Введение к работе
Актуальность темы. Поражение митрального клапана является одной из наиболее часто встречающейся патологией клапанного аппарата сердца и составляет от 50% до 90% всех приобретенных пороков сердца (Н.М.Амосов, Я.М.Бендет, 1969; В.А.Прелатов, 1981-1883; В.И.Бураковский, 1989; И.И.Скопин, 1992).
С первых шагов развития кардиологии и кардиохирургии стало очевидно, что нарушения ритма сердца у больных с пороком митрального клапана, а также перенесшими операции на клапанах, являются самыми частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями (В.И.Бураковский с соавт., 1974; Б.А.Королев с соавт., 1977; С.Л.Петрова, 1982; В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989; В.Дж. Мандел, 1996; J.W.Kirklin, B.B.Barrat-Boyes, 1985). Они вызывают явно выраженные нарушения гемодинамики, нередко приводят к развитию сердечной недостаточности, инвалидизации миокарда, являются одной из основных причин неблагоприятных исходов после кардиохирургических вмешательств и могут стать причиной внезапной смерти больных (А.Марцинкявичус с соавт., 1979; В.И.Бураковский, 1985; А.А.Гросу, Н.М.Шевченко, 1989; С.Э.Шабралиев, 1998; F.N.Fabiani et al., 1975; E.L.Milchelson et al, 1979; Y.H.Lip Gregory et al., 1995).
Последнее десятилетие характеризуется новыми возможностями в лечении порока митрального клапана, полученными за счет кардиохирургической техники, повышения безопасности искусственного кровообращения, кардиоплегии, уменьшения тяжести и риска послеоперационных осложнений, что позволило снизить операционную летальность (Л.А.Бокерия, 1990; Г.И.Цукерман, 1999; Г.И. Цукерман с соавт., 1998, 1999; J.L.Cox, D.I.Sabiston, 1982; J.H.Rowson, R.M.Engelman, 1982). Дальнейшую перспективу улучшения результатов хирургии митрального порока связывают с развитием реконструктивных операций. Они позволяют нормализовать внутрисердечную гемодинамику, сохранить собственный клапан больного, нормальную архитектонику и биомеханику левого желудочка (В.А.Прелатов с соавт., 1983, 1989; Г.ИЛДукерман, 1985; A.F.Carpentieretal, 1995-1996).
В то же время частота послеоперационных аритмий остается высокой (до 80%) и представляет собой до конца не решенную проблему, что позволяет считать ее весьма актуальной (С.Л.Петрова, 1982; Б.А.Константинов с соавт., 1983; А.А.Цыганий с соавт., 1985; Л.М. Поплавская с соавт., 1996). Между тем, имеющиеся данные о характере и значимости различных аритмий для больных с пороком митрального клапана в послеоперационном периоде до сих пор разноречивы (В.Дж.Мандел, 1996; Л.М. Поплавская с соавт., 1996 и др.). Хотя многие авторы особое значение в этом отношении придают фибрилляции предсердий (Л.А. Бокерия с соавт., 1999; Б.А. Константинов с соавт., 1983; Г.И.Кассирский, 1980; В.Ю.Голощапов с соавт., 1980). Фибрилляция предсердий выявляется у 40-80% пациентов при пороках митрального клапана (Б.А.Королев, С.С.Добротин с соавт., 1977 и др.), отрицательно влияет на
внутрисердечную гемодинамику (В.Ю.Голощапов, 1980), динамику левых отделов сердца в отдаленном периоде (С.Э.Шабралиев с соавт., 1998), восстановление физической работоспособности и качества жизни (Я.И.Коц с соавт., 1995), увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и тем самым ухудшает эффект операции (Е.Н.Мешалкин с соавт., 1975; М.В.Солдатенко с соавт., 1998). Вместе с тем при адекватной коррекции порока, восстановление синусового ритма благоприятно влияет на гемодинамику, способствуя более полной физической адаптации (В.И.Бураковский, 1971) и профилактики тромбоэмболических осложнений (Г.И.Цукерман с соавт., 1993, С.С.Добротин с соавт., 1999). Однако в литературе отсутствуют данные о динамике нарушений ритма после коррекции порока митрального клапана в катамнезе, а также недостаточно оценено влияние аритмий на качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения порока митрального клапана осложненного различными видами нарушений ритма сердца.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: .1. Уточнить роль различных клинико-инструментальных методов обследования больных с пороками МК в диагностике пред- и послеоперационных аритмий.
-
Выяснить -электрокардиографические, эхокардиоскопические и рентгенологические изменения у больных с пороками МК и нарушениями ритма в дооперационном и отдаленном периодах наблюдения.
-
Изучить взаимосвязь различных оперативных пособий на МК с послеоперационными нарушениями электрической активности сердца и оценить влияние аритмий на результаты хирургического вмешательства.
-
Разработать мероприятия для улучшения хирургического и медикаментозного лечения, а также тактики послеоперационного ведения больных с пороками МК, осложненными нарушениями ритма сердца.
-
Оценить влияние аритмий на течение пороков МК в катамнезе после хирургического лечения.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности закрытой митральной комиссуротомии, клапанзамещающих и реконструктивных вмешательств на МК базирующаяся на нарушениях электрической активности сердца (НЭАС), а также взаимосвязи оперативных пособий на МК с послеоперационными аритмиями.
Оценены диагностические возможности различных методов пред- и послеоперационного обследования больных с пороками МК и определено значение холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении НЭАС.
Оптимизирована схема послеоперационного ведения больных с пороками МК, осложненными нарушениями ритма сердца.
Впервые изучено влияние аритмий на течение оперированного митрального порока, ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств.
Оценена динамика нарушений ритма после коррекции порока митрального клапана в катамнезе, а также влияние аритмий на качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Показано значение аритмий в течении раннего и отдаленного периодов наблюдения за больными после коррекции порока митрального клапана.
Установлена ведущая роль мониторной электрокардиографии для выявления нарушений электрической активности сердца у больных с пороками МК.
Оптимизирована схема лечения больных с пороками МК и нарушениями ритма сердца, заключающаяся в более детальной оценке и устранении причин этих нарушений, адекватного медикаментозного лечения больных, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Разработана тактика реабилитации пациентов с нарушениями ритма в катамнезе.
Схема лечения больных с пороками митрального клапана, осложненными нарушениями ритма сердца, внедрена в лечебно-диагностический процесс на кафедре общей хирургии СГМУ, в Саратовском межрегиональном кардиохирургическом центре, в кардиохирургическом отделении 2-ой городской клинической больницы г. Саратова.
Положения, выносимые на защиту
1. Нарушения ритма осложняют течение пороков митрального клапана.
Аритмии чаще всего развиваются после протезирования, а реже - после
пластических операций на МК. Нарушения ритма отрицательно влияют на
течение раннего послеоперационного периода.
-
Мониторирование ЭКГ в раннем послеоперационном периоде позволяет проследить и коррегировать процессы электрогенеза, происходящие в миокарде, а в дальнейшем определять показания к имплантации электрокардиостимулятора. Холтеровское мониторирование в катамнезе позволяет выявлять преходящие аритмии, фиксировать частотнозависимые изменения сегмента ST и зубца Т и определять толерантность пациентов к физическим нагрузкам.
-
Интраоперационная имплантация эпикардиальных электродов позволяет в раннем послеоперационном периоде, эффективно лечить многие нарушения ритма и поддержать гемодинамику до восстановления собственных адекватных сердечных сокращений.
-
Аритмии в отдаленные сроки после операции ухудшают качество жизни больных, ограничивают их физическую активность, снижают субъективную оценку реабилитации. Появление в катамнезе нарушения ритма связано, как правило, с активизацией ревматического процесса и дальнейшим прогрессированием порока.
Публикации, внедрение и апробация работы Основные положения диссертации доложены на Второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых
(Москва, 1998), на 59-ой научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1998), на XLV научной конференции студентов, молодых ученых и аспирантов биотехнологического факультета Саратовской государственной академии ветеринарной медицины и биотехнологии (Саратов, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 5-летию кафедры хирургии военно-медицинского факультета (Саратов, 1998), на Региональной научной конференции "Молодежь и наука на пороге XXI века" (Саратов, 1998), на 5-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), на 7-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001).
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 17 рисунков. Библиографический указатель состоит из 282 источников литературы, в том числе 165 отечественных и 117 иностранных авторов.