Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Классические представления об ишемической болезни сердца (ИБС) как результате тромбоза коронарных артерий на фоне их атеросклеротического поражения претерпели в настоящее время существенные изменения (Н.А. Мазур, 1986; А.Б. Зборовский и др., 1987; R. Gorlin, 1976). Отмечено, что возникновение ИБС и, в том числе острого инфаркта миокарда (OHM), может происходить и при интактных коронарных сосудах (В.И. Маколкин и др., 1982; P. Mammohansing et а!., 1975; R.O. Cannon et al., 1985). В экспериментальных работах высказываются предположения о возможном участии экс-тракардиальных процессов в поражении сердечной мышцы (О.В. Виноградский, 1975; A.Vilia, 1986). Имеются сообщения о влиянии аутоиммунных нарушений (А.А. Мойбенко и др., 1987; L.N. Glynn et а!., 1972; К. Chang et al., 1980), продуктов ПОЛ (Ю.П. Бутылин, 1981; Ф.З. Меерсон и др., 1982, 1984; М.В. Биленко, 1989; J.A. Thompson et al., 1986), эндогенной интоксикации (Р.И. Лифшиц, 1978; Б.А. Стежка и др., 1978; A.M. Lefer, 1987) и кар-диоцитотоксических свойств сыворотки крови (Л.И. Кательницкая, 1986; А.С. Хомякова, 1989) на формирование экспериментального повреждения миокарда. Однако эти сведения неоднородны, часто противоречат друг другу. Кроме того, в доступной литературе мы не встретили клинических исследований, посвященных комплексному изучению роли кардиоагрессивных механизмов в равитии и формировании особенностей течения ОИМ, Несмотря на показанное в эксперименте мембранотропное действие продуктов пе-роксидации и «средних молекул», отсутствуют работы, изучающие влияние кардиоагрессии на структурно-функциональные характеристики биомембран у больных ОИМ.
С середины семидесятых годов при многих заболеваниях, имеющих в своем патогенезе аутоиммунный компонент, широко используются методы экстракорпоральной детоксикации крови (ЭКДК): гемосорбция (ГС) и плазмаферез (ПФ) (Н.А. Лопаткин и др., 1989). В последние годы эфферентные методы находят применение при ИБС (В.И. Шумаков и др., 1983; И.М. Корочкин и др.,1984; СП. Грачев, 1988; Б.И. Воробьев и др., 1990). По мнению А.О. Гаврилова (1985), А.А. Дмитриева (1986) ЭКДК способствует улучшению реологических свойств крови, удалению цирку-
лирующих иммунных комплексов, избытка холестерина и других метаболитов, что приводит в итоге к нормализации гемокоагуля-ционного потенциала и показателей гемодинамики благоприятному течению заболевания. Тем не менее, многообразие положительных эффектов экстракорпоральной терапии при ИБС нельзя объяснить только вышеперечисленными механизмами.
Кроме того, тактика использования этих методов при ИБС остается эмпирической и субъективной: патогенетические аспекты воздействия изучены слабо, отсутствуют четкие количественные критерии определения показаний к применению, а так же критерии эффективности процедур, обоснование необходимости повторных сеансов, их числа и т.д.
Все вышеизложенное определяет актуальность изучения кар-диоагрессивных аспектов патогенеза ИБС и разработки на их основе критериев дифференцированного применения методов эфферентной терапии при различных вариантах течения ИБС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать критерии дифференцированного применения эфферентной терапии при ОИМ путем изучения роли кардиоагрессивных механизмов формирования коронарной недостаточности.
1. Определить активность кардиоагрессивных явлений при
различных вариантах течения ИБС.
-
Оценить влияние кардиоповреждающих процессов на состояние клеточных мембран.
-
Изучить зависимость характеристик функционального состояния сердечно-сосудистой системы от выраженности кардиоагрес-сии и степени повреждения клеточных мембран.
-
Изучить влияние эфферентной терапии на течение ОИМ, динамику кардио- и мембранодепрессивных факторов.
-
Разработать принципы дифференцированного применения методов ЭКДК при ИБС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В клинических условиях изучено состо-ие комплекса аутоагрессивных процессов (ПОЛ. эндогенной ітоксикации и КТА сыворотки крови) при стенокардии и ОИМ, следована их динамика и влияние друг на друга. Математиче-и доказана взаимосвязь между уровнем интенсификации кар-юагрессивных явлений, степенью мембранодепрессии и клини-ским течением ОИМ. Показана возможность патогенетического здействия на аутоповреждающие процессы при ОИМ с по->щью методов ЭКДК. Впервые разработан1 и научна обоснован особ определения показаний и дифференцированного назначе-ія экстракорпоральных методов при астрам- ИМ (заявка, на изо-іетение № 49Т5318). Это дает возможность своевременно и в тном объеме проводить лечение осложнений ОИМ,, а также іедупреждать их развитие. На основании изучения роли ауто-шреждающих факторов и нарушения структурных характеристик еточных мембран в патогенезе ИБС предложен способ оценки зфективности ЭКДК (заявка на изобретение № 4915319/14), что >зволило объективно определять длительность эфферентной юграммы, исключить несвоевременное и неадекватное ее при-знение.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленное значение аутоаг-їссивньіх факторов в развитии ОИМ и формировании осложне-1й позволило обосновать применение методов ЭКДК в качестве зтогенетического воздействия при данном заболевании.
Предложено применение маркеров кардиоагрессии с целью іфференциальной диагностики различных форм ИБС, а также с злью прогнозирования развития осложнений при ОИМ.
По результатам изучения патогенетической роли кардиопов-эждающих факторов и состояния биомембран в формировании БС создан тактический алгоритм и разработаны методические экомендации «Принципы дифференцированного применения ме->дов экстракорпоральной детоксикации крови при остром ин-аркте миокарда», утвежденные Министерством здравоохранения оссийской федерации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам работы поданы 2 за-зки на изобретения: «Способ дифференцированного определе-
ния показаний к экстракорпоральной детоксикации крови пр остром инфаркте імиокарда» (авторы: Л.И Кательницкая, В.А. Не дель, С.А. Корольков, ЛМ. Пустовалова, ЕЖ Бондаренко, заявк № 4915318, приоритет от 28.02.91) и «Способ оценки эффектам ности гемосорбции при ишемической болезни сердца» (авторь Л.И. Кательницкаи, В.А. Надедь, заявка № 4915319/14, приори тет от 28.02,91). Изданы методические рекомендации «Принципі дифференцированного применения методов экстракорпорально детоксикации крови при остром инфаркте миокарда», утвержден ные Министерством здравоохранения Российской федерации; '
Теоретические положения диссертации внедрены в учебны процесс на кафедре tsb 4 ФУВ Ростовского ордена Дружбы нг родов медицинского института. Основные положения диссертациі доложены на научно-практических конференциях РОДНМИ и зг седаниях Ростовского областного научного общества терапевто (1988-1991), научной конференции Высшего медицинского инсти тута (г. Плевей, Болгария, 1988), Всесоюзной конференції «Стресс и иммунитет» (г. Ростов н/Д, 1989), VI! Бурденковски чтениях (г, Пенза, 1990), J международном симпозиуме по имм^ нологии (г. Цхалтубо, 1990), Пленуме проблемной комиссии п геронтологии (п Иркутск, 1990), I Всесоюзном симпозиуме п< импедансометрии (г, Ижевск, 1991), IV Всероссийском съезд кардиологов (г. Пенза, 1991).
Разработанные способы внедрены в практику кардиологичг ских отделений больницы скорой медицинской помощи № 2 \ЛР Ленина, городского центра гравитационной хирургии крови.
Результаты исследований отражены в 20 публикациях, из ни 10 — в центральной печати.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состой из введения, обзора литературы, трех глав собственных иссле довании, заключения, выводов, практических рекомендаций і указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами і 27 рисунками. Текст диссертации занимает 108 страниц. Списо использованной литературы содержит 209 источников, в том чис ле — 151 работу отечественных и 58 — зарубежных ученых.