Введение к работе
ЛКГУАЛЬНОСТЪ ПРОБЛЕМЫ. В последнее время л.связи с развитием компьютерной техники и внедрением ее в медикяну появились лоьые возможности обработки электрокардиографического сягнала. Одним из достижений D этой облзсти является метод эдектрехардэографип високого разрешения (ЭКГ ВР), или усреднения сигнала ЭКГ (УС ЭКГ), позволяющий выделять ьажную информацию, невидимую на стандартной ЭКГ. С пометил этого негода можно зарегистрировать тізхоампзитуд.ньіс высокочастотные злектрокардяогргфичесхие сигналы в конце комплекса QRS я и начале сегмента ST, так называемые поздние потенциалы желудочков (ППЖ) (Berbiri EJ., et al, 1978; Simson M.B. et al, 1981; Акашсва Д.У. и др., 1991). Установлено, что ПГГЖ отражают лллтгчле зон с згмедяенннм проведением в миокарде желудочков, которые могут служить гнатсмо-злектрофизиологичесюим субстратом желудочковых аритмий (ЖА), возникающих по механизму риентри. Предиолохекне основано на достоверной корреляции между ППЖ, зарегистрлроватшгги с помощью поверхностной УС ЭКГ и фрагментироззнней замедленной электрической активностью на эндо- и эпикардиалишх электрограммах ( Bcrbari EJ., et al, 197S; Simson M.B., 1983). Действлтельно, многие исследоззння показали высокую церпгость этих микропотенциалов как предикторов развития злокачественных жслудочковън тахиаритмнй у больных с перенесенным инфгркггом миокарда (Kuchar et al, 1987, Gomes et al, 1939).
Для анализа и количественной оценки ППЖ быди предложены различные методические подходы. В целом, их можно било разделить на дне группы - временной и спектральный анализ. Временной анмнз (ВА), являющийся предшественником спектральных методов анализа ЭКГ ВР, наиболее ідироко используется в настоящее время и служит некоторым "стандартным" мегтодом выявления ППЖ. Тем не менее, он имеет ряд серьезных недостагкок: низкая предсказывающая ценность гголохительного результата, невозможность обследования больных с нарушениями внутрігхелудочконой проводимости, зависимость результата исследования от уровня шума. Предполагалось, что спектральный анализ ЭКГ ВР, имея некоторые преимущества перед временным анализом, станет юшшгчески белее ценным средством стратификации больных (Cab М-Е. et al, 1984). Однако результаты последующих работ показали технические сложности спектрального анализа, ограничивающие клиническое значение метода (Кекл O.I. et al, 1987; Mashac I. ct al, 1983; Worley SJ. ct al, 1938).
Наиболее перспективным методом ЭКГ высокого разрешения представляется в настоящее время спектрально-временное кзртирование (СВК), предложенное Haberl и др. (1989). Этот метод сочетает преимущества вышеупомянутых подходов и позволяет определять локализацию высокочастотных микропотенциалов во временном интервале ЭКГ. Метод спектрально-временного картирования ЭКГ ВР пока мало изучен, нет достаточных данных, для однозначного сузденяя о его клиническом значении. Мало известно о воспроизводимости данных различных методов гнализа ЭКГ ВР и факторах, елляштгх на нее.Последние исследования, в том числе и с использованием трехмерного картирования миокарда (эндо-, эликардигльного, интрамурального), свидетельствуют о
необходимости оценки сигналов ППЖ в широком диапазоне частот л включения в анализ не только конечной части, но и всего комплекса QRi (Hood А.М. et al, 1992; Cain M.E. et al, 1991).
Таким образом,' существует" множество различных подходов к выявлению ППЖ, что во многом определяет противоречивость данных об их значении. Необходимы ' дальнейшее техническое ссзершенстЕоваї-ше методов ЗКГ ЗР и изучение их клинической ценности.
Разработанные нами совместно с лабораторией компьютерных технологий а медицине Факультета фундаментальной" .медицины МГУ пакеты прикладных программ к имеющейся отечественной установке но регистрации ЭКГ ВР дают возможность исследования некоторых из этих проблем.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работа явилось сравнительное изучение клинического значения временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения у больных с желудочковыми тахикардиями (ЖТ).
В связи с этим ставили следующие задачи:
-
Сравнить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность) поздних потенциалов желудочков, выявленных методами временного анализа (метод Симеона) и спектрально-временного картирования (метод Хабсрла) ЭКГ высокого разрешения, у больных с желудочковой тахикардией.
-
Сравнить ближайшую (5-Ю минут) и отдаленную (7-10 дней) воспроизводимость параметров временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ ВР при повторных
"исследованиях. * ' '
-
Изучить ' особенности спектрально-временных характеристик, полученных при картировании в широком диапазоне частот всего комплекса QRS (не только его конечной частя), у больных с желудочковыми тахикардиями.
-
Изучить взаимосвязь параметров методов ЭКГ высокого разрешения иежду собой и другими клиническими данными (возраст больного и фракция выброса левого желудочка).
-
Провести мясгсфакторный анализ показателей ЭКГ высокого разрешения (временного анализа, фактора нормальности СВК. и СВК всего комплекса QRS) для определения параметров, наиболее тесно связанных с наличием устойчивой ЖТ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В' ходе работы впервые изучена в сравкитсльвом аспекте диагностическая .ценность различных методов анализа ЭКГ ВР для выявления больных с устойчивой ЖТ. Оценены возможности нового метода спектрально-временного хартирозания в анализе ППЖ, установлено преимущество спектрально-временного картирования всего комплекса QRS перед анализом лишь его конечной
части. Изучены ближайшая и отдаленная воспронзподииость параметров ВА и СШС и влияние уровня шума на ж абсолютные значення.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Установлено, что греммшоя анализ н показатель ФН СВК. ЭКГ ВР' обладают неодинаковой лиагностической ценностью в идентификации больных с /КТ. Показано, что для стратификации больных, перенесшти инфаркт миокарда, в плане риска развития угрожающих жизни аритмий наиболее целесообразным является сочетанное использование обоих способов анализа ЭКГ ВР. Разработан новый метод ЭКГ высокого разрешения - спектрально-временное картирован:!:; комплекса QRS. Показатели этого метода способствуют более точному выявлению у больных ППЖ независимо от наличия или отсутствия у нлх органического заболевания сердца.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. ' Методы ЗКГ высокого разрешения: временной анализ и спектрально-временное картирование для выявления ППЖ внедрены в клиническую практику отделения нарушений ритма сердца ИКК им АЛ.Мясникова КНЦ РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации изложены на научной ссссип КНЦ РАМН "Вопросы диагностик!: и лечения тяжелых- и угрожающих хпзни нарушений сердечного ритма" (февраль I9S4 г.), международном симпозиуме по электрокардиографии высокого разрешения (Токио, 1994 г).
Апробация диссертации состоялась 10 октября 19М года на межотделагческой научной конференции Института кардиологии им. АЛ.Мясникова КНЦ РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 3 статьи, 5 тезисов, из них 3 в зарубежных журналах, ] статья принята в печать.
СТРУКТУРА И ОБЬЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и обсуждения), выводов , практических рекомендаций и списка использованной литературы. Ее текст изложен на страницах машинописного текста, иллюстрирован У/ рисунками я /'? таблицами. Список литературы содержит/у.) источников, в том числе /J отечественных «^иностранных авторов.