Введение к работе
Актуальность проблемы В 1967 г. Н. G. Kemp et al. [1967], W. LikofF et al. [1967] доказали существование стенокардии напряжения без атеросклероти-ческого поражения коронарных артерий, как самостоятельной клинической формы заболевания. В дальнейшем, для определения этой патологии стали использовать термин «синдром X» [Kemp Н. G., 1973]. По данным разных авторов, частота кардиолопіческого X - синдрома (СХ) составляет до 30% [Proudfit W.L. et al., 1966; LikofF W. et al., 1967; Pasternak R.C. et al., 1980; Kemp H.G; et al., 1986; Phibbs B. et al., 1988; Kaski J.C., Elliott P.M., 1995]. Учитывая такой достаточно значительный удельный вес этой группы пациентов в общей популяции больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), актуальность изучеїшя этой патологии становится очевидной. Однако многие вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения СХ остаются спорными и малоизученными. Общепризнанна точка зрения, согласно которой прогноз для жизни у больных с СХ относительно благоприятный, по сравнению с больными со стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий (АКА) [Kaski J.C. et al., 1995; Radice M. et al., 1995; Foussas S.G. et al., 1998]. В тоже время больные с СХ имеют худшее качество жизни по сравнению со здоровыми людьми [Pupita G. zt al., 1989: LichtlenP. et al., 1995; Foussas S.G. et al., 1998]. Однако остается яеясным, каково качество жизни больных с СХ по сравнению с больными ИБС. Зе изучен вопрос, какие факторы оказывают решающее влияние на качество жизни больных с СХ. Хотя большинством исследователей показано, что в ос-іовс СХ лежит иагшлогия малых коронарных сосудов (микрососудистая стено-сардия) [Cannon R. О. 1987;.Oechslin Е. et al., 1992; Карпов Р.С. и соавт., 1999], юпрос о том, что возможно патогенез СХ не связан с нарушением коронарного фовообращения, дискутируется до сих пор [Waldenstrom A. et al., 1992; loldright D. et al., 1992; Finsterer J. et al., 1998]. По поводу состояния сократи-ельной функции у больных с СХ имеются противоречивые данные. В некото-)ых исследованиях у больных с СХ не было выявлено нарушения сократитель-
ной функции миокарда [Nihoyannopoulos P. et al., 1991; Camici P.G. et al., 199 По данным других авторов, ранние нарушения диастолической функции лев го желудочка у пациентов с СХ по выраженности, не отличались от нарушеи диастолической функции у больных ИБС с многососудистым поражением [М sugata Н. et al., 1994; Mizushige К. et al., 1997]. Показано.что у части больных СХ имеются предикторы электрической нестабильности миокарда в ви, наличия сниженной вариабельности ритма сердца, увеличения степени ди Персии интервала Q-T [Mammana С. et al., 1997; Lee W.L et al., 1998]. Ho вопрі о частоте, характере, прогностической значимости нарушений сердечної ритма, влиянии на качество жизни у больных с СХ и механизмах их развил остается малоизученным. Имеются данные о наличии у больных с СХ, тага как и у больных ИБС, дислипопротеидемии [Tselepis A.D. et al., 1996; Botki H.E. et al., 1997], инсулинорезистентности [Botker H.E. et al., 1997] и гиперш сулинемии [Dean J.D. et al., 1991; Godsland I.F. et al., 1995]. Однако их значени в патогенезе больных с СХ остается неясным. Данные о состоянии системі коагуляїшонно-тромбоцитарного гемостаза и ее влиянии на коронарную гемс динамику у больных с СХ противоречивы [Фуркало Н.К. и соавт., 1981; Луга М.И. и соавт., 1992; Шалаев СВ. и соавт. 1993; Rubenfire М., 1986; McCart M.F., 1995;].
Цель исследования Провести клинико-ангиографические сопоставлени кардиологического X - синдрома и стенозирующего атеросклероза коронарны: артерий.
Задачи исследования
-
Изучить частоту развития инфаркта миокарда у больных с СХ и АКА.
-
Оценить качество жизни больных СХ и АКА.
-
Исследовать морфологическое состояние коронарной микроциркуляции і биоптатах эндомиокарда правого желудочка, оценить коронарную гемодинамику, коронарный резерв и сократительную способность левого желудочка > больных СХ и АКА.
-
Определить распространенность и характер нарушений сердечного ритма, особенности поздних потенциалов желудочков, их связь с частотой и тяжестью нарушений сердечного ритма, структурой и функцией миокарда у больных СХ и АКА.
-
Оценить связь коронарного резерва с показателями свертывающей системы крови, липидного и углеводного обмена у больных с СХ и АКА.
Научная новизна Показано, что качество жизни у больных с СХ по данным опросника Nottingham Healthe Profile (NHP) хуже, чем у больных с АКА. Худшие показатели качества жизни у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, в первую очередь обусловлены сниженным коронарным резервом (КР) и низким порогом болевой чувствительности, что в свою очередь приводит к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН). Впервые показано, что определенную роль в развитии более выраженной ишемии миокарда, по сравнению с больными с АКА, у больных с СХ могут играть низкая васкуляриза-ция миокарда на фоне гипертрофии кардиомиощггов и увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, а также снижение микровезикулярного трансэндотелиального транспорта в капиллярах. Впервые проведено изучение особенностей нарушений сердечного ритма и их связи с показателями сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-ВР) у больных с СХ. Не выявлено различий в частоте к тяжести нарушений сердечного ритма в группах больных с СХ и АКА. Показано, что распространенность поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в группе больных с СХ такая же, как и в группе больных с АКА. Не выявлено количественных различий показателей СУ-ЭКГ-ВР в группах с СХ и АКА. Показано, что в группе больных с СХ частота желудочковых нарушений ритма (ЖНР) высоких градаций была больше у больных с ППЖ, а количественные показатели СУ-ЭКГ-ВР тесно коррелировали с выраженностью нарушений сократительной функции миокарда. Основой формирования ППЖ у больных с СХ являются не постинфарктные руб-цовые изменения миокарда, как у больных с АКА, а более выраженный диф-
фузный кардиосклероз на фоне сниженной васкуляризации миокарда. Впервы показано, что уровень атерогенных фракций липопротеидов у больных с С) прямо связан с глубиной депрессии сегмента ST, нарушениями сократительноі функции сердца и формированием ГШЖ.
Практическая значимость Важной особенностью больных с СХ являет ся низкий порог болевой чувствительности и более низкий КР, по сравнению і больными АКА. Показано, что у больных с СХ распространенность ППЖ та кая же, как и у больных с АКА и их наличие связано с развитием ЖНР. Это по казывает, что регистрация СУ-ЭКГ-ВР может использоваться у больных с О для прогнозирования возникновения ЖНР и риск развития ЖНР у больных < СХ не меньишй, чем у больных с АКА. У больных с типичными приступам! стенокардии и ангиографически не измененными коронарными артериями це лесообразно оценивать КР. У больных с СХ имеет место дислипопротеидемия Выявлены различия в показателях теста толерантности к глюкозе между боль ными с СХ и АКА, косвено свидетельствующие о наличии у больных с СХ ги перинсулинемии без явных признаков нарушения толерантности к углеводам.
Основные положении, выносимые на защиту
-
Качество жизни больных с СХ по данным Nottingham Healthe Profile хуже чем у больных с АКА, несмотря на меньшую частоту развития инфаркте миокарда. Это обусловлено более низким порогом болевой чувствительности по сравнению с больными АКА.
-
Дополнительными факторами, способствующими развитию ишемии миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, являются наклонность к тахикардии, низкая васкуляризация миокарда, увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, снижение микровезикулярного трансэндотслиального транспорта.
-
У больных с СХ и АКА наличие поздних потенциалов связано с развитием ЖНР, а количественные показатели сигнал-усредненной ЭКГ высокого раз-
решения тесно коррелируют с выраженностью нарушений сократительной
функции миокарда. 1. В отличие от больных с АКА, у больных с СХ изменения в системе гемостаза
не были связаны с нарушениями коронарной гемодинамики.
Практическое внедрение полученных результатов Результаты иссле-ювания внедрены в практику лечебной деятельности отделений общей кардио-гогии и острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического цен-ра. Полученные данные используются в лекционном материале по кардиоло-ии для курсантов факультета последипломного образования и для студентов іечебного факультета Кемеровской государственной медицинской академии.
Апробация работы Основные положення диссертационной работы были юложены на ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического цен-ра СО РАМН (Кемерово, 1997, 1998, 1999, 2000); Всероссийской научной юнференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и ле-іения ишемической болезни сердца» (Кемерово, 1998); Japan-Russia interna-ional medical symposium VII (Hirosaki, 1999); научно-практической конферен-[ии «Кардиология. Современный этап» в рамках международной выставки-рмарки «МЕДИНТЕКС» (Кемерово, 2000); III Всероссийской научно-рактическсй конференции «Современные методы диагностики заболеваний ердечно-сосудистой системы» (Кемерово , 2000), заседании кафедры внутрен-:их болезней с курсом клинической фармакологии Кемеровской государствен-ой медицинской академии, экспертном совете НИИ кардиологии Томского на-чкого центра СО РАМН.
Публикации По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 8 гатей, 17 тезисов, включая публикации в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 211 страни-ах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, включающих обзор итерагуры, характеристику материала и методов, раздела собственных иссле-ований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и ука-