит только из эндодермы, киста может быть прооперирована эндоскопическим методом; тип 2 – киста, выходящая за пределы гортани и требующая наружного доступа; тип 2а – стенка кисты состоит только из эндодермы, тип 2б – стенка включает эндодермальные и мезодермальные элементы (эпителий, хрящ).
В связи с ростом количества детей, требующих интубации после рождения, рожденных с пороками развития верхних дыхательных путей, количество больных с кистами гортани пропорционально возрастает, что требует налаженного алгоритма диагностики в случае наличия у пациента жалоб.
Одной из главных трудностей изучения является отсутствие четкой классификации кист гортани у детей, которая позволяла бы выбрать оптимальное хирургическое лечение пациентов с данной патологией, избежав наложения трахеостомы, и, как следствие, инвалидизации.
В литературных данных последних лет не только на территории Российской Федерации, но и в других странах отсутствует единое мнение относительного объема, сроков и методов хирургического лечения кист гортани. Некоторые авторы склонны считать операцией выбора марсупиализацию кисты , 1989; Sennes L.U., 2012; , 2014), некоторые склоняются к удалению кисты методом холодных инструментов (Prowse S., 2012). Другие исследователи склонны к проведению операции эндоларингеальной энуклеации кисты (Wojnowski W., Pucher B., Grzegorowski M., Ryglewicz M., 2006). Мнения авторов о выборе хирургической тактики, об эффективности лечения противоречивы.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и лечение пациентов с кистами гортани.
Задачи исследования
-
Создать алгоритм диагностики кист гортани у детей.
-
Разработать клинико-морфологическую классификацию кист гортани.
-
На основе предложенной классификации подобрать оптимальный вид хирургического вмешательства.
-
Оценить эффективность различных методов хирургического лечения кист гортани у детей.
Научная новизна работы
-
Предложены алгоритмы диагностики заболевания, которые позволяют в кратчайшие сроки перейти к лечению и избежать необоснованного наложения трахеостомы.
-
Создана клинико-морфологическая классификация кист гортани, которая позволяет выбрать оптимальный алгоритм лечения и послеоперационного наблюдения детей.
-
Разработаны и внедрены в практику методы хирургического лечения, позволяющие значительно снизить вероятность рецидива заболевания и деканюлировать больных.
Практическая значимость и реализация работы
Разработаны способы оперативного вмешательства при кистах гортани у детей,
позволяющие значительно снизить вероятность рецидива заболевания. Результаты работы
внедрены в практику отоларингологического отделения ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение созданного алгоритма диагностики кист гортани позволяет в кратчайшие сроки верифицировать диагноз и избежать необоснованного наложения трахеостомы и инвалидизации ребенка.
-
Созданная патоморфологическая классификация кист гортани позволяет определиться с причинами развития патологии.
-
На основании пораженного отдела гортани, определения просвета дыхательных путей и клинических проявлений пациентам подбирается оптимальное эндоскопическое хирургическое лечение, позволяющее избежать травмирующей операции наружным доступом, а также снизить риск развития рецидива, сроки госпитализации и деканюлировать ребенка.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (Санкт-Петербург, 2015);
4 Петербургском международном форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2015);
3-th Сongress of European ORL-HNS (Прага, 2015);
63-й научно-практической конференции «Молодые ученые российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2016);
International ENT Endoscopy 2015 Congress and Technicals Workshops (Ницца, 2016);
XIX съезде оториноларингологов России (Казань, 2016);
международной конференции молодых оториноларингологов имени М.С. Плужникова (Санкт-Петербург, 2016);
13th Сongress of European Society of pediatric otorhinolaryngology 2016 (Лиссабон, 2016);
всероссийском научном форуме студентов и молодых ученых с международным участием «» (Санкт-Петербург, 2017);
6 Петербургском международном форуме оториноларингологов России 2017, (Санкт-Петербург, 2017);
конгрессе «Здоровые дети - будущее страны» (Санкт-Петербург, 2017);
ENT World Congress 2017 (Париж, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, из них 4 статьи в периодических изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение № 2629209 от 24 мая 2016 года.
Личный вклад автора
Автор принимал участие во всех этапах выполнения диссертационного исследования начиная с его планирования, формулирования целей и задач исследования, проведения анализа доступной литературы по теме диссертации, сбора материалов по теме исследования, определения алгоритма обследования больных. Автор самостоятельно выполнил оперативные вмешательства, активно участвовал в обследовании больных, динамическом наблюдении на всех этапах лечения, выполнении гибких ларингоскопий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Самостоятельно осуществлял анализ и статистическую обработку полученных данных, написал ряд научных статей по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 источников, из них 32 отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 16 таблицами.
Клинические проявления кист гортани
Саккулярная киста (передняя или латеральная) располагается подслизисто и не сообщается с просветом гортани. В отличие от ларингоцеле, полость кисты наполнена слизью или отделяемым с воспалительными элементами. Кисты могут возникать во всех отделах гортани. Ретенционные кисты чаще возникают в области надгортанника, саккулярные кисты в области вестибулярных складок, а травматические чаще встречаются в черпаловидной области. Размер кисты связан с местом возникновения: маленькие кисты возникают на голосовых складках, более крупные на надгортаннике. Крупные кисты могут смещать просвет гортани в сторону или выходить в гортаноглотку. Стенки кисты состоят из фиброзной соединительной ткани и могут различаться по плотности. Большинство кист выстлано многослойным плоским или респираторным эпителием (ретенционные или саккулярные). Некоторые могут быть выстланы фиброзной соединительной тканью. Если отмечается включение в состав кистозного образования мезодермы и эндодермы, то можно расценивать такую кисту как врожденную или эмбриональную. Существует мнение, что кисты необходимо подразделять на врожденные и приобретенные. Вне зависимости от классификации окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Согласно литературным данным с 1858 года по сегодняшний день установлено, что кисты гортани могут быть как истинными, так и ложными. К ложным кистам гортани относят аэроцеле или ларингоцеле. Т. Мчедлидзе дает такое определение ларингоцеле: заполненное воздухом мешковидное образование в гортани, развивающееся из желудочков гортани или их отростков (мешочков гортани) [15]. Образование подразделяется на внутреннее и наружное. Ларингоцеле внутреннее – распространяющееся в толщу складки преддверия гортани округлое образование. Клинически проявляется дисфонией, повышенной утомляемостью голосового аппарата, а при больших размерах – затруднением дыхания. Ларингоцеле развивается вследствие атонии стенок желудочка гортани, аномалий его развития. Наружное ларингоцеле – проникающее через щитоподъязычную мембрану и распространяющееся между мышцами шеи образование в виде эластичной безболезненной шарообразной припухлости. При глотании наружное ларингоцеле смещается вместе с гортанью, увеличивается при кашле, напряжении и уменьшается при надавливании. Ларингоцеле симптоматическое (приобретенное, вторичное) обусловлено наличием опухоли или рубцов складок гортани, препятствует обратному выходу воздуха, проникающего во время фонации в желудочек гортани. Ларингоцеле ложное – содержащее воздух опухолевидное образование на шее, которое возникает при наличии дефекта (свища) в щитовидном хряще через который воздух из гортани проникает в мягкие ткани шеи. По данным авторов, кисты гортани у детей являются редкой патологией с частотой встречаемости от 1,82 [84] до 3,49 случаев [87] на 100 000 живых новорожденных. При гистологическом исследовании в норме Морганиевы желудочки, мешочки гортани представлены респираторным эпителием и многорядным столбчатым реснитчатым эпителием с многочисленными железами. Стенка ларингоцеле всегда выстлана респираторным эпителием с различной степенью выраженности хронического воспаления ниже эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Стенки саккулярной кисты представлены теми же тканями, но патогенез заболевания заключается в нарушении сообщения между мешочком и желудочком гортани. В случаях других видов кист возможные находки в гистологическом исследовании – плоскоклеточный или цилиндрический эпителий. Оба типа кист образуются за счет обтурации выводного протока желез слизистой гортани. Большая часть желез выстлана цилиндрическим эпителием (ретенционные кисты) и чаще расположены в области желудочков, мешочков и в ложных голосовых складках. В 1988 году K. Ramesar с соавторами описали исследование 72 пациентов с кистами гортани. У 47 пациентов (66%) отмечались эпителиальные кисты, у 11 пациентов (15%) имелись онкоклеточные кисты и у 14 пациентов (19%) тонзиллярные кисты. Эпителиальные кисты чаще локализовались на уровне надгортанника (20/47) и гортанного желудочка (24/47). Онкоклеточные кисты чаще встречаются в области желудочка, в то время как тонзиллярные кисты находятся в валекулах, надгортаннике и грушевидной области (13/14). Происхождение и значение тонзиллярных кист и их отношение к лимфоэпителиальному глоточному кольцу и полости рта подлежат дискуссии [88]. Исследования 416 гистологий кист гортани Arens с 1973 по 1996 годы выглядят следующим образом: 56% из кист гортани были выстланы многослойным плоским эпителием, 37% – респираторным эпителием и 7% – онкоклеточным (oncocytic) эпителием [37]. В исследовании Hugo Rodriguez и соавторов, опубликованном в 2013 году, описаны четыре случая врожденной кисты гортани. Три ребенка были прооперированы, и по результатам гистологического исследования получен респираторный эпителий без признаков атипии. Кисты всех четырех детей были расценены как саккулярные.
В тех случаях, когда вся гортань доступна для исследования (как при аутопсии), причиной обструкции выводных протоков выявлялась метаплазия плоскоклеточного эпителия, гиперпродукция эпителия и керотинизация плоскоклеточного эпителия [35]. При обследовании доброкачественных образований гортани в случаях сомнительного гистологического исследования рекомендовано проведение дополнительного иммуногистохимического исследования, обследование на фибронектин и коллагена тип 4. В дальнейшем материал исследуется гистологически в окраске гематоксилин-эозин. Коллаген тип 4 и фибронектин выявлялся в большом количестве вокруг очага патологии. Таким образом, в корреляции с клиническими проявлениями иммуногистохимическое исследование подтверждает диагноз [50].
Диагностика кист гортани
Прямая опорная ларингоскопия выполнялась всем пациентам. Исследование проводилось под назофарингеальной, назо- или оротрахеальной интубацией, а при наличии трахеостомы, с интубацией через последнюю. Применялись опорная система по Riecker-Kleinsasser производства «Karl Stоrz» в сочетании с раздвижным ларингоскопом. Освещение операционного поля осуществлялось с помощью фиксирующегося на клинке ларингоскопа осветителя с крепежной скобкой по Benjamin-Havas «Karl Stоrz» и гибкого волоконного световода, подключенного к осветителю производства «Karl Stоrz». Для осмотра подголосового отдела и трахеоскопии использовался эндоскоп «Karl Stоrz» 0 градусов соединенный с эндоскопической стойкой для видеофиксации и фотодокументирования Karl Storz Aida Dvd Scb 202040 20 Endoscopy Image Video Capture Picture (рисунки 4, 5). Микроларингоскопия проводилась при помощи операционного оториноларингологического микроскопа «Орtоn» с фокусным расстоянием 400 мм, при четырех – восьмикратном увеличении, а также, с 2016 года с помощью микроскопа ZEISS MEDTEK AO OPMI VARIO 700.
Одномоментно с прямой подвесной ларингоскопией 28 пациентам было проведено оперативные вмешательства: лазерные марсупиализации, коагуляторные абляции, декортикации холодными инструментами и декортикации кисты холодными инструментами с баллонной дилятацией. Выбор техники лечения основывался на локализации и ориентировочном размере кисты. Марсупиализация – хирургическая техника, цель которой иссечь стенку полости и сформировать непрерывность поверхности внешней среды и внутренней поверхности кисты или абсцесса. При этой технике использовался контактный диодный лазер «АТКУС-15», выпускаемый фирмой «Полупроводниковые приборы» в непрерывном и импульсном режиме, мощностью 3-8 Вт.
Абляция – разрушение, «выпаривание» стенок кисты, проводилось с помощью монополярного коагулятора Aesculap. Декортикация, удаление кист холодным методом – хирургическая методика удаления кист, заключающаяся в срезании крыши кисты с помощью гортанных микроинструментов набора Kleinsasser. Также проводился хирургический тип лечения – декортикация с последующей баллонной дилятацией. После срезания крыши кисты в просвет гортани ставился баллон, подобранный соответственно размеру дыхательных путей и возрасту ребенка. Баллон наполнялся физиологическим раствором под давлением 8-10 атмосфер экспозицией на 1 минуту от 1 до 2 раз, после чего сдували и вынимали из дыхательных путей ребенка. Техника проводилась с использованием запатентованного инструмента, гортанных микрощипцов. Инструмент представляет собой гортанные микрощипцы, предназначенные для фиксации проводника баллонна у основания баллонна.
При подготовке операции пациента укладывали в положение лежа на спине с запрокинутой головой. После назофарингеальной интубации или интубацию через трахеотомическое отверстие устанавливалась капа на верхнюю челюсть, затем устанавливался прямой клинок, размеры которого подбирались в зависимости от возраста пациента. Гортаноглотка, гортань, трахея выводились в прямую линию. Производилась оценка локализации, размеров новообразования. Принималось решение об объеме и методе оперативного вмешательства.
Для диагностики кист гортани использовались следующие методики рентгенологического обследования больных: А) рентгенограмма шеи в боковой проекции; Б) компьютерная томография гортани, шеи; В) магнитно-резонансная томография гортани, шеи. С помощью рентгенограммы шеи в боковой проекции уточнялась протяженность и локализация сужения дыхательных путей, контуры сужения. Рентгенограмма шеи в боковой проекции выполнялась в вертикальном положении больного с откинутой головой на максимальном вдохе. По рельефу стенок гортани, прозрачности внутреннего просвета определялась локализация сужения, вызванная кистой или кистозной дисплазии гортани (рисунок 6).
Компьютерная томография гортани, шеи проводилась по месту жительства пациентов или в условиях Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (позже Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет) на аппаратуре Philips Ingenuity 128 Slice с шагом 1-3 мм. Томография проводилась в положении больного на спине, на фоне глубокого вдоха, что позволяло оценить максимальный просвет гортани. У детей младшего возраста исследования выполнялись в условиях медикаментозного сна. Полученные компьютерные срезы оцениваются во фронтальном, сагиттальном и аксиальном срезах, создавались 3D модели (рисунок 7).
По аналогии с компьютерной томографией, магнитно-резонансная томография гортани, шеи проводилась по месту жительства пациентов или в условиях Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (позже Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет) на аппаратуре Philips Ingenia 1,5 Тесла, MR-GE Signa HDi 1.5 Тесла с шагом 1-3 мм. Томография проводилась в положении больного на спине, у детей младшего возраста исследования выполнялись в условиях медикаментозного сна. Полученные изображения оценивались во всех проекциях и в 3D проекциях (рисунок 8).
Прямая ларингоскопия
Исследование проводится у детей с рождения при отсутствии у них острых катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Исследование проводится после предварительной аппликационной анестезии 2% раствором Лидокаина. Предпочтительно было не кормить ребенка за полчаса до проводимого исследования. Гибкая ларингоскопия позволяет осмотреть вестибулярный и голосовой отделы, но не всегда позволяет хорошо визуализировать подголосовой отдел. У двух пациентов не удалось визуализировать патологию на основании исследования, у обоих пациентов впоследствии была проведена прямая ларингоскопия и выявлены кисты в подголосовом отделе гортани. Кроме гибкой ларингоскопии, большинству пациентов была проведена рентгенография шеи в боковой проекции. При патологии в голосовом отделе исследование не проводилось в вязи с отсутствием информативности. Рентгенография шеи в боковой проекции позволяет визуализировать воздушность верхних дыхательных путей По результатам исследования, при патологии вестибулярного отдела рентгенография делалась в единичном случае, что связано с преимущественно другими методами исследования и более четкой визуализацией при гибкой ларингоскопии. При патологии же подголосового отдела изменения выявлялись в десяти случаях и визуализировались не отчетливо в пяти случаях, что составило 66,67% и 33,34% соответственно. Полученные данные говорят о целесообразности проведения рентгенографии шеи в боковой проекции в связи с выявляемостью патологии при подозрении на кисты гортани, особенно в подголосовом отделе гортани. Перед оперативным вмешательством, с целью уточнения локализации и объема образования, его связи с окружающими структурами, части пациентов было проведена компьютерная томография шеи, гортани, части больных было проведено магнитно-резонансное исследование. Исследование не проводилось тем детям, чей процесс локализовался в голосовом отделе. Исследование требует анестезиологического пособия в случае алого возраста ребенка. Исследования используются для визуализации вестибулярного, подголосового отдела при наличии полной обтурации просвета на уровне вестибулярной патологии, для исключения сочетанной патологии и определения объема операции. Исследование позволяет определить позволяют выявить расположение, размер, распространенность кисты и связь с окружающими структурами. У каждого пациента, которому проводилась компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, эти дополнительные исследования позволили полнее определить объем поражения гортани и выбрать хирургическую тактику.
Нами был создан алгоритм диагностики заболевания киста гортани (рисунок 13).
На основании анамнеза и вышеперечисленных исследований пациенты готовились к прямой диагностической ларингоскопии с одномоментным оперативным вмешательством. Оптимальным методом общей анестезии у пациентов без трахеостомы является назофарингеальная интубация с сохранением спонтанного дыхания, при наличии трахеостомы интубация проводилась через трхеотомическое отверстие.
Противопоказанием к оперативному вмешательству являлась острая воспалительная патология, отклонения в анализах (в клиническом анализе крови, общем анализе мочи, отклонения в электрокардиограмме, биохимии крови, электролитах крови). В момент диагностического оперативного вмешательства подтверждался диагноз пациентов. Прямая подвесная ларингоскопия является «золотым стандартом» диагностики кист гортани, особенно подголосового отдела гортани. Как при проведении гибкой ларингоскопии, так и при проведении прямой подвесной ларингоскопии производилась ориентировочная оценка просвета дыхательных путей. Все пациенты делились на 3 группы в зависимости от ориентировочного размера патологии (таблица 7).
Ориентировочные размеры кисты Встречаемость Киста перекрывает просвет менее, чем на 50% 13 пациентов41,9% Киста перекрывает просвет более, чем на 50% 11 пациентов35,5% Просвет не обозрим, отсутствует 7 человек22,6%
К 1 группе были отнесены пациенты, просвет гортани которых был перекрыт менее чем на 50%. Таких пациентов было 13, что составило 41,9%. Во 2 группе пациентов оказались те, у кого патология перекрывала просвет более чем на 50%, что составило 11 пациентов 35,5%. В 3 группу были отнесены пациенты, просвет дыхательных путей которых не обозрим, отсутствует. Все больные поступили с дыханием через трахеотомическую трубку, подобранную по возрасту. Группа составила 7 человек, что составило 22,6% Кроме размеров, оценивалось количество образований (таблица 8).
Отдел гортани Вестибулярный Голосовой Подголосовой Количество единичные8 единичные6 единичные9 множественные8 % от всех кист гортани 25,8% 19,4% 29% 25,8%
В подголосовом отделе, в отличие от вестибулярного и голосового отдела кисты гортани встречались как единичные, так и множественные. Единичные кисты подголосового отдела встречались в 29% случаев или у девяти пациентов. Множественные кисты гортани подголосового отдела встречались у восьми человек, что составило 25,8%. Все единичные кисты гортани были классифицированы по стороне поражения (таблица 9).
Отдел гортани Вестибулярный Голосовой Подголосовой (в случае единичных кист) Киста располагалась справа 4 (12,9%) 4 (12,9%) 7 (22,6%) Киста располагалась слева 2 (6,5%) 2 (6,5%) 2 (6,5%) Продолжение таблицы Отдел гортани Вестибулярный Голосовой Подголосовой (в случае единичных кист) Киста располагалась по средней линии (на надгортаннике) 2 (6,5%) – – Примечание: различия показателей достоверны - р 0,05. Расположение кисты на правой половине гортани встречалось в 2 раза чаще в вестибулярном и голосовом отделе, а в подголосовом отделе гортани более чем в 3 раза чаще. Таким образом, правильно подобранный алгоритм диагностики заболевания позволяет в максимально короткие сроки перейти к оперативному вмешательству.
Лазерная марсупиализация
В ЛОР клинике Клинической больницы Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета нами были прооперированы 28 пациентов в объеме эндоскопической микрохирургии: удаление холодными инструментами (нами проведено 60,7% больных, преимущественно при патологии в голосовом и подголосовом отделе) или лазерной марсупиализации (28,6% больных, преимущественно при патологии в подголосовом и вестибулярном отделе).
Лазерная марсупиализация при воздействии на ткани оказывает дополнительное физическое воздействие, одномоментно увеличивая объем перифокальных травмируемых тканей и сокращая кровоточивость, снижают риск развития рецидива за счет выравнивания внешней среды и полости кисты. Коагуляторная абляция использует аналогичное физическое воздействие, но используется в случае более поверхностного расположения кист, что связано с большим объемом травмируемой поверхности. Лазерная марсупиализация имеет преимущества в связи с большей возможностью контроля хирургом операционного поля. При использовании метода декортикации холодными инструментами, травмируемые ткани минимальны, но кровоточивость тканей выше, большее время затрачивается на контроль гемостаза, что в свою очередь увеличивает длительность хирургического вмешательства, по сравнению с двумя другими методиками. В возрастной группе от рождения до 28 дня жизни у пациентов оперативных вмешательств не проводилось. У 3 пациентов (10,7%), которые получали лечение в возрасте от 29 дня жизни до 12 месяцев, была проведена лазерная марсупиализация гортани, у 5 детей в этой же возрастной группе была произведена декортикация кисты гортани холодными инструментами, что составило 17,9%. Всего в этой возрастной группе проведено 8 оперативных вмешательств, что составило 28,6% от всех операций. Самой многочисленной возрастной группой является группа от 1 года до 3 лет, всего в ней было проведено 10 вмешательств, что составило 35,7% от всех операций. У 4 пациентов (14,3%) была проведена декортикация кисты гортани холодными инструментами, у 3 пациентов (10,7%) была проведена лазерная марсупиализация кисты гортани, у 2 детей (7,1%) , киста удалена методом коагуляционной абляции, у одного пациента (3,6%) патология была откорректирована с помощью оперативного удаления кисты методом декортикации холодными инструментами с последующей баллонной дилятацией. В возрастной группе от 3 до 6 лет у 2 пациентов (7,1%) была проведена лазерная марсупиализация кисты гортани, у аналогичного числа пациентов была проведена декортикация кисты с помощью холодных инструментов. В общей сумме, в этой возрастной группе было проведено 4 операции, что составило 14,3% от всех оперативных вмешательств. Аналогичное число оперативных вмешательств было проведено в возрастной группе от 7 до 11 лет, но распределялись они иначе: одно оперативное вмешательство (3,6%) было проведено в объеме лазерной марсупиализации, оставшиеся 3 операции (10,7%) представляли собой удаление кисты гортани методом декортикации холодными инструментами. В возрастной группе от 12 до 18 лет проведено 2 оперативных вмешательства (7,1%), оба из них были проведены с помощью холодных инструментов. Таким образом, в более старших возрастных категориях детей превалирует удаление кисты методом декортикации с помощью холодных инструментов. При исследовании зависимости вида операции от возраста получены следующие данные (таблица 16).
Возраст Вид операции лазерная марсупиализация декортикация холодными инструментами коагуляционная абляция декортикация холодными инструментамис баллонной дилятацией всего от рождения до 28 дня жизни – – – – – Продолжение таблицы от 29-го дня жизни до 12 месяцев 3 (10,7%) 5 (17,9%) – – 8 (28,6%) от 1 года до 3 лет 3 (10,7%) 4 (14,3%) 2 (7,1%) 1 (3,6%) 10 (35,7%) от 3 до 6 лет 2 (7,1%) 2 (7,1%) – – 4 (14,3%) 7-11 лет 1 (3,6%) 3 (10,7%) – – 4 (14,3%) с 12 до 18 лет – 2 (7,1%) – – 2 (7,1%) Всего 9 (32,1%) 16 (57,1%) 2 (7,1%) 1(3,6%) 28 (100%) Таким образом, нами было прооперировано эндоскопически 28 детей, из них лазерная марсупиализация была проведена у 3 детей с патологией в вестибулярном отделе гортани или у 10,7% исследуемых, а также у 6 детей с патологией в подголосовом отделе (21,4%). Декортикация холодными инструментами была проведена у 2 детей с патологией в вестибулярном отделе гортани или у 7,1% исследуемых, у 6 пациентов с патологией в голосовом отделе гортани (21,4%), а также у 8 детей с патологией в подголосовом отделе (28,6%). У 1 пациента (3,6%) был проведен особенный метод оперативного вмешательства – декортикация кисты гортани холодными инструментами с баллонной дилятацией. Метод позволил за счет раздувания гортанного баллона после удаления кисты избавиться от остатков стенок в области основания кисты. Коагуляционная абляция была проведена у 1 ребенка с патологией в вестибулярном отделе гортани (3,6%), после предварительной пункции и аспирации содержимого кисты (первый экстренный этап оказания помощи) у 1 пациента с патологией в подголосовом отделе гортани (3,6%).