Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения ритма сердца являются одним из наиболее сложных разделов кардиологии. Значительные трудности в диагностике и выборе тактики лечения испытывают не только практические врачи-терапевты, но и квалифицированные специалисты-кардиологи. Это связано прежде всего с чрезвычайным разнообразием клинических форм аритмии, преходящим, нередко пароксизмальным характером их течения, невозможностью предсказать эффект назначенных антиаритмических препаратов (А.А.Гросу, А.С.Сметнев, Н.М.Шевченко, 1990). Многие варианты аритмий сопровождаются нарушением гемодинамики, а в ряде случаев представляют непосредственную опасность для жизни больного. В этих условиях врач должен принять решение о характере и последовательности проведения лечебных мероприятий и осуществить их.
В настоящее время кардиологи подошли к возможности радикального лечения некоторых аритмий, в частности реципрокных а-в тахикардии. Если исключить мерцательную аритмию, то 85-90% пароксизмальных тахиаритмий представлены реципрокными а-в тахикардиями. Большинство авторов считает, что наиболее часто встречается а-в узловая реципрокная тахикардия, составляющая 60-80%.(Bigger J.T.,1983; Akhtar М.,1984; Gomes J.A.,1985; Heger J.J., 1985; Manolis A.S., Estcs N.A.,1987 и др.), в связи с чем проблема оказания помощи больным с этим вариантом тахикардии имеет большое значение для клинической и неотложной кардиологии.
В большинстве клиник вопрос о лечении а-в узловой тахикардии решается в пользу консервативной медикаментозной терапии. Это объясняется тем, что методы катетерной аблации еще находятся в стадии освоения, а открытые хирургические операции не могут быть проведены в силу значительной их травматичности для больных и наличия у многих из них сопутствующей патологии, определяющей противопоказания к проведению оперативного вмешательства. Однако с учетом данного факта, а также наличия у многих пациентов резистентности к медикаментозному лечению, проаритмогенного действия антиаритмических препаратов, утраты со временем эффективности ранее подобранной терапии, трансвенозные операции на проводящих путях сердца все шире разрабатываются в крупных кардиологических центрах (Ю.С.Петросян,1986). В отличие от «больших» хирургических вмешательств, всегда связанных с торакотомией, операции катетерной деструкции имеют достаточно узкий круг противопоказаний, при необходимости могут выполняться повторно, в том числе, у лиц пожилого возраста и при наличии сопут-
/V»*r*4rT/4T*TrtT» ГІП"ГҐ\ГТГ\Т"ТШ1Ш
v 10j> ivii4vri u*Aiyjji\Ji tin.
Выполнение операций по трансвенозной эндокардиальной катетерной деструкции получило начало с электродеструкции а-в соединения при супра-вентикулярных тахикардиях (С.С.Григоров и др., 1985; А.М.Жданов и др.,1985; Ю.В.Возмищев и др.,1990; В.В.Макеев и др.,1990; Б.Р.Резапов и др.,1991; И.Н.Симаков и др.,1993; В.КГусак и др.,1994; САКовалёв и
др.,1993; А.П.Семагин и др.Д993; Josephson М.Т.,1979; Gimrikh Е. et а!., 1990). Однако, данные вмешательства связаны с применением электрических разрядов высокой энергии (200-300 Дж.), обладающих выраженными повреждающими и кардиодепрессивными свойствами, а также с необходимостью имплантации затем постоянного электрокардиостимулятора. В исследованиях последних лет (А.Ш.Ревишвили, 1987; Э.О.ГимрихД989; А.Б.Выговский,1990; И.А.Фоменко,1993) показано, что существует возможность радикального тахикардии без создания полной а-в блокады, что избавляет от необходимости имплантации постоянного ритмоводителя, путем воздействия на дополнительные проводящие пути, либо снижения энергии импульса, наносимого на а-в соединение до 25-150 Дж. Эту методику в настоящее время можно считать наиболее оптимальной при условии использования не электрического разряда, а дозированной радиочастотной энергии (С.А.Ковалев,1993; А.П.Семагин,1993; И.Н.Симаков, 1993; М.Эльдар, Р.Гуревич,1993; В.П.Поляков,1993; О.В.Беляев,1996; С.В.ПоповД99б; А.Ш.Ревишвили,1996; Lin J.C.,1995; Manolis A.S.,1995; Mehta D., Gomes J.A.,1995; Chen S.A.,1995; Tongar S.,1995; Zipes D.P.,1995; Wagshal A.B.,1995). При этом отпадает необходимость общей анестезии, что еще более суживаег противопоказания к вмешательству, а локальное, «точечное» воздействие на миокард не приводит к нарушениям системной гемодинамики и снижению сократительной способности миокарда.
Цель работы. Оптимизировать лечение пароксизмальной реципрокной узловой тахикардии методом эндокардиальной радиочастотной модификации атриовентрикулярного соединения без создания полной поперечной блокады.
Задачи исследования. Оценить эффективность трансвенозной радиочастотной модификации а-в соединения при пароксизмальной реципрокной а-в узловой тахикардии.
Изучить влияние радиочастотной модификации а-в соединения на показатели гемодинамики в сравнении с другими методами лечения.
Доказать преимущества радиочастотной модификации а-в соединения в сравнении с медикаментозной антиаритмической терапией и деструкцией а-в соединения.
Научная новизна. Впервые оценена эффективность трансвенозной радиочастотной модификации а-в соединения без создания блокады для радикального устранения у больных пароксизма узловой реципрокной тахикардии. Показано, что эндокардиальная радиочастотная модификация атриовентрикулярного соединения не вызывает изменений параметров гемодинамики (ФВ, УО и МО сердца), величины общего периферического сопротивления, а также показателей внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Продемонстрирована атравматичность метода и отсутствие побочных действий, свойственных антиаритмическим препаратам. Доказаны
преимущества трансвенозной радиочастотной модификации атриовентрику-гарного соединения перед его деструкцией (электро- и радиочастотной).
Практическая значимость работы. Использование дозированной радиочастотной энергии для модификации атриовентрикулярного соединения ївляется предпочтительным по сравнению с его деструкцией в лечении больных с симптоматичными реципрокными узловыми тахикардиями. Эндокарди-ільная радиочастотная модификация а-в соединения у этой категории пациентов высоко эффективна и избавляет их от длительного приема антиаритмиче-:ких препаратов, а также от имплантируемых постоянных водителей ритма гердца при выполнении им деструкции а-в соединения.
Положения, выносимые на защиту:
-
На основании результатов электрофизиологического эндокардиально-по исследования возможна точная диагностика узловой тахикардии и ее радикальное устранение при помощи радиочастотной а-в модификации, основыва-ась на амплитудных характеристиках внутрисердечньгх электрограмм, появлении ускоренного ритма а-в соединения при воздействии, динамике электрофизиологических показателей (удлинение АН интервала электрограммы пучка Гиса, исчезновение дискретности а-в проведения, «зоны тахикардии»), рент-генанатомических ориентирах.
-
Использование дозированной радиочастотной энергии для модификации а-в соединения у больных с реципрокными узловыми тахикардиями имеет преимущества перед его деструкцией, так как не вызывает нарушений центральной (ФВ, УО и МО сердца) и периферической (ОПС) гемодинамики.
-
Радиочастотная эндокардаальная модификация а-в соединения у пациентов с симптоматичными реципрокными узловыми тахикардиями высокоэффективна и не сопровождается побочными и проаритмогенными действиями, свойственными длительной медикаментозной терапии.
-
Эффективность эндокардиальной радиочастотной модификации а-в соединения, получаемая у 96% пациентов с реципрокной узловой тахикардией, стойкая и подтверждается динамическим наблюдением в течение 6 месяцев - 2,5 лет.
Реализация результатов работы. Метод трансвенозной радиочастотной модификации а-в соединения при пароксизмальной реципрокной узловой тахикардии внедрен в практику работы отделения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции Муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г.Новосибирска, включен в преподавание на цикле
W W^SU L/WltlVLLiluiW ilVJ/jjiM^jM,*-»! IV Л,Ж 11*1 1 »W і *1»«.V її *JV M-Lsi 1 1 ItAlltXf/f 1 J^J\y *J V//4,l A l»*U*Ii 1VI*
федрой неотложной терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.
Апробация диссертации. Материалы работы доложены на отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (г Томск, 1994), на конференции «Актуальные вопросы кардиологии в Сибири и на крайнем Севере»
(г.Тюмень, 1994), на пятой юбилейной научно-практической конференции врачей (г.Новосибирск, 1995), на втором Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца (г.Санкт-Петербург, 1995), на шестой научно-практической конференции врачей (г.Новосибирск, 1996), на Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (г.Томск, 1996), на Интернациональном (Международном) симпозиуме в Риме (1996).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе две в центральной печати и две за рубежом.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и выводов.
Материалы изложены на 115 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 3 рисунка. Список литературы включает 116 отечественных и 84 иностранных авторов.