Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Сердечно-сосудистые факторы риска среди жителей сельской местности 10
1.2. Этнические особенности сердечно-сосудистых факторов риска в мультиэтнических популяциях 19
1.3. Прогностическая значимость и вклад факторов риска в сердечно сосудистую заболеваемость и смертность 24
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Дизайн исследования 31
2.2. Подготовительный этап 32
2.3. Первый этап исследования 37
2.3.1. Критерии оценки факторов риска 37
2.3.2. Оценка привычек питания 38
2.4. Второй этап. Проспективное исследование 39
2.4.1. Изучаемые конечные точки 40
2.4.2. Верификация фатальных событий 40
2.4. Статистическая обработка 41
Глава 3. Распространенность основных сердечно-сосудистых факторов риска среди жителей сельской местности Самарской области России и Чуйской области Кыргызской Республики 44
3.1. Социально-демографическая характеристика исследуемых выборок .44
3.1. Характеристика основных факторов риска в исследуемых выборках 46
3.2.1. Курение 46
3.2.2. Чрезмерное потребление алкоголя 51
3.2.3. Низкая физическая активность 54
3.2.4. Ожирение 58
3.2.5. Артериальная гипертензия 60
3.2.6. Гиперхолестеринемия 64
3.2.7. Сахарный диабет 68
Глава 4. Особенности структуры питания жителей сельской местности Самарской области России и Чуйской области Кыргызской Республики 70
4.1. Избыточное потребление соли 70
4.2. Недостаточное потребление свежих фруктов и овощей 70
4.3. Недостаточное потребление рыбопродуктов 71
4.4. Избыточное потребление сахара 72
4.5. Избыточное потребление животного жира 72
4.6. Потребление молочных продуктов 74
Глава 5. Прогностическое значение сердечно-сосудистых факторов риска и особенностей питания в отношении развития неблагоприятных сердечнососудистых исходов среди жителей сельской местности Самарской области России и Чуйской области Кыргызской Республики, с учетом этнической принадлежности 81
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений 109
Список литературы 111
Приложение1 133
Приложение2 146
- Этнические особенности сердечно-сосудистых факторов риска в мультиэтнических популяциях
- Курение
- Артериальная гипертензия
- Прогностическое значение сердечно-сосудистых факторов риска и особенностей питания в отношении развития неблагоприятных сердечнососудистых исходов среди жителей сельской местности Самарской области России и Чуйской области Кыргызской Республики, с учетом этнической принадлежности
Этнические особенности сердечно-сосудистых факторов риска в мультиэтнических популяциях
Распространенность ФР ССЗ характеризуется вариабельностью среди представителей различных рас и национальностей, даже при проживании представителей разных этнических групп в одной стране [71]. Это может быть обусловлено как различиями образа жизни, ассоциированными с этнической принадлежностью, так и генетическими особенностями.
Курение. Согласно результатам исследований, в странах с мультиэтническим составом популяции существуют этнические различия распространенности курения [72]. Результаты исследования, проведенного в Прибайкальском регионе России, показали, что доля курящих коренных мужчин (бурятов) была выше, чем русских (74,2% против 52,2%) [73].
Согласно данным эпидемиологического исследования, проведенного в 2011 году в 12 странах юго-восточной Европы, по оценке распространенности курения среди цыганских и нецыганских популяций, более высокие показатели курения наблюдались среди цыган, в сравнении с остальными жителями [74].
Авторы другого крупного исследования, проведенного в Нидерландах, приводят данные о высоких цифрах распространенности табакокурения среди африканских суринамских популяций, а среди южно-азиатских суринамских, турецких и марокканских популяций распространенность курения была низкой [75].
Таким образом, показатели распространенности курения в разных этнических популяциях, проживающих в одной стране, достаточно противоречивы, что говорит о важности изучения распространенности курения с учетом этнических особенностей.
Алкоголь. Вариабельность потребления алкоголя характеризуется этническими особенностями [76], [77].
По данным ряда авторов, изучающих особенности распространения чрезмерного потребления алкоголя в России, на территории Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, высокие показатели распространенности алкоголизма зарегистрированы среди коренных жителей (коряки, эвены, алеуты, чукчи, ительмены, якуты, нивхи) [78], [79].
Согласно данным опроса National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) [76], [80] распространенность потребления алкоголя в раннем возрасте была выше среди коренных американцев (американские индейцы, эскимосы и алеуты Аляски) - 16,43%, в сравнении с американцами азиатского происхождения (6%), с представителями белого населения (7%) и латиноамериканцами(7,9%).
В свою очередь, результаты национального эпидемиологического опроса в США, показали, что вероятность развития алкогольной зависимости в течение жизни выше среди белого населения США (13,8%), чем среди афроамериканцев (8,4%) и латиноамериканцев (9,5%)[81]. Схожие данные были приведены авторами другого исследования, в котором алкогольной зависимости были подвержены чаще белые жители США, в сравнении с афроамериканцами [82]. Однако, по данным авторов, при формировании зависимости для афро и латиноамериканцев в большей степени характерны рецидивирующие формы заболевания (35,4% и 33,0% против 22,8% среди белого населения соответственно) [83]. Так же имеются данные, о более тяжелых последствиях потребления алкоголя для американских индейцев, коренных жителей Аляски, а также афро- и латиноамериканцев [84].
Так, представленные данные свидетельствуют о широкой вариабельности распространенности чрезмерного потребления алкоголя в зависимости от этнической принадлежности.
НФА. В мировой литературе имеется малое количество данных об этнических/расовых особенностях НФА в мультиэтнических популяциях.
По данным исследования, проведенного в США, НФА регистрировалась реже среди афроамериканских и латиноамериканских жителей, в сравнении с белыми гражданами [85]. А результаты исследования уровня физической активности в старших возрастных группах в США показали наиболее высокий уровень физической активности и низкую вероятность развития ожирения среди латиноамериканских респондентов [86].
Несмотря на общеизвестныеданные эпидемиологических исследований, доказывающие влияние физической активности на заболеваемость, вопрос этнических различий и особенностей распространенности НФА остается малоизученным, что подчеркивает актуальность анализа данного ФР.
Питание. В исследовании, проведенном в Нидерландах, сравнивалась распространенность факторов риска ССЗ среди коренных жителей и иммигрантов из Пакистана. Пакистанцы, живущие в Амстердаме потребляли свежие овощи и фрукты чаще, чем коренные жители, однако последние потребляли чаще овощи и фрукты в приготовленном виде [87]. Согласно результатам исследования Healthy Life in an Urban Setting (HELIUS) в Нидерландах, популяция суринамцев из Явы потребляла значительно чаще красное мясо и значительно меньше молочные продукты по сравнению с южноазиатскими суринамцами [87]. Высокие показатели потребления напитков с большим содержанием сахара наблюдались в обеих исследуемых популяциях, как среди суринамцев из Явы, так и южноазиатских [87]. Авторы из Индии приводят данные, доказывающие ассоциацию потребления животного жира с высоким риском развития АГ и абдоминального ожирения среди сельских жителей Индии [88].
Данные этнических различий питания достаточно противоречивы. Вопрос изучения этнических особенностей питания представляет с собой широкий анализ с детальной оценкой потребления основных продуктов питания, влияющих на здоровье популяции.
АГ. По данным ряда авторов распространенность АГ характеризуется этническими/расовыми различиями в одной и той же стране [89], [90]. Согласно результатам исследования в Прибайкальском регионе России, распространенность АГ среди коренных жителей (бурятов) и лиц русской национальности была аналогичной (74,6% — убуряти 77,8% — у русских, р 0,1) [73]. Данные клинико-эпидемиологического исследования по изучению распространенности ФР среди больных с АГ у населения Горной Шории (среднегорья на юге Западной Сибири)показали, что распространенность АГ оказалась выше среди некоренных жителей Шории [91].
Данные национального исследования, проведенного в США с 2003-2012 гг., продемонстрировали, что среди афро и латиноамериканских респондентов чаще регистрировалась неконтролируемая АГ, чем среди белых респондентов [92]. По результатам этого же исследования, афроамериканцы получали более интенсивную антигипертензивную терапию в сравнении с латиноамериканцами [92].
Исследование по изучению распространенности АГ среди 4 этнических групп в провинции Китая Юньнань, где проживают около 24 народностей, показало, что среди респондентов с АГ в популяции Цзин-Пo регистрировались самые низкие показатели осведомленности, лечения, и контроля гипертонии [93].
Так, в большинстве исследований показатели распространенности курения остаются высокими как среди этнических жителей, так и среди некоренной популяции. Гиперхолестеринемия. Согласно данным исследования в России с 1998 г. по 2002 г. были выявлены достоверные этнические различия уровня таких показателей, как общий холестерин (ОХ), триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), проявляющиеся более атерогенными сдвигами липидного профиля у представителей нешорской (некоренной) группы [94]. Результаты второго этапа этого же исследования с 2012 по 2015 гг. показали, что степень полученных этнических различий уменьшилась, но распространенность нарушений липидного обмена у коренных жителей Горной Шории была ниже, чем у некоренных [94]. Согласно авторам другого исследования, в Прибайлькальском регионе распространенность дислипидемий была ниже среди коренных жителей (бурятов) в сравнении с лицами русской национальности (66% против 83,8%) [73].
В Непале показано, что распространенность дислипидемий была выше среди этнических жителей [95].
Так, по данным крупных исследований в России более высокие показатели распространенности ГХС были среди русской популяции, однако, в течение пооследних лет авторы отмечают сглаживание градиента среди изучаемых этнических групп.
Курение
При оценке распространенности курения (Таблица 2), были получены следующие данные. Общая распространенность курения среди сельских жителей Самарской области России составила 20,1%, в Чуйской области Кыргызской Республики курение было зарегистрировано у 23,4% респондентов.
В Чуйской области Кыргызской Республики этнические различия распространенности курения между русскими и коренными жителями не выявлены. Среди лиц русской национальности распространенность курения составила 24,3%, среди кыргызов 23,2%, р=0,3. При сравнении показателей распространенности курения только среди лиц русской национальности двух изучаемых стран выявлено, что русские жители Чуйской области Кыргызской Республики курили чаще, чем жители Самарской области России (24,3% против 20,1%, р=0,03).
Гендерные различия распространенности курения были следующими. Во всех двух изучаемых выборках мужчины курили достоверно чаще, чем женщины. В Самарской области России курили 42,5% мужчин и 4,9% женщин (р=0,0005). В Чуйской области Кыргызской Республики курили 46,5% мужчин и 7,2% женщин (р=0,0002). В Чуйской области Кыргызской Республики этнические различия распространенности курения среди русских и коренных мужчин не наблюдались (47,2% и 46,1%, р=0,4). При сравнении показателей курения среди русских мужчин двух стран, наименьшая распространенность курения была среди русских мужчин, проживающих в Самарской области России (42,5%), в Чуйской области Кыргызской Республики курение регистрировалось у 47,2% русских мужчин, р=0,03.
Самая высокая распространенность курения была выявлена среди русских женщин, проживающих в Чуйской области Кыргызской Республики (11,7%) (Таблица 2). В Чуйской области Кыргызской Республики были найдены достоверные этнические различия, русские женщины курили чаще, чем коренные жительницы (11,7% против 4,1%, р=0,03). При сравнении показателей курения среди русских женщин двух стран, наибольшая распространенность курения наблюдалась среди русских женщин, проживающих в Чуйской области Кыргызской Республики (11,7%), по сравнению с Самарской областью России (4,9%), р=0,01 (Таблица 2).
При оценке возрастных особенностей распространенности курения в Самарской области России среди мужчин были выявлены наиболее высокие показатели курения в возрастной группе 30-39 лет (45,8%), а самые низкие показатели в группе 40-49 лет (39,1%),р=0,02. Среди женщин наиболее высокий процент распространенности курения наблюдался в возрастной группе 40-49 лет (6,7%), а наименьший процент курящих в самой старшей возрастной группе 60 и более лет (3,1%), р=0,03.
При анализе возрастных особенностей распространенности курения в Чуйской области Кыргызской Республики выявлено, что русские мужчины курили чаще в возрастных группах 30-39 лет (52,1%) и 40-49 лет (52,7%), кыргызские мужчины курили чаще в возрасте 30-39 лет (56,3%) (Рисунок 6), к 60 и более годам частота курения снижалась в обеих этнических группах. Женщины обеих национальностей в Чуйской области Кыргызской Республики, так же, как и мужчины, чаще курили в возрастной группе 30-39 лет (кыргызские женщины 8,1%, русские женщины 19,2%). Наименьшая доля курящих женщин в Чуйской области Кыргызской Республики была в самой старшей возрастной группе 60 лет и более (как среди русских, так и среди коренных жительниц) (Рисунок 7).
В исследуемых выборках была выявлена ожидаемая ассоциация статуса курения с уровнем образования. Распространенность курения была выше среди респондентов с начальным уровнем образования, в Самарской области России (28,8%), в Чуйской области Кыргызской Республики (29,1%), а наименьшая частота курения зафиксирована в группе с оконченным высшим образованием, 11,4% в Самарской области России, 18% в Чуйской области Кыргызской Республики.
При оценке среднего количества выкуриваемых сигарет в день в исследуемых выборках были получены следующие данные. Вдвух странах мужчины выкуривали большее количество сигарет, чем женщины (Таблица 3). Этнические различия количества выкуриваемых сигарет были найдены в Чуйской области Кыргызской Республики. Русские жители Чуйской области Кыргызской Республики выкуривали за день в среднем большее количество сигарет, в сравнении с кыргызскими жителями (13 ± 8против 9 ± 8, р=0,02) (Таблица 3). При оценке количества выкуриваемых сигарет в день среди лиц русской национальности двух исследуемых стран, достоверные различия не найдены (Таблица 3).
Артериальная гипертензия
При анализе распространенности АГ в двух исследуемых выборках, были получены следующие данные (Таблица 7). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ в Самарской области России составил 40,1%, в Чуйской области Кыргызской Республики распространенность АГ наблюдалась у 37,1% респондентов. В двух исследуемых выборках данный показатель был достоверно выше у женщин, чем у мужчин. В Самарской области России АГ выявлена у 43,2% женщин и 37,1% мужчин, р=0,02.
В Чуйской области Кыргызской Республики АГ регистрировалась у 41,4% женщин и 33,6% мужчин, р=0,009. Были найдены этнические различия распространенности АГ как внутри одной страны, так и среди русской популяции в двух странах.
В Чуйской области Кыргызской Республики АГ регистрировалась достоверно чаще среди лиц русской национальности, в сравнении с коренными жителями (43,3% против 33,4%, р=0,001) (Таблица 7). Причем данное различие было выявлено как среди мужчин, так и среди женщин (Таблица7).
При оценке средних показателей САД и ДАД были получены следующие данные. Среднее САД среди жителей Самарской области России составило 127±12, среднее ДАД 79±13 мм.рт.ст. Средние показатели САД прогрессивно увеличивались с возрастом у обоих полов (Рисунки 14,15).
В Чуйской области Кыргызской Республики были получены следующие данные средних показателей САД и ДАД. Уровни САД и ДАД в Чуйской области Кыргызской Республики прогрессивно увеличивались с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте 60 и более лет. Среди русских жителей среднее САД составило 129±26, среднее ДАД 81±12, среди коренных жителей среднее САД 124±21, ДАД 78±12 мм.рт.ст., (р=0,08). Были получены достоверные этнические различия показателей среднего САД между русскими и кыргызскими женщинами (129 и 123, р=0,02).
Прогностическое значение сердечно-сосудистых факторов риска и особенностей питания в отношении развития неблагоприятных сердечнососудистых исходов среди жителей сельской местности Самарской области России и Чуйской области Кыргызской Республики, с учетом этнической принадлежности
В Самарской области России жизненный статус удалось установить у 919 человек из 1050 (отклик составил 87,5%). Количество выбывших из исследования (переезд/отсутствиеконтакта) составило 131 (12,5%). В Чуйской области Кыргызской Республики жизненный статус был отслежен у 1180 респондентов из 1341 (отклик 88%). Выбывших из исследования было 161 (11,2%).
Среди пациентов с установленным жизненным статусом в распределении по полу в Самарской области России женщины составили 59% (n=542) выборки, мужчины 41% (n=377), в Чуйской области Кыргызской Республики женщины составили 56,1% (n=662), мужчины составили 43,9% (n=518). В Чуйской области Кыргызской Республики в распределении по национальности жизненный статус был установлен у 95,8% (n=739) коренных жителей и 89,1% (n=441) лиц русской национальности. Общий период наблюдения в двух исследуемых выборках составил от 0,7 до 4,9 (медиана - 3,9) лет. Выживаемость к концу данного этапа исследования в Самарской области России составила 95,7% (95% ДИ — от 93,3% до 97,7%). В Чуйской области Кыргызской Республики выживаемость составила 98,8% (95% ДИ - от 97,3% до 99,3%) (Рисунок 23). Кривые выживаемости начали расходиться через 10 месяцев наблюдения, что свидетельствует о меньшей выживаемости среди жителей Самарской области России (Рисунок 23). В выборке Чуйской области Кыргызской Республики этнических различий в смертности от всех причин среди русских и коренных жителей найдено не было.
Наиболее частой причиной смерти, как среди мужчин, так и среди женщин в обеих исследуемых группах были ССЗ (более 65% в структуре общей смертности). Частота развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых конечных точек в исследуемых выборках достоверно различалась. За анализируемый период наблюдения в Чуйской области Кыргызской Республики фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий развилось больше, чем в Самарской области России (Рисунок 24). При анализе развития исследуемых сердечно-сосудистых исходов в Чуйской области Кыргызской Республики, этнические различия были недостоверны, таким образом, неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы развились на одном уровне, как среди коренных жителей, так и среди русской популяции.
В рамках проспективного этапа исследования оценивалось прогностическое значение некоторых ФР в отношении их влияния на риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.
В таблице 13 представлены данные прогностической значимости ФР в развитии анализируемых исходов (данные стандартизованы по возрасту и полу).
Курение. В целом в обеих когортах курение не оказало достоверного влияния на фатальные и нефатальные конечные точки. Однако при раздельном анализе среди женщин и мужчин выявлено, что у курящих мужчин достоверно увеличивается риск развития всех анализируемых исходов в обеих исследуемых когортах с ОР (1,98-2,21) (Таблица 13).
Артериальная гипертензия. При анализе прогностической значимости АГ в отношении развития неблагоприятных исходов в течение 4 лет наблюдения, в Самарской области России достоверного влияния не выявлено. В Чуйской области Кыргызской Республики наличие АГ достоверно ассоциировалось со смертностью от всех причин (ОР 2,11 (95%ДИ 1,02; 3,58), р 0,001), сердечнососудистой смертностью (ОР 2,43 (95%ДИ 1,13; 5,21), p 0,001), нефатальными конечными точками (ОР 2,95 (95%ДИ 1,22; 5,94), p 0,001). В выборке Чуйской области Кыргызской Республики по данным анализа пропорционального риска, выявлена прогностическая значимость АГ в отношении всех причин смерти (ОР 2,27 (95%ДИ 1,09; 3,61), p 0,001), и сердечно-сосудистой смертности (ОР 2,98 (95%ДИ 1,14; 5,37), p 0,001) только среди русской популяции, и нефатальных конечных точек (ОР 3,30 (95%ДИ 1,30; 6,06), p 0,001) среди русской популяции и (ОР 1,47 (95%ДИ 1,12; 1,88), р 0,05) среди коренных жителей (Рисунок 25).
Избыточное потребление животного жира. Помимо традиционных ФР ССЗ, были проанализированы особенности нерационального питания сельского населения в исследуемых выборках. Среди всех анализируемых групп населения, достоверное влияние избыточного потребления животного жира на нефатальные сердечно-сосудистые исходы было выявлено среди жителей Чуйской области Кыргызской Республики (ОР 2,21 (95%ДИ 1,12;4,41), p 0,001), без этнических различий (Таблица 13).
Такие ФР как чрезмерное потребление алкоголя, НФА, ожирение, ГХС, СД не оказали достовернозначимого влияния на развитие анализируемых исходов ни в одной из исследуемых популяций (данные ОР и 95% ДИ представлены в Таблице 13).