Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1 Артериальная гипертония как один из ключевых факторов сердечно-сосудистого риска 18
1.2 Распространенность АГ в мире 20
1.3 Осведомленность больных о наличии АГ, охват антигипертензивным лечением, эффективность терапии 23
1.4 Проблема приверженности больных к лечению, способы ее повышения 30
1.5 Факторы кардиоваскулярного риска у пациентов с АГ 39
1.6 Карта амбулаторного пациента в исследованиях по оценке качества ведения больных АГ 45
1.7 Современные технологии в амбулаторном ведении больных АГ 51
1.8 Фармакоэкономические исследования АГ 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1 Эпидемиологическая часть исследования 58
2.2 Работа по изучению особенностей диспансерного наблюдения и поиску путей его оптимизации 62
2.2.1 Протокол исследования 62
2.2.2 Методы исследования 67
2.2.3 Групповая SMS и E-mail рассылка 70
2.2.4 Методы статистического анализа 71
Глава 3. Распространенности артериальной гипертонии и эффективность ее лечения в случайной выборке жителей Тюменской области 25-64 лет 73
Глава 4. Особенности амбулаторного ведения больных АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области. Анализ регистра ХНИЗ 91
4.1 Анализ соответствия ведения больных АГ в амбулаторно-поликлинической практике рекомендациям по диспансерному наблюдению 91
4.2 Фармакоэпидемиологические аспекты артериальной гипертонии в Тюменской области 100
Глава 5. Распространенность основных модифицируемых факторов риска сердечно сосудистых заболеваний среди больных артериальной гипертонией, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области 112
5.1 Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных АГ в Тюменской области 139
Глава 6. Особенности принимаемой антигипертензивной терапии пациентами с АГ, состоящими на диспансерном наблюдении в Тюменской области 158
6.1 Частота приема АГТ, охват лечением 158
6.2 Особенности принимаемой АГТ пациентами различного кардиоваскулярного риска 167
Глава 7. Роль современных технологий в амбулаторном лечении больных АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области 176
Глава 8. Фармакоэкономический анализ АГ в Тюменской области 195
8.1 Ресурсное обеспечение, затраты системы здравоохранения на лечение и стоимость болезни пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области 195
8.2 Стоимость болезни пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области. Фармакоэономическая эффективность активного диспансерного наблюдения . 205
Заключение 219
Выводы 233
Практические рекомендации 237
Список литературы 239
Приложения 287
- Осведомленность больных о наличии АГ, охват антигипертензивным лечением, эффективность терапии
- Анализ соответствия ведения больных АГ в амбулаторно-поликлинической практике рекомендациям по диспансерному наблюдению
- Частота приема АГТ, охват лечением
- Стоимость болезни пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области. Фармакоэономическая эффективность активного диспансерного наблюдения
Осведомленность больных о наличии АГ, охват антигипертензивным лечением, эффективность терапии
Одним из ключевых факторов, определяющих эффективный популяционный контроль АГ, а, следовательно, способный снизить риск развития многих грозных сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных со стойким повышением АД, является осведомленность или информированность больного о наличии у него заболевания. И действительно, зачем человек будет принимать лекарственный препарат, если он даже не знает, что болен? Качественное управление популяционным сердечно-сосудистым риском, осуществляемое посредствам адекватной вторичной профилактики, возможно только при соответствующем уровне осведомленности населения. Показатель осведомленности отображает общую тенденцию информированности общества и зависит не только от врача или медицинского сообщества в целом, но скорее, от взаимодействия многих структур, включающих средства массовой информации, общественные и религиозные организации, которые определяются национальными, культурными, материальными особенностями общества. Поэтому повышение осведомленности - важнейшая медицинская и общественная задача.
В различных странах и регионах существует значительная вариабельность в таком показателе, как осведомленность о наличии АГ среди лиц, имеющих это заболевание. Вместе с тем, по данным Kearney P, 2004 во всем мире отмечен отчетливый рост этой величины [242]. Cifkova R. et al., 2010 показали рост осведомленности в Чехии за период с 1985 по 2007/08гг с 58,9% до 71,4% среди женщин и с 41,4% до 68,4% среди мужчин [177]. В Канаде McAlister F.A. et al., 2011 с 1992 по 2009гг зафиксировали увеличение доли пациентов с АГ, знающих о наличии у них заболевания с 56,9% до 82,5% [278]. В Сербии информированность об АГ в 2012г составляла 58% (данные Gruji V. et. al.), в Румынии 44,3% (данные Dorobantu M. et. al., 2010), в Китае — 42,9% (данные Meng XJ., 2011) [194, 212, 280]. В России осведомленность о наличии АГ за последние 20 с лишним лет также имела тенденцию к существенному росту. Если в середине 90-х годов (Russian Longitudinal Monitoring Survey) только треть мужчин и чуть более половины женщин знали о наличии у них повышенного АД [116], 2007г (ЭПОХА-2007) 65,0% пациентов были информированы о наличии у них заболевания (58,7% мужчин и 68,6% и женщин), то к 2010г этот показатель вырос до 77,9% и 82,9% в группах мужчин и женщин соответственно [72]. Однако, в ЭССЕ-РФ (данные Бойцова С.А. по 9 регионам, 2014) осведомленность несколько снизилась в сравнении с данными Мониторинга до 73,1%, составляя 67,6% и 78,9% среди мужчин и женщин соответственно, значительно варьируя между различными регионами: от 57,2% в Тюмени до 81,6% в Томске.
Половозрастные особенности осведомленности об АГ имеют свои тенденции. Как отмечено большинством исследователей [233, 242], среди женщин она существенно выше и с возрастом склонна к увеличению [10, 194, 233, 242]. Также существуют данные о различиях в этом показателе в зависимости от уровня образования. В исследованиях PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology study) [174] и ЭССЕ-РФ увеличение уровня образования было ассоциировано с увеличением осведомленности, статистически значимое для мужчин. Следует отметить, что показатель информированности о наличии АГ по результатам, полученным в 2013г в нашей стране, сопоставим с таковыми в Чехии, выше, чем в Румынии, Сербии и Китае, но ниже, чем в США и Канаде.
Помимо распространенности АГ в популяции и информированности больных о наличии у них стойкого повышения АД огромное значение для управления кардиоваскулярным риском на популяционном уровне имеет охват антигипертензивным лечением и его эффективность. Иными словами, какой процент популяции гипертоников регулярно принимает гипотензивные препараты и сколько из тех, кто лечится достигает целевые значения АД. Охват лечением как бы отражает сразу два процесса – информированность и приверженность к терапии. И совершенно очевидно, что частота приема АГТ в мире неоднородна. Как правило, она ниже в развивающихся странах и выше в развитых. Так, например, по данным Kayima J et al. в 2013г на Африканском континенте среди сельских жителей Нигерии регулярно принимали АГТ всего 5% больных АГ, тогда как среди пациентов некоторых городов Северной Африки в этом же году этот показатель достигал 91,2% [241]. В Китае, по данным исследования InterASIA (2002г) охват лечением составил 28,2% [213], в Румынии по данным исследования SEPHAR (the Study for the Evaluation of Prevalence of Hypertension and Cardiovascular Risk in Adult Population in Romania) - 38,8% [194]. Более высокие значения этого показателя отмечены в популяционных исследованиях 2006–2010гг (данные Joffres M et al., 2013), проведенных в Великобритании, США и Канаде. В этих странах среди лиц 20–79 лет регулярно лечились 51%, 74% и 80% пациентов с АГ, соответственно [233].
Необходимо отметить, что наряду с осведомленностью об АГ за последние годы в мире регистрировался отчетливый рост частоты приема АГП. Reklaitiene R et al. отмечают в Литве увеличение охвата лечением за период с1983 по 2001гг с 65,5% до 68,3% среди мужчин и с 55,4% до 86,2% среди женщин [307]. По данным Cifkova R et al. в Чехии с 1985 по 2007/08гг доля регулярно принимающих лечение больных АГ возросла с 21,1% до 58,2% среди мужчин и с 38,9% до 58,9% среди женщин [177]. Среди больных АГ в США по данным исследований NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) среди лиц 18 лет частота приема АГП увеличилась c 63,5% в 2001–02гг до 77,3% в 2009–10гг [214]. Также многими авторами отмечена большая частота приема АГТ женщинами в сравнении с мужчинами.
Еще одним чрезвычайно важным показателем, отражающим долю лиц, достигающих целевые значения АД среди пациентов с АГ, находящихся на лечении, является эффективность терапии. Иными словами, это результат работы врача по подбору адекватной тактики лечения и его взаимодействию с пациентом по увеличению и поддержанию приверженности к лечению. Недостаточная эффективность лечения – это один из камней преткновения в управлении кардиоваскулярным риском, обусловленным повышенным АД, во многих странах мира. Как показано в исследовании BP-CARE (the Blood Pressure control rate and CArdiovascular Risk profilEstudy), охватившем 7860 гипертоников из стран Центральной и Восточной Европы, регулярно наблюдавшихся у врача и принимающих АГП, около из них не контролировали своё АД [211].
Также, как и охват лечением, эффективность терапии имеет выраженные различия в развивающихся и в развитых странах. В развивающихся странах доля лиц, принимающих АГТ и достигающих целевые значения АД, как правило, ниже. Например, в Танзании (данные Kayima J. Et al, 2013) эффективность лечения не превышала 6,5% [241], в Китае по данным исследования InterASIA, 2010, достигали целевые значения АД 28,8% лиц с АГ, принимающих лечение [214], в Румынии по данным исследования SEPHAR – 19,9% [194], в Италии, по данным Tocci G. et al, 2012 - 37%. [344]. Рост эффективности лечения в мире за последние десятилетия также отмечают большинство исследователей. В Испании, по данным программы PRESCAP (Blood pressure control in hypertensive Spanish population attended in Primary Care setting), с 2002 по 2010гг этот показатель увеличился с 36,1% до 46,3% [263]. Значительный рост эффективно леченных больных АГ отмечен и в США, где, по данным Gu Q et al., 2012 эффективность лечения последовательно увеличивалась c 32% в 1976–1980гг до 60,3% в 2009–2010гг. В Канаде после внедрения в 2000г ежегодно обновляемых рекомендаций по АГ CHEP, эффективность лечения в 2007– 2009гг по данным Joffres M, et al., 2013 достигла 65,8%, а к 2020г ожидается рост этого параметра до 78% [175].
В Российской Федерации доля принимающих лекарственные препараты больных АГ с 1993г по 2003г также, как и во многих странах мира значительно выросла, с 16,3% (20,9% в группе женщин и 10,9% в группе мужчин) в национальной выборке в рамках исследования Russian Longitudinal Monitoring Survey до 64,3% (71,1% в группе женщин и 54,4% в группе мужчин) в Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в России 2002-2012гг». Однако, за последнее десятилетие зафиксировано снижение частоты приема АГТ до 50,5% (60,9% в группе женщин и 39,5% в группе мужчин), продемонстрированное в исследовании ЭССЕ-РФ в 2012-2014гг. Причины такой динамики на сегодняшний день не совсем ясны, и необходим дальнейший глубокий анализ подобной ситуации с оценкой влияния различных социально-экономических, политических и других факторов на снижение частоты приема антигипертензивной терапии в нашей стране.
Анализ соответствия ведения больных АГ в амбулаторно-поликлинической практике рекомендациям по диспансерному наблюдению
Особое место в лечении АГ и профилактике ее нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений занимает амбулаторно-поликлинический этап медицинской помощи. В этот период принципиальное значение имеет оценка течения кардиоваскулярных заболеваний в стабильную фазу, т.е. до возникновения указанных выше осложнений, либо после стабилизации состояния (у выживших больных). Крайне важно подходить к проблеме ведения пациента с АГ комплексно, учитывая общий сердечно-сосудистый риск больного [78], ведь именно исходя из его уровня определяется алгоритм диспансерного наблюдения пациента, кратность посещений в лечебное учреждение, объем необходимых диагностических исследований и режим назначаемой АГТ (Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями под руководством академика Е.И. Чазова (Москва, 2014). Учет кардиоваскулярного риска, основанный на полноте диагностических мероприятий, предусмотренный рекомендациями, необходимо выполнять в ходе диспансерного обследования как здорового населения, так и при наблюдении пациентов с уже верифицированным диагнозом АГ.
Основополагающим документам, регламентирующим ведение пациента с АГ на амбулаторном этапе, являются рекомендации по диспансерному наблюдению больных ССЗ, разработанные ведущими специалистами в этой области. Однако, на сегодняшний день актуальной является проблема следования рекомендациям в реальной амбулаторно-поликлинической практике и их использование в повседневной работе [31, 316]. По данным Бойцова с соавт. (2014 г) , несмотря на то, что большинство врачей ознакомлены с рекомендациями по профилактике ССЗ, только 36– 57% используют их на практике, а комплексную оценку сердечнососудистого риска выполняют менее половины клиницистов. Изучение проблемы приверженности врачей к следованию рекомендациям очень важно, т.к. оно является первым шагом к созданию эффективных мер контроля за их соблюдением и повышению мотивации врачей к всесторонней оценке кардиоваскулярного риска больного, на котором и базируется диспансерное наблюдение пациента с АГ.
Для отражения реальной картины особенностей диспансерного наблюдения в Тюменской области мы изучили данные регистра больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). В регистр входят все пациенты области, обратившиеся за медицинской помощью по поводу какого-либо хронического заболевания. Регистр был создан в программном модуле РС ЕГИСЗ «Рабочее место врача» по распоряжению Департамента здравоохранения Тюменской области «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Тюменской области в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь», в соответствии с совместным приказом Департамента здравоохранения Тюменской области, Департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени, Территориальным фондом ОМС Тюменской области. По состоянию на декабрь 2015г регистр включал 370446 больных ХНИЗ, большинство из которых (62,0%) страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди пациентов кардиологического профиля, входящих в регистр, АГ имели 65,6%, 20,8% страдали ИБС.
В ходе анализа случайно отобранных карт амбулаторных больных пациентов с АГ, входящих в регистр больных с АГ, было выявлено, что данные о поле, возрасте и уровне АД были отмечены во всех амбулаторных картах. Однако, другие традиционные модифицируемые индикаторы сердечно-сосудистого риска регистрировались далеко не всегда. Как видно из таблицы 4.1.1 данные о таких важных и рутинно выполняемых и методиках как определение ИМТ и окружности талии были отмечены в 32,8% и 8,33% амбулаторных карт соответственно. Нужно отметить, что имели место различия в частоте регистрации ИМТ и окружности талии в городе и в селе. Статистически значимо в городских поликлиниках данные параметры регистрировались чаще. Статус курения и наследственность по ССЗ регистрировались в 9,4% и 2,8% случаев, а такие параметры как избыточное потребление соли, низкий уровень физической активности и недостаточное потребление овощей и фруктов не были зафиксированы ни в одном из проанализированных медицинских документов.
Таким образом, возникает вопрос о качестве профилактической работы врача на участке, если основные модифицируемые факторы риска ССЗ в медицинской документации отображаются далеко не всегда. Есть основания полагать, что отсутствие записи о факторе риска в медицинской карте говорит о том, что он не был оценен на приеме, а значит и не была проведена профилактическая работа в отношении важности его контроля.
Недостаточной оказалась и частота выполнения основных лабораторно-инструментальных исследований пациентам с АГ, входящих в регистр больных ХНИЗ, в Тюменской области. Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ (под редакцией Е.И. Чазова, 2014 г.) говорят о том, что каждое из необходимых лабораторно-инструментальных обследований и явки к врачу должны выполняться в течение года с определенной кратностью, зависящей от степени кардиоваскулярного риска пациента с АГ (таблица 4.1.2).
Частота выполнения обозначенных методик пациентам с АГ, состоящим на диспансерном наблюдении в Тюменской области, представлена в таблице 4.1.3. Уровень ОХС был определён у 67,0% пациентов, а ЛНП и ТГ лишь у 21,3%. Данные об уровне глюкозы крови натощак были отмечены в 68,2% амбулаторных карт. Почечная функция и поражение органов – мишеней были оценены еще в меньшем проценте наблюдений. Уровень креатинина был определен у 54,1% пациентов, а анализ мочи на МАУ был выполнен 1,3% пациентам. ЭХО-КГ и УЗИ сонных артерий были выполнены 14,8% и 5,5% больных АГ соответственно. Таким образом, мы видим, что основные индикаторы сердечно-сосудистого риска недостаточно регистрировались в первичной документации пациентов с АГ, входящих в регистр больных ХНИЗ, а назначение даже рутинных широкодоступных методов обследования не выполнялось в должном объеме врачами первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ частоты назначения рекомендованных лабораторно-инструментальных методик и регистрации ФР ССЗ показал, что в сельских поликлиниках такие параметры, как ИМТ и окружность талии в первичной медицинской документации регистрировались в значимо меньшем проценте случаев. Большинство инструментальных исследований, предусмотренных рекомендациями по диспансерному наблюдению пациентов с АГ, в поликлиниках села назначались и выполнялись также достоверно реже, в сравнении с городом. Исключение составили лишь исследования в крови уровней общего холестерина, глюкозы натощак, мочевой кислоты, а также УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий. Значимых различий в частоте назначения данные методик отмечено не было.
Такая картина среди поликлиник Тюменской области не уникальна и не сильно отличается от результатов, полученных при проведении подобных работ в других регионах. Так, например, в пилотной части программы «Амбулаторно-поликлинический регистр «РЕКВАЗА» [165], выполненной в поликлиниках г. Рязани и Рязанской области, факторы сердечно-сосудистого риска также были отмечены далеко не во всех случаях.
Частота приема АГТ, охват лечением
Частота приема АГТ среди тюменцев с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении, составила 39,9%, притом были отмечены явные половозрастные различия в преобладании этого компонента (таблица 6.1). Женщины имели относительную вероятность регулярно принимать лечение, равную 2,015 (95% ДИ 1,618-2,510), p 0,01. С возрастом происходило увеличение доли принимающих АГТ пациентов с 20,9% среди лиц моложе 35 лет до 49,4% среди тех, кому исполнилось 75. Такая тенденция хорошо согласуется с данными других эпидемиологических исследований [213, 242]. Также статистически значимо чаще принимали лечение пациенты, состоящие в браке (ОШ – 1,269, 95% ДИ - 1,040-1,550), p 0,05 и жители сел (ОШ – 1,299, 95% ДИ - 1,020-1,661) p 0,05. И если в зависимости от типа поселения статистическая значимость данных различий прослеживались только для женщин (женщины, жительницы сел принимали АГТ в 1,357 раза чаще (95% ДИ 1,015-1,814), p 0,05, для мужчин – различия не достоверны), то положение в браке являлось определяющим для приема лечения преимущественно для мужчин (ОШ – 1,731 (95% ДИ 1,170-2,570), p 0,05), для женщин – различия не значимы. На вероятность приема лечения оказывало влияние наличие повышенного уровня депрессии. Пациенты, набиравшие по шкале HADS 8 и более балов, были склонны значимо реже регулярно лечиться (ОШ – 0,766, (95% ДИ 0,627-0,936), p 0,05), притом, данные различия были справедливы только для женщин (ОШ – 0,746, (95% ДИ 0,590-0,942), p 0,05). Повышенный уровень тревоги был статистически значимым предиктором неприема АГТ, как для мужчин (ОШ – 0,651, (95% ДИ 0, 430-0,984), p 0,05) так и для женщин (ОШ – 0, 746, (95% ДИ 0, 590-0,942), p 0,05). Наши данные по охвату лечением в сельской и городской местностях хорошо коррелируют с результатами исследования ЭССЕ РФ, где среди селян женщины также были склонны чаще регулярно принимать АГТ, однако, в зависимости от семейного положения наши данные отличаются. В общероссийской выборке пациентов с АГ состояние в браке никак не влияло на статус лечения [10].
Эффективность АГТ, контроль АД. Чрезвычайно важным показателем, отражающим долю лиц, достигших целевых значений АД среди пациентов с АГ, находящихся на лечении, является эффективность терапии. В нашей популяции обследованных частота достижения целевых значений АД пациентами, регулярно принимающими АГТ, составила 39% (таблица 6.2), притом также как и в других исследованиях, проведенных в России, женщины лечились эффективнее мужчин (ОШ достижения целевых значений АД у женщин составило 1,763 (95% ДИ 1,196-2,598), p 0,01). С возрастом доля эффективно лечащихся снижалась как среди мужчин с 57,1% в возрасте моложе 35 лет до 18,8% в возрасте старше 75 лет, так и среди женщин – с 62,5% до 32,3% соответственно. Подобная закономерность была отмечена ранее в исследованиях PRESCAP (Испания) и ЭССЕ РФ (Россия) [10, 263]. Напротив, по данным североамериканских авторов, в Англии, США и Канаде эффективность лечения с возрастом имела склонность к увеличению [233].
Одной особенностей нашей популяции явились различия в эффективности АГТ в зависимости от типа поселения. Несмотря на то, что жители села значимо чаще принимали АГТ, горожане делали это более эффективно. ОШ достижения целевых значений АД жителями города в сравнении с селянами составило 1,511 (95% ДИ 1,024-2,231), p 0,05. Но такое различие было значимым только для женской части пациентов. На эффективность АГТ влияло наличие повышенного уровня депрессии. Пациенты, принимавшие АГТ и набиравшие 8 и более баллов по шкале HADS, значимо реже достигали целевые значения АД, принимая лечение (ОШ – 0,689, (95% ДИ 0,496-0,957), p 0,05). Но такая закономерность была справедлива только для женщин (ОШ – 0,672, (95% ДИ 0,467-0,967), p 0,05), среди мужчин – различия были статистически незначимы (ОШ – 0,571, (95% ДИ 0,367-1,925), p 0,05).
Еще одним очень важным показателем, отражающим степень успешности борьбы с АГ, является контроль АГ. Это более жесткий показатель, который определяется как доля лиц, достигающих целевых значений АД, среди всех, имеющих АГ. Этот показатель включает в себя не только качество работы врача, но и охват лечением. В популяции обследованных нами пациентов, общая доля лиц, эффективно контролирующих АД составила лишь 15,6% (таблица 6.3), притом катастрофически низким этот показатель был среди мужчин, из которых достигали целевые значения АД чуть более 8%. ОШ успешного контроля АД среди обследованных женщин составило 2,5 (95% ДИ 1,811-3,570), p 0,01. Наличие тревожно-депрессивных расстройств среди женской популяции влияло и на популяционный контроль АГ. Женщины, страдающие АГ, состоящие на диспансерном наблюдении в Тюменской области, значимо реже контролировали АД при наличии повышенного уровня тревоги (ОШ – 0,676, (95% ДИ 0,504-0,908), p 0,05), и депрессии (ОШ – 0,576, (95% ДИ 0,422-0,786), p 0,01). Других статистически значимых различий в частоте успешного контроля АД между различными группами пациентов с АГ, жителей Тюменского региона, состоящих на диспансерном наблюдении, получено не было. При сравнении наших результатов с данными других эпидемиологических исследований мы видим, что в Тюменской области контроль АД находится на низком уровне. Так, по данным исследования ЭССЕ АД контролировали треть женщин и 14,4% мужчин.
Значимость использования ФК АГП представлена в таблице 6.1.4. Те пациенты, которые пользовались фиксированными формами гипотензивных средств значимо чаще достигали целевые значения АД в сравнении с лицами, принимающими свободные комбинации препаратов (ОШ – 1,726 (95% ДИ – 1,054-2,826, р=0,03)). Подобная закономерность имела свои особенности в зависимости от статуса занятости и возраста пациентов. Для неработающих пациентов, а также лиц старше 55 лет достоверных различий в эффективности контроля АД в зависимости от использования ФК в лечении получено не было. Статистические значимые различия наблюдались только для лиц моложе 55 лет (ОШ – 2,221 (95% ДИ – 1,254-3,826, р 0,05)), а также имеющих постоянную работу (ОШ – 1,921 (95% ДИ – 1,234-3,811, р 0,05)). Подобные находки подтверждают необходимость отдавать предпочтение именно ФК АГП при назначении лечения, особенно пациентам молодого трудоспособного возраста.
Стоимость болезни пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области. Фармакоэономическая эффективность активного диспансерного наблюдения
В таблице 8.2.1 представлена суммарная стоимость прямых и непрямых затрат, учитываемых в исследовании. В результате проведенных расчетов было получено, что тариф заболевания в 2014 году у пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении, составил 19741,6 руб. на 1 человека. Стоимость фармакотерапии для каждого пациента, принимающего антигипертензивную терапию (АГТ) составляла 721,9 рубля в месяц.
Другим анализируемым нами компонентом общей стоимости болезни явился расчет непрямых затрат при лечении АГ. Оценка потерь ВВП, связанных с временной утратой нетрудоспособности (ВУТ), осуществлялась на основе сведений о заболеваемости экономически активного населения и о среднем ВВП на душу населения. Количество трудоспособных пациентов, включенных в исследование, составило 1040 человек, из которых в течение предшествующих 12 месяцев случаев нетрудоспособности по причине ССЗ было 426, с суммарным числом дней нетрудоспособности, равным 5618. Для расчета средней стоимости 1 дня нетрудоспособности принимался размер средней заработной платы в Тюменской области за 2014 год, составивший согласно данным Федеральной службы государственной статистики, 34 125 руб. в месяц [http://tumstat.gks.ru/]. Компенсация по болезни трудоспособному пациенту за каждый календарный день ВУТ выплачивается в размере, в среднем, 80% от дохода, составляя в 2014 году в Тюменской области 910 руб./день (34125/30 0,8). Таким образом, средние затраты на выплаты по листам нетрудоспособности за 5618 дней ВУТ составили 5 112 380 руб. (5618 910), или 3000,2 руб. на 1 человека в год.
Помимо выплат пациенту по листам нетрудоспособности, непрямые траты включают в себя и убытки государства от невыхода пациента на работу. Эти убытки рассчитываются исходя из объема ВВП, который в 2014 году в России в текущих ценах составил 71 406 399 млн рублей (488 782 руб. на душу населения) [92]. В 2014 году регистрировалось 247 рабочих дня [https://buh.ru/calendar/2014]. Тем самым производительность труда за 1 рабочий день составила = 488 782/247 = 1978,9 руб. на одного человека. Расчет потерь ВВП проводился с учетом дней нетрудоспособности для работающих лиц. Средняя стоимость недополученного общественного продукта у больных до включения в исследование составила 1978,9 5618= 11117460,2 руб. или 6524,4 руб./чел.
Для вычисления общих непрямых затрат лечения АГ необходимо суммировать экономические потери вследствие недополученного общественного продукта и расходы на выплаты по больничным листам.
IC = 3000,2 + 6524,4 = 9524,6 руб./на 1 пациента за 12 мес.
Средняя полная стоимость лечения АГ, равная сумме прямых и непрямых расходов, составила:
COI = 9524,6 + 10 217 = 19741,6 руб. на 1 больного за 12 месяцев или 1645,13 руб./мес.
В структуре общей стоимости болезни у пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области, наибольшая доля принадлежала непрямым тратам, включающим недополученный государством доход в следствие невыхода пациента на работу плюс выплаты по листу нетрудоспособности (рис. 9.2.1). Чуть более четверти всех ресурсов, затраченных на лечение включенных в исследование больных, составила стоимость стационарного лечения. На 17,5% всей стоимости болезни приходились траты на фармакотерапию, и около 6% было потрачено на скорую медицинскую и плановую амбулаторную медицинскую помощь. На наш взгляд, для Российской Федерации наиболее оптимальным для управления сердечно-сосудистым риском больных АГ было бы перераспределение структуры расходуемых средств системы здравоохранения в сторону фармакотерапии и диспансерных визитов, потому как именно регулярный прием АГП, корректируемый на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения с учетом сердечнососудистого риска пациента является основным методом лечения заболевания.
Согласно иностранным данным, стоимость фармакотерапии в структуре прямых затрат составляет около 50% в Канаде [268], 46% в Италии [96] и 18% в США [129]. Соответственно, траты, связанные с госпитализацией, составляют 23,5%, 15% и 42-43%. Расходы, связанные непосредственно с врачебными визитами, в этих странах равняются приблизительно 20%. [96].
В настоящее время имеются существенные различия в представлении о распределении затрат на лечение АГ. По данным Kiiskinen U. Et al. [243] в Финляндии стоимость лечения АГ на 90% обусловлена непрямыми затратами. Напротив, исследования K. Schmerbach [327] говорят о том, что в США из общих затрат на АГ в США непрямы траты составляют всего около 25%. Учет подобных затрат при проведении стандартизованного фармакоэкономического анализа при АГ затруднителен, т.к. отсутствуют методики их унифицированного учета, а также нет однородных статистически достоверных баз исходных данных [166].
В таблице 8.2.2 представлена ассоциация социально-демографических факторов, характеристик АГТ со стоимостью болезни среди пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении. Стоимость болезни среди мужчин и женщин оказалась примерно одинаковой, однако среди женщин значительно большей была стоимость фармакотерапии, что обусловлено большей частотой приема АГП этой гендерной группой; среди мужчин преобладали непрямые траты, связанные с временной нетрудоспособностью. Существенно большей была величина стоимости болезни у работающих лиц, что также ассоциировано с непрямыми тратами. Пациенты более старшей возрастной группы (более 65 лет) характеризовались большими значениями стоимости болезни несмотря на то, что в этой возрастной категории было значительно меньше работающих пациентов, и соответственно меньше экономических потерь в следствие ВУТ. Среди пациентов с АГ старшей возрастной группы преобладали траты на стационарное лечение, вызовы СМП, амбулаторные посещения врачей, а также стоимость фармакотерапии.
Сам факт регулярного прима АГП никак не удешевлял стоимость болезни. Наоборот, за счет трат на фармакотерапию у принимающих антигипертензивное лечение пациентов стоимость болезни значительно преобладала. Однако, достижение целевых значений АД несколько удешевляло стоимость болезни за счет меньшего количества вызовов СМП, амбулаторных посещений врача, а также дней ВУТ.
Прием трех и более АГП на момент опроса ассоциировался с увеличением стоимости болезни, что было связано не только с прямыми медикаментозными затратами, но и затратами немедикаментозного характера. Количество принимаемых препаратов на величину непрямых расходов не влияло.
Корреляция более низких затрат, обусловленных как стоимостью медикаментозных препаратов, так и использованием ресурсов системы здравоохранения, в связи с ведением пациентов с АГ с применением ФК в составе АГТ является установленным фактом, подтвержденным в ряде исследований [137, 193, 250, 326, 341, 345]. Прием ФК пациентами, состоящим на диспансерном наблюдении в Тюменской области, аналогично данным литературы, в целом оказался ассоциирован с более низким показателем стоимости болезни по сравнению с пациентами, не использующими данную форму АГП. Однако, следует отметить, что экономические преимущества применения ФК были обусловлены непрямыми тратами, в то время как цена фармакотерапии при применении ФК АГП в сравнении с пациентами, принимавшими свободные формы препаратов, была выше. Это, вероятно, обусловлено более высокой приверженностью больных к регулярному лечению ФК, и соответственно, большими затратами ресурсов на фармакотерапию.
С большей стоимостью болезни была ассоциирована возможность использования ДЛО, что, прежде всего, было обусловлено прямыми тратами, включающими в себя расходы на фармакотерапию, стационарное лечение и амбулаторные посещения врача. Тревожно-депрессивные состояния также приводили к повышению общей стоимости заболевания, преимущественно за счет случаев стационарного лечения и количества дней ВУТ.
Таким образом, рассчитав показатель стоимости болезни, который показывает совокупность всех затрат, с точки зрения экономической выгоды наиболее активного наблюдения с эффективной коррекцией АГ требуют работающие пациенты, потому как при возникновении случаев временной нетрудоспособности возникают существенные экономические потери. К другим наиболее «затратным» категориям можно отнести мужчин (ввиду большого количества непрямых трат у этой категории пациентов), пациентов, регулярно принимающих АГТ, в состав которой входит 3 и более лекарственных препарата, имеющих возможность использования ДЛО, с повышенными уровнями тревожно-депрессивных состояний.
В результате мер по активному информационному сопровождению больных АГ с привлечением современных технологий в сочетании с образовательными семинарами для врачей терапевтов и кардиологов удалось статистически значимо сократить число обращений за СМП, случаев стационарного лечения, а также почти в 2 раза сократить число дней ВУТ пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении в Тюменской области (Таблица 8.2.3). С другой стороны, более чем в четыре раза возросло число амбулаторных обращений в поликлинику, а также достоверно возросла доля лиц, регулярно принимающих АГТ.