Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1 Этиология и патогенез двустороннего паралича гортани 10
1.2 Возрастные и патологические изменения дыхательной системы 15
1.3 Клиника двустороннего паралича гортани 20
1.4 Диагностика двустороннего паралича гортани 23
1.5 Лечение двустороннего паралича гортани 27
1.6 Реабилитация больных двусторонним параличом гортани 35
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика обследованных больных 37
2.2 Методы обследования пациентов 42
2.3 Критерии эффективности проведенного комплексного лечения пациентов с двусторонним параличом гортани 53
2.4 Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Результаты предоперационного обследования и предоперационная подготовка пациентов обеих групп 55
3.1. Результаты предоперационного обследования пациентов 1 группы 55
3.2. Результаты предоперационного обследования пациентов 2 группы 60
3.3. Предоперационная подготовка пациентов с двусторонним параличом гортани 61
Глава 4. Хирургическое лечение и послеоперационное ведение пациентов 64
4.1. Хирургическое лечение пациентов с двусторонним параличом гортани 64
4.2. Особенности послеоперационного протезирования гортани 69
4.3. Послеоперационное ведение пациентов 72
Глава 5. Результаты комплексного лечения пациентов обеих групп 77
5.1. Результаты лечения пациентов 1 группы 80
5.2. Результаты лечения пациентов 2 группы 86
5.3. Результаты патоморфологического исследования черпаловидного хряща и голосовой складки пациентов обеих групп 94
5.4. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения пациентов обеих групп 101
5.5. Оценка влияния сопутствующей патологии на результаты лечения 106
Заключение 108
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Возрастные и патологические изменения дыхательной системы
- Результаты предоперационного обследования пациентов 1 группы
- Послеоперационное ведение пациентов
- Результаты патоморфологического исследования черпаловидного хряща и голосовой складки пациентов обеих групп
Введение к работе
Актуальность темы
Операции на щитовидной железе и сосудах шеи являются наиболее
частой причиной развития двустороннего паралича гортани. Частота этого
осложнения значительно варьирует и составляет от 0,2 до 15% при
проведении операции по поводу доброкачественных образований
щитовидной железы и достигает 30% при проведении операции по поводу злокачественных новообразований или рецидивирующего узлового зоба (Ковалевская Л.С., 1976; Киттель Г., 1997; Тарасов Д.И. и соавторы, 1988; Фоломеев В. Н., Сотников В. Н., Кирасирова Е. А., 2002; Зенгер В. Г., 2004; Чекан В. Л., 2004; Djohan R.S., 2000; Randolph G.W., 2004; J.Lifante et al., 2009; Roh J.L., 2009).
Отсутствие единой тактики обследования и лечения этой категории
больных способствует увеличению числа пациентов с длительным течением
заболевания, хронической гипоксией органов и систем организма. Состояние
пациентов усугубляется наличием гормональных нарушений, связанных с
гипофункцией щитовидной железы после струмэктомии. Декомпенсация
дыхания у больных с параличом гортани требует проведения трахеостомии
(Тарасенкова Н.Н., 2006; Younis RT, Lazar RH, Astor F., 2003), однако
отсутствие алгоритма комплексного лечения пациентов после трахеостомии,
приводит к увеличению срока лечения больных, длительному
канюленосительству, увеличению количества посттрахеостомических
осложнений, развитию сочетанного стеноза гортани и трахеи, требующего дорогостоящего обследования и лечения (Жолобов В.Т., 1991; Горбунов В.А., 1999; Паршин В.Д., 2003; Егорова Е.В., 2005; Кубышкин С.И., 2006; Фоломеев В.Н., 2006; Резаков Р.А., 2014).
Хирургическое лечение пациентов с параличом гортани определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и
компенсаторных механизмов, наличием отягощающей сопутствующей
патологии и является длительным и сложным процессом. (Кирасирова Е.А.,
2004; Егорова Е.В., 2005; Старостина С.В., 2011). Основной целью
ларингеальной реконструкции является восстановление просвета
дыхательных путей при сокращении этапности лечения и длительности реабилитации пациентов с помощью внедрения современных методов лечения на этапах хирургического вмешательства и разработки новых схем консервативной терапии. (Ashiku S.K. et al., 2004).
Таким образом, медицинская реабилитация пациентов с двусторонним параличом гортани, направленная на коррекцию дыхательной функции гортани, остается одной из сложных и актуальных проблем современной оториноларингологии и требует оптимизации диагностического и лечебного алгоритма.
Все вышеизложенное определило актуальность и целесообразность
проведения настоящей работы, целью которой явилось: повышение
функциональной эффективности комплексного лечения больных
двусторонним параличом гортани на основе разработки лечебно-диагностического алгоритма в соответствии с этиологическими и патогенетическими особенностями течения заболевания.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Выявить и систематизировать факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения больных двусторонним параличом гортани;
-
Изучить влияние канюленосительства на функциональный результат проведенного хирургического лечения с учетом установленных критериев эффективности;
-
На основании данных патоморфологического исследования черпаловидного хряща гортани обосновать причины снижения эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонним
параличом гортани с различной длительностью заболевания и в зависимости от факта канюленосительства;
4. Разработать алгоритм и оценить эффективность разработанной тактики
ведения больных двусторонним параличом гортани после ларингопластики по данным функциональных проб, срокам госпитализации, длительности периода реабилитации и отдаленным результатам.
Научная новизна
-
Впервые установлено влияние длительности паралича гортани и канюленосительства на эффективность хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, развитие послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения и реабилитационного периода.
-
Впервые выявлены функциональные расстройства подвижности диафрагмы, как следствие длительного канюленосительства и их влияние на функциональную эффективность реконструктивной операции.
-
Впервые представлена характеристика и дана оценка патоморфологических изменений структур гортани у больных двусторонним параличом гортани с различным сроком заболевания и канюленосительством.
-
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику комплексный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных двусторонним параличом гортани, основанный на данных эндоскопических, клинико– лабораторных показателей и функциональных проб, направленный на повышение эффективности реконструктивной операции, профилактику возможных осложнений и сокращение срока лечения этого контингента больных.
Практическая значимость работы
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм больных
двусторонним параличом гортани, основанный на выявленных факторах
риска и дифференцированном подходе к хирургическому лечению,
позволяет сократить число послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения и реабилитационного периода и способствует оптимизации лечебного процесса этой категории больных.
Для оценки эффективности проведенного лечения установлены критерии, позволяющие более объемно и всесторонне оценить результат разработанного лечебно-диагностического алгоритма, учитывая не только степень восстановления дыхательной функции, но и сроки лечения, длительность стационарного пребывания и периода реабилитации.
Результаты исследования могут использоваться
оториноларингологами, эндокринологами, хирургами, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.
Внедрение результатов исследований в практику
Основные положения работы внедрены в клиническую практику в
оториноларингологических отделениях ГБУЗ «НИКИО им. Л.И.
Свержевского» ДЗМ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С. П. Боткина.
Результаты исследований включены в учебную программу ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы при проведении практических занятий и чтении лекций ординаторам, аспирантам и ЛОР-врачам.
Апробация диссертации.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях сотрудников ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (Москва, 2014, 2015), XII и XIII Научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2014, 2015), XIII и XIV Российском Конгрессе Оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2014, 2015), всероссийском форуме с международным участием
«Междисциплинарный подход к лечению заболеваний органов дыхания и уха» (Москва, 2015).
Апробация диссертации прошла на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского» ДЗМ 05.02.2016 года, протокол заседания № 3.
Личный вклад автора
Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения,
выносимые на защиту. Проведен аналитический обзор отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн
исследования, проведено обследование больных. Определенные этапы
хирургических вмешательств на гортани выполнялись автором
самостоятельно и под руководством научного руководителя. Анализ, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Подана заявка на Патент РФ на изобретение № 2016108044 от 09.03.2016.
Объем и структура диссертации
Возрастные и патологические изменения дыхательной системы
Процесс замещения хряща костной тканью течет крайне медленно по энхондральному типу и характеризуется индивидуальной вариабельностью. Все хрящи гортани, состоящие из гиалинового хряща (кроме надгортанника), начинают пропитываться солями кальция с 25–30 летнего возраста. Процесс оссификации хрящей неуклонно прогрессирует и к 65 годам окостенение становится полным. Частично этот процесс охватывает и связочный аппарат, вследствие чего хрящи становятся малоподвижными, акустические свойства гортани «тускнеют», голос слабеет, становится глуховатым и дребезжащим («старческий голос»).
Кроме хрящевого скелета возрастным изменениям также подвержена и слизистая оболочка гортани [41, 36]. С возрастом постепенно увеличивается площадь распространения плоского эпителия, который становится более толстым и мощным на голосовых складках, начинает покрывать вестибулярные складки, и может распространяться на весь гортанный желудочек.
Возрастные и патологические изменения других компонентов дыхательной системы
Рассмотрение всех компонентов функциональной дыхательной системы по возрастам важно для понимания механизмов компенсации дыхания при заболеваниях. В настоящее время установлено, что дыхательный аппарат при старении претерпевает существенные морфологические и функциональные изменения, которые распространяются на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения [28, 27].
С возрастом у человека развиваются определенные дегенеративно дистрофические изменения мышц и костной основы грудной клетки. Хрящевые отделы ребер теряют свою эластичность, развивается их кальциноз, уменьшается подвижность позвоночно-реберных суставов, происходят изменения в синовиальной оболочке, капсулах, опорных тканях. Заметные изменения происходят и в мышцах грудной клетки. Возрастные анатомические изменения особенно выражены в мышцах, принимающих непосредственное участие в акте дыхания, а именно, в межреберных мышцах и диафрагме. Таким образом, по мере старения уменьшается подвижность грудной клетки, дыхательная подвижность нижних краев легких, экскурсия диафрагмы [28].
Трахея с возрастом кальцинируется, просвет ее расширяется. Возрастные изменения в слоях стенок бронхов приводят к сужению их просвета. Изменения в эластических волокнах легочной ткани приводят к снижению эластичности легких и увеличению их воздухонаполнения. Чрезмерное растяжение альвеол провоцирует их разрывы. Следствием уменьшения поверхности функционирующего альвеолярного эпителия является развитие артериальной гипоксемии. Перибронхиальный склероз, нарушение лимфообращения, выраженные изменения в соединительной ткани делают легкие не только менее эластичными, но и более ригидными, трудно растяжимыми [28, 27].
Морфологические изменения дыхательного аппарата при старении существенно сказываются на функциональных особенностях внешнего дыхания. Так, при старении несколько уменьшается дыхательный объем (ДО). Более значительно снижаются резервный объем вдоха и резервный объем выдоха. Изменения ДО, резервного объема вдоха, резервного объема выдоха обусловливают уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) [28, 65]. При старении изменяется структура ОЕЛ — возрастает ООЛ и уменьшается ЖЕЛ.
Увеличение ООЛ и его доли в ОЕЛ связано с потерей эластичности легочной ткани и неблагоприятно сказывается на функциональных возможностях внешнего дыхания [65]. Снижение МВЛ в старости достигает значительной степени и связано в основном с уменьшением эластичности легкого, старческой ригидностью грудной клетки, ослаблением дыхательных мышц, нарушением бронхиальной проходимости. Ухудшение бронхиальной проходимости проявляется снижением индекса Тиффно и объемной скорости вдоха и выдоха [28, 65].
Уменьшение бронхиальной проходимости отчетливо выявляется при анализе кривых "поток — объем", широко применяющихся в настоящее время для характеристики механики дыхания. Отчетливо уменьшаются в пожилом и старческом возрасте величины дыхательных потоков, что обусловлено нарушением проходимости периферических бронхов.
Таким образом, кислородная недостаточность, которая развивается в пожилом и старческом возрасте, имеет сложный характер. С одной стороны, в результате изменений системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы снижается кислородное снабжение тканей. С другой стороны, нарушается использование поступающего в ткани кислорода. Нарушение дренажной функции бронхов является предрасполагающим фактором для развития патологических процессов в легких.
Роль избыточной массы тела в клинике двустороннего паралича гортани
Стеноз гортани – это состояние, оказывающее значительное влияние на дыхательную функцию. При стенозировании гортани в организме включаются мощные компенсаторные механизмы, что способствует порой длительной фазе компенсации [47, 43, 62]. Пациенты с избыточным весом особенно трудно поддаются лечению хронических стенозов, просвет гортани достаточный для обычного человека, при наличии избыточного веса остается неадекватным [11, 62, 43]. У людей с ожирением ограничена подвижность диафрагмы и ослаблена дыхательная мускулатура, что в значительной степени снижает компенсаторные возможности. У чрезмерно тучных больных значительные жировые отложения в области грудной клетки вызывают хроническую альвеолярную гиповентиляцию и умеренную гиперкапнию. При избыточном отложении жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы, которая заключается в диспропорции соотношения длины и напряжения мышечных волокон вследствие их перерастяжения, что ограничивает экскурсию диафрагмы [42,137]. Таким образом, проявляется физиологическая недостаточность нормального просвета гортани. Утомление дыхательных мышц при длительной инспираторной нагрузке и в первую очередь диафрагмы и межреберных мышц ведет к дискоординации в их работе, что приводит к дальнейшему прогрессированию инспираторного утомления. Результаты исследований демонстрируют, что при ожирении сочетаются два варианта нарушений функции внешнего дыхания – это и рестрикция (уменьшение легочных объемов), и обструкция (сужение дистальных дыхательных путей) [70]. При увеличении степени абдоминального ожирения наблюдается нарушение ФВД по рестриктивному типу (снижение остаточного объема легких и ЖЕЛ) [121].
Адаптация организма при гипоксии происходит на всех уровнях: тканевом, органном, системном и организменном. Пациенты страдают нарушением сердечного ритма, появлением неконтролируемой гипертензии, что значительно усугубляет проявления стеноза гортани и негативно отражается на качестве жизни пациентов [58, 30, 59]. Последствия гипоксии зависят от ее длительности и интенсивности, способности организма к развитию адаптационных механизмов [22, 20].
Таким образом, для определения клинической значимости стеноза и оценки степени его компенсации учитывать не только площадь просвета гортани, но возрастные и конституциональные особенности пациента.
Влияние канюленосительства на течение заболевания Особую группу пациентов составляют хронические канюленосители. Посредством анкетирования пациентов было выявлено влияние канюленосительства на их психологический статус [16].
Известно, что паттерн дыхания существенно меняется в условиях гипоксии, гиперкапнии и при их сочетании [1]. В литературе до настоящего времени не описано влияние канюленосительства на механизм дыхания и работу дыхательных мышц. Однако проведено ряд работ, указывающих на изменения в работе респираторных мышц, а именно диафрагмы у пациентов с патологией легких. Так, по данным литературы, у всех пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких отмечается нарушение функции дыхательной мускулатуры, что усугубляет респираторную дисфункцию [13]. У пациентов с двусторонним параличом гортани отмечается затруднение и удлинение вдоха и выдоха, значительно возрастает нагрузка на дыхательные мышцы, что в конечном итоге приводит к их утомляемости. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения лечебной дыхательной гимнастики у больных с параличом гортани, действие которой направлено на устранение дискоординации дыхательного акта.
Результаты предоперационного обследования пациентов 1 группы
При осмотре пациентов при поступлении обязательно оценивали размер и состояние трахеостомической трубки, через которую осуществлялось дыхание (см. рисунок 3.1). Так, у 17 (32%) пациентов выявлен неправильно подобранный диаметр трахеостомической трубки. Тип трахеостомических трубок варьировал от пластиковых двухпросветных (19 пациентов, 36%), до трахеостомических трубок, изготовленных из термопластичного ПВХ.
Особое внимание уделяли состоянию мягких тканей в области трахеостомы: у 14 пациентов (26,4%) мягкие ткани в области трахеостомы были без признаков воспаления, грануляций, просвет шейного отдела трахеи был свободный, широкий. У 19 пациентов (35,8%) трахеостома была не оформлена, гиперемия и инфильтрация мягких тканей в области трахеостомы были выявлены у 39 больных (73,6%), грануляционные разрастания мягких тканей в области трахеостомы у 26 пациентов (49%), хондроперихондрит гортани – у 5 пациентов (9,4%).
По данным видеоларингоскопического осмотра гортани и ретроградного эндоскопического осмотра гортани и трахеи при помощи гибкого фиброларингоскопа отмечалась неподвижность обеих голосовых складок при фонации и дыхании, преобладало их парамедианное и срединное положение. Слизистая оболочка гортани у большинства пациентов бледно-розовая, не измененная, ширина голосовой щели варьировала от 1 до 3 мм (см. рисунок 3.3).
В трахее у большинства пациентов отмечалась гиперемия слизистой оболочки, признаки эрозивного трахеита различной степени выраженности. Подробно результаты эндофиброларинготрахеоскопии представлены в таблице 3.1.
Из таблицы следует, что у значительного числа пациентов 1группы были выявлены воспалительные изменения мягких тканей гортани и трахеи различной степени выраженности. У пациентов с хондроперихондритом гортани отмечался отек и инфильтрация слизистой оболочки подскладкового отдела гортани (область проекции перстневидного хряща) и шейного отдела трахеи.
До операции достоверной разницы показателей ФВД между подгруппами выявлено не было. У всех больных были выявлены выраженные нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу.
Однако 17 пациентам 1 группы исследование ФВД до операции проведено не было, в связи с выраженным стенозом гортани, при котором дыхание с закрытой трахеостомой было невозможным. Средние значения ФВД до операции приведены в таблице 3.2.
По данным микробиологического исследования у пациентов первой группы отмечался широкий таксономический спектр бактерий, обсеменяющих трахеостому, включающий практически все виды условно патогенных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий: S.aureus, S.epidermidis, S.simulans, S. pneumonia, S. pyogenes, S. группы viridans и другие, а так же неферментирующие грамотрицательные палочки, в том числе, P.aeruginosa, A.baumannii, а также K.pneumoniae. Следует отметить, что у пациентов с длительным канюленосительством и отсутствием адекватного ухода за трахеостомической трубкой, с наличием воспалительных явлений в области трахеостомы, эрозивного трахеита, хондроперихондрита гортани, грануляций гортани и трахеи встречались ассоциации из 2 и более видов бактерий. Так у 8 пациентов были выделены ассоциации грамотрицательных микроорганизмов либо ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Результаты микробиологического исследования представлены в таблице 3.3.
При необходимости коррекцию проводимой антибактериальной терапии в послеоперационном периоде производили с учетом результатов микробиологического исследования и индивидуальной чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Послеоперационное ведение пациентов
После операции всем пациентам проводилось протезирование сформированного просвета гортани в течение 5 суток. В первые сутки после операции проводили замену трахеостомической трубки на трахеостомическую трубку необходимого диаметра без манжеты с внутренней канюлей. Через 5 дней гемостатический тампон обтуратор/гидробаллон удаляли.
После удаления тампона обтуратора проводили ингаляционную терапию: раствор Мирамистина 0,01% 3,0 мл + раствор Дексаметазона (4 мг/мл) - 0,3 мл х 1 р/д, 7-10 дней, осуществляли ежедневный туалет трахеостомы, смену наружной асептической повязки с мазью «Левомеколь», «Линимент синтомицина» 10%. На 7-10 сутки после операции удаляли кожные швы в области трахеостомы.
В послеоперационном периоде продолжали антибактериальную терапию в течение 7 дней. В течение 3 дней после операции внутривенно капельно вводили раствор «Метрогил» 5мг/мл - 100,0 мл х 2 р/д, раствор Дексаметазона (4 мг/мл) 2 мл х 1 р/д в/м, раствор Диклофенака 75 мг/3 мл 3,0 мл х 2 р/д в/м в течение 5 дней, при необходимости 0,5% раствор Церукала 2,0 мл в/м. Пациентам с наличием осложнений в области трахеостомы (гиперемия, инфильтрация мягких тканей, грануляции) и в послеоперационной области антибактериальные препараты вводили внутривенно. При необходимости производилась замена антибактериального препарата, с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Дополнительно проводили физиотерапевтическое лечение, которое включало лазеротерапию, электрофорез с Лидазой и с йодидом калия (KI), ингаляционную терапию (после удаления тампона обтуратора).
Лазеротерапию проводили на аппарате «Мустанг 2000» с лазерным излучением видимого красного диапазона спектра (0,63 - 0,65 мкм) в непрерывном режиме, с различными видами насадок – зеркальная и гортанная (для эндоларингеального воздействия) (см. рисунок 4.4).
После удаления тампона обтуратора проводили эндоскопический осмотр гортани и трахеи. Оценивали просвет голосового отдела гортани, наличие реактивных явлений: отека, гиперемии слизистой оболочки, налета фибрина и их выраженность. При достаточном просвете сформированной голосовой щели, отсутствии грануляционных разрастаний и пролабирования слизистой оболочки гортани в просвет при дыхании и фонации проводили контрольный период без трахеостомической трубки с герметично закрытой трахеостомой. Начинали с 2-3 часов в день, постепенно увеличивая временной интервал без трахеостомической трубки. Трахеостомическую трубку заменяли на трубку с меньшим диаметром (6,0 мм), наружное отведение которой закрывали. Таким образом, дыхание осуществлялось через естественные дыхательные пути. Если сформированный просвет голосовой щели был достаточен для свободного дыхания через естественные дыхательные пути, контрольный период продлевали до 3 суток, и затем деканюлировали. При возникновении одышки или нарастании отека в области голосового отдела гортани, возвращались к установке трахеостомической трубки, которую удаляли 1 раз в сутки, постепенно увеличивая период дыхания через естественные дыхательные пути. Ежедневно проводили эндоскопический осмотр гортани и трахеи. Необходимым условием для проведения деканюляции считали нормальные или приближенные к нормальным показатели ФВД.
В течение месяца после деканюляции в амбулаторном порядке осуществляли динамический эндоскопический контроль за состоянием просвета гортани 2 раза в неделю. Далее амбулаторный мониторинг осуществлялся по схеме: 1раз в 7 дней – 1месяц, 1 раз в 2 недели-2 месяца, 1раз в месяц в течение 6-8месяцев.
При выявлении у пациента грануляционных разрастаний мягких тканей в области трахеостомы, проводили их удаление инструментально и тушировали раствором Ваготила 36%. Грануляции слизистой оболочки гортани или трахеи удаляли эндоскопически микрощипцами, рубцовые мембраны рассекали микроножом при помощи аппарата Сургитрон (см. рисунок 4.5).
При выявлении в послеоперационном периоде признаков нарушения разделительной функции гортани (поперхивание, кашель), проводили консервативную медикаментозную терапию, включающую антихолинэстеразные препараты (Прозерин, Ипидакрин, Нейромидин), физиотерапевтическое лечение, лазеротерапию, затем, через 3-4 недели занятия с фонопедом. На фоне терапии нарушение разделительной функции гортани успешно поддавалось коррекции.
Через 2-3 недели после операции, после полного заживления мягких тканей в области операции, пациента направляли к фонопеду для проведения дыхательной гимнастики и фонопедических упражнений. Дыхательную гимнастику проводили по методу Э. Я. Золотаревой. Отрабатывали смешанное дыхание, при котором работают все виды дыхательной мускулатуры и вентилируются все отделы легких. Особое внимание уделяли упражнениям, направленным на тренировку диафрагмального дыхания, чтобы максимально восстановить подвижность диафрагмы, обеспечивающей вентиляцию большей части легких. В это же время пациенты выполняли упражнение «дутье в губную гармошку», которое способствует удлинению выдоха и тонизирует мышцы гортани. Задачей дыхательных упражнений являлось обеспечить правильную подачу воздуха на выдохе, необходимого для голосообразования, отрабатывая силу и длину выдоха. Плавность, полнота вдоха и длительность выдоха достигались постепенно по мере тренировок.
Комплекс упражнений проводили в течение от 2 недель до 1,5 месяцев, 4-5 раз в день. После систематических занятий дыхательной гимнастикой в течение месяцев, начинали коррекционные фонопедические упражнения, направленные на реабилитацию голосовой функции. После деканюляции у большинства пациентов трахеостомическое отверстие закрывалось самостоятельно. При отсутствии самостоятельного закрытия трахеостомического отверстия в течение 2-3 месяцев, производили пластику трахеального дефекта под местной анестезией. Для предотвращения развития грубых рубцовых изменений кожных покровов в области операции накладывали кожный косметический шов.
Таким образом, разработанный нами алгоритм комплексного лечения пациентов с двусторонним параличом гортани включал в себя дифференцированный подход к выбору объема хирургического лечения, индивидуальный подход к методу послеоперационного протезирования гортани, адекватную консервативную терапию в послеоперационном периоде и динамическое наблюдение пациентов в течение всей длительности реабилитационного периода.
Результаты патоморфологического исследования черпаловидного хряща и голосовой складки пациентов обеих групп
Морфологическому исследованию подвергли фрагменты черпаловидного хряща и удаленного участка голосовой складки, взятых во время реконструктивной операции у 15 больных (канюленосителей) первой группы (n=53) с различной длительностью паралича гортани (7 человек из подгруппы 1а и 8 из подгруппы 1б). Результаты представлены на серии рисунков (5.12 – 5.16).
По результатам проведенного морфологического исследования черпаловидного хряща и участка голосовой складки у пациентов канюленосителей с длительностью паралича гортани до 1 года (подгруппа 1а) были выявлены признаки хронического воспаления слизистой оболочки голосового отдела гортани, гиперкератоз слизистой оболочки голосовой складки с утолщением эпителия. Отмечались выраженная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрации в субэпителиальной строме, отек межмышечной стромы, а так же выраженный отек хрящевой ткани. У части пациентов отмечен фиброз субэпителиальной стромы и умеренные дистрофические изменения черпаловидного хряща, перихондральный фиброз.
Степень выраженности воспалительных изменений мягких тканей гортани и черпаловидного хряща зависела от длительности канюленосительства и наличия осложнений, связанных с трахеостомой и отсутствием адекватного ухода за ней. Патоморфологические изменения хряща и мышцы были наиболее выражены у пациентов с длительным канюленосительством, наличием реактивных явлений в области трахеостомы и хондроперихондритом гортани. У пациентов 1б подгруппы помимо воспалительных изменений хрящевой ткани и голосовой складки, отмечались грубые дистрофические изменения черпаловидного хряща вплоть до фокусов оссификации.
При исследовании голосовой складки определялись поперечнополосатые мышечные волокна с дистрофическими и атрофическими изменениями, разрастания грубоволокнистой соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки и прилежащих скелетных мышцах.