Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, являются главными причинами смертности населения в России (Стародубов В., 1999; Оганов Р.Г, 2001; Аронов Д.М., 2002; Чазов Е.И., 2002; Шальнова С.А. с соавт., 2004). Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний приняла в нашей стране характер эпидемии. Большой вклад в высокую смертность от ССЗ вносят факторы риска атеросклероза, основными из которых являются гиперхолестеринемия, дислипопротеидемия, АГ, курение, избыточная масса тела (Лякишев А.А., 2002; Кухарчук В.В., 2003).
Получено достаточное количество фактов о роли холестерина в развитии ССЗ. Многочисленные исследования доказали наличие тесной прямой корреляционной зависимости между уровнем общего холестерина и ИБС (Castelli W. et al., 1986; Martin M.J. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). В настоящее время основной нерешенной проблемой в профилактической кардиологии является внедрение превентивных мероприятий для снижения средних уровней холестерина в сыворотке крови в популяциях, что приведет к улучшению здоровья населения (Low M.R. et al, 1994). В России основным неиспользованным резервом в решении проблем первичной и вторичной профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом, является выявление и коррекция ДЛП (Джанагаия П.Х. с соавт., 2000; Оганов Р.Г. с соавт., 2003).
В ряде стран (США, Канада, Финляндия и др.) в последние три десятилетия удалось снизить смертность от ССЗ (Puska Р., 1999), что объясняют, главным образом, уменьшением распространенности основных факторов риска (ГХС, АГ, курение и др.) при целенаправленном их контроле (Перова Н.В. с соавт., 2001; Чазов Е.И., 2001; Кухарчук В.В., 2003). Установлено, что снижение уровня ХС в популяции на 1 % ведет к снижению риска проявлений ИБС на 2 % (Tyroler Н.А.,1985; Low M.R. et al., 1994). Благодаря внедрению в клиническую практику статинов последних поколений, снижение ХС у пациентов до целевых уровней в основном достижимо. Вместе с тем, несмотря на многочисленные доказательства преимущества статинов в лечении ИБС и ее эквивалентов, в практическом здравоохранении России они используются крайне редко. Даже у больных с доказанной ИБС статины получают менее 1% больных, а целевые уровни атерогенных фракций липопротеидов достигаются не более чем в 5% случаев применения статинов (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002, 2003; Либов И.А. с соавт., 2002; Беленков Ю., 2003; Марцевич С.Ю., 2003) В то же время около 15 - 20 % населения России нуждается в медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена (Лякишев А.А., 2002). Поэтому контроль ДЛП на популяционном и индивидуальном уровнях остается сложной и
нерешенной проблемой, особенно в плане увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи больным с ДЛП и ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями.
Для решения этих проблем необходимы новые организационно-методические подходы (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1998), одним из которых является создание специализированных центров, в частности, липидных, занимающихся вопросами организации оказания высококвалифицированной помощи, разработкой и внедрением в практику новых программ диагностики, лечения и профилактики ССЗ (Томпсон Г.Р., 1990; Робине С.Д., 2001). За рубежом созданы специализированные липидные клиники, которые занимаются вопросами первичной и вторичной профилактики ССЗ. В нашей стране такие клиники до сих пор не получили широкого распространения и не вошли в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений. В условиях реформирования отечественного здравоохранения это диктует необходимость проведения специальных исследований для обоснования целесообразности создания липидных центров, определения целей, задач, структуры, характера деятельности и значения их в профилактике атеросклероза на индивидуальном и популяционном уровнях.
Цель исследования. Определить эпидемиологическую ситуацию по гиперхолестеринемии и другим факторам кардиоваскулярного риска в процессе одномоментных и проспективных популяционных исследований, разработать и научно обосновать систему по управлению и контролю гиперхолестеринемии и дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и определить возрастные особенности гиперхолестеринемии и других факторов риска атеросклероза в городской и сельской популяциях мужчин.
-
Изучить распространенность и определить возрастные особенности гиперхолестеринемии и других факторов риска атеросклероза в городской и сельской популяциях женщин.
-
Осуществить проспективное экспериментальное эпидемиологическое исследование динамики ГХС и других факторов риска ССЗ в популяциях вмешательства и сравнения.
-
Провести сравнительное изучение эффективности диетологического и медикаментозного вмешательства по контролю ГХС, переносимость и безопасность статинов, фибратов, никотиновой кислоты у больных ИБС и её эквивалентами с дислипидемиями.
-
Изучить влияние аторвастатина на характер и размеры атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием.
-
Оценить эффективность интегрированных профилактических мероприятий по контролю гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ на популяционном и индивидуальном уровнях.
-
Научно обосновать создание липидного центра и оптимизировать управление и контроль гиперхолестеринемии, дислипидемий и других факторов риска ССЗ.
-
Разработать профилактический модуль как систему управления и контроля дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности гиперхолестеринемии и других основных факторов риска ССЗ в городской и сельской популяциях и установлена высокая их распространенность в обеих популяциях. Нарушения липидного обмена занимают первое место по распространенности в популяции в целом по сравнению с курением, АГ и другими ведущими факторами риска ИБС. Выявлено, что менопауза у женщин в возрасте 40 - 49 лет приводит к атерогенным изменениям липидного спектра в сравнении с женщинами с сохраненной менструальной функцией.
На материале 5-летнего проспективного исследования установлено, что в популяции профилактического вмешательства произошло достоверное снижение средних уровней и распространенности ГХС в отличие от популяции сравнения. Эффективность профилактических мероприятий на популяционном и когортном уровнях подтверждена положительной динамикой 10-летнего фатального риска ССЗ SCORE.
На большом фактическом материале в условиях амбулаторной клинической практики проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности статинов трех поколений, фибрата, никотиновой кислоты. Установлено, что аторвастатин является наиболее мощным и универсальным гиполипидемическим препаратом, доказана его эффективность в малых дозах при ИБС.
Установлено, что применение аторвастатина позволяет добиться регресса атеросклеротических изменений в экстракраниальных артериях.
Обобщен и систематизирован 10-летний опыт внедрения новой организационной формы - липидного центра, определена его структура, функции, цели, задачи, направления деятельности. Оказание лечебно-профилактической помощи населению липидным центром позволяет улучшить качество и доступность медицинской помощи больным ИБС и другими, ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями, способствует снижению распространенности гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ среди взрослого населения, увеличению числа пациентов, леченных статинами, высоким процентом достижения целевых уровней ХС ЛПНП, особенно при использовании статинов последних поколений.
Впервые разработан и научно обоснован профилактический модуль по контролю и коррекции дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях на основе липидного центра, создана система мониторинга за уровнями липидов и других значимых факторов риска ССЗ.
Установлено, что первичную, вторичную и третичную профилактику гиперхолестеринемии, дислипидемий и ассоциированных с ними заболеваний целесообразно осуществлять дифференцированно с учетом классификации групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП.
Практическая значимость. Результатом успешного осуществления программы многофакторной профилактики является мобилизация населения и построение коалиции из представителей различных секторов.
Профилактические мероприятия и организация липидного центра привели к увеличению осведомленности населения и пациентов об измерении у них уровня ОХС, к увеличению количества пациентов, леченных статинами.
Определение холестерина в программах массовых профилактических обследований и при первичном обращении пациентов в поликлинику способствует оптимизации контроля ГХС и других факторов риска ССЗ. У пациентов с заболеваниями атеросклеротической природы, а также у женщин в менопаузе в возрасте 40 - 49 лет должен определяться липидный спектр.
Назначение аторвастатина больным с ИБС и ее эквивалентами приводит к уменьшению толщины комплекса интима-медиа, размеров атеросклеротических бляшек по результатам ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий.
Исследование показало, что эффективный контроль ДЛП осуществим как на популяционном, так и на индивидуальном уровнях, благодаря системному подходу, включающему комплекс новых организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Организационные мероприятия предусматривают создание липидного центра и школ для пациентов по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий. Разработанный нами профилактический модуль по контролю ГХС, ДЛП и предложенные классификации групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП и объемов и сроков обследования пациентов в процессе первичной, вторичной и третичной профилактики дислипидемий позволяют оптимизировать профилактику дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях, определить объемы, сроки обследования и лечения больных с ДЛП и другими факторами риска ССЗ, увеличить доступность и улучшить качество медицинской помощи больным с дислипидемиями.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Городская и сельская популяции мужчин и женщин характеризуется высокой распространенностью гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ, ассоциированных с атеросклерозом. Неблагоприятный
профиль факторов риска (гиперхолестеринемия, АГ, избыточная масса тела, курение) начинает формироваться в группах 18-24 г. и с возрастом приобретает более выраженный характер. Наступление менопаузы у женщин в возрасте 40-49 лет приводит к атерогенным изменениям липидного спектра.
-
Эффективный контроль ГХС, ДДП осуществим как на популяционном, когортном, так и на индивидуальном уровнях, благодаря системному подходу на основе программной деятельности, включающей выполнение комплекса новых организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
-
Изолированное диетологическое вмешательство у лиц с ИБС и ее эквивалентами является недостаточным для контроля гиперхолестеринемии, т.к. не позволяет добиться целевых уровней ХС ЛПНП у большинства пациентов. Наиболее эффективными липиднормализующими препаратами являются статины по сравнению с препаратом никотиновой кислоты эндурацином и фибратом липанором. У статинов отмечен наилучший профиль безопасности. Из статинов наиболее эффективным является аторвастатин, обладающий как гипохолестеринемическим, так и гипотриглицеридемическим эффектом. Систематическое лечение статинами улучшает клиническое течение ИБС.
-
Аторвастатин вызывает регресс атеросклеротических изменений по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий.
-
В системе здравоохранения необходима организация липидных центров, как учреждений, осуществляющих мониторинг гиперхолестеринемии, дислипидемий и других факторов риска ССЗ и проводящих эффективную их профилактику, диагностику и лечение на индивидуальном и популяционном уровнях.
-
Разработанный нами профилактический модуль и классификации групп диспансерного наблюдения лиц с ДДП и объемов и сроков обследования пациентов позволяют оптимизировать контроль ГХС, ДДП и других факторов риска ССЗ и осуществлять дифференцированный подход к проведению превентивных и лечебных мероприятий в зависимости от уровня профилактики.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы используются в лечебно-диагностической и профилактической работе Клиники Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА), Челябинской областной клинической больницы, липидного центра и других лечебно-профилактических и санаторно-оздоровительных учреждений г. Челябинска и области.
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и семейной медицины ЧелГМА. Липидный центр
является базой для научно-педагогического процесса ЧелГМА, в котором используются результаты выполненных исследований при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей различных специальностей.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде кардиологов в г. Челябинске (16-18 апреля 1996), на научных конференциях, посвященных 50- и 55-летию Клиники ЧелГМА "Актуальные вопросы практической и теоретической медицины" (декабрь 1997, 2002), на науч.-практич. конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН, проф. П.Е. Лукомского в г. Челябинске (29-31 марта 1999), на I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова в г. Москве (8-9 июня 1999), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» в г. Москве (26-27 октября 1999), на Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» в г. Москве (22-24 марта 2000 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России» в г. Архангельске (19-20 сентября 2000), на Всероссийской науч.-практич. конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» в г. Москве (5-6 июня 2001), на Российском национальном конгрессе кардиологов в г. Москве (9-11 октября 2001), на областных науч.-практич. конференциях (Челябинск, 1999, 2000, 2001, 2005), на выездной сессии Всероссийского научного общества кардиологов "Атеросклероз: от фундаментальных исследований к клинической практике" в г. Челябинске (28 февраля 2003), на I международной конференции "Проблемы популяционного здоровья" Челябинск-Монреаль (25-26 марта 2003), на конференции, посвящ. 65-летию ЧОКБ в г. Челябинске (15 октября 2003), на Третьей Всероссийской конференции "Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф" в г. Челябинске (12-14 февраля 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 17 в центральной печати, издана монография.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 отечественных и 406 зарубежных источников. Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 13 рисунками.