Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий и метаболического синдрома 15
1.1.1 Эпидемиология и осложнения фибрилляции предсердий 15
1.1.2 Факторы риска развития фибрилляции предсердий 17
1.1.3 Распространенность метаболического синдрома 18
1.1.4 Метаболический синдром и фибрилляция предсердий 19
1.2 Механизмы возникновения фибрилляции предсердий 20
1.2.1 Основные механизмы развития фибрилляции предсердий 20
1.2.2 Ремоделирование левого предсердия 22
1.2.3 Эпикардиальная жировая ткань и фибрилляция предсердий 25
1.3 Методы диагностики фиброза левого предсердия 28
1.3.1 Основные методы оценки фиброза левого предсердия 28
1.3.2 Электроанатомическое картирование левого предсердия 29
1.4 Маркеры фиброза миокарда, циркулирующие в крови 31
1.4.1 Трансформирующий фактор роста-бета1 и его роль в оценке выраженности фиброза миокарда 31
1.4.2 Галектин-3 и его роль в оценке выраженности фиброза миокарда 33
1.5 Лечение больных с фибрилляцией предсердий 35
1.5.1 Основные направления терапии больных с фибрилляцией предсердий 35
1.5.2 Радиочастотная изоляция устьев легочных вен при фибрилляции предсердий 36
1.5.3 Сравнение эффективности антиаритмической терапии и радиочастотной изоляции устьев легочных вен 38
1.5.4 Причины недостаточной эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен 40
Глава 2 Материал и методы исследования 45
2.1 Методология клинического исследования и характеристика групп обследованных 45
2.2 Методики лабораторных исследований 49
2.3 Методика эхокардиографического обследования 51
2.4 Методика выполнения радиочастотной изоляции устьев легочных вен 52
2.5 Оценка фиброза левого предсердия 55
2.6 Методы статистического анализа 57
Глава 3 Структурно-функциональное состояние сердца, степень выраженности фиброза миокарда левого предсердия и концентрация циркулирующих в крови маркеров фиброза у больных с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом 59
Глава 4 Результаты проспективного наблюдения за больными с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом после радиочастотной изоляции устьев легочных вен 82
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 107
Список сокращений 108
Список литературы 110
- Эпидемиология и осложнения фибрилляции предсердий
- Причины недостаточной эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен
- Структурно-функциональное состояние сердца, степень выраженности фиброза миокарда левого предсердия и концентрация циркулирующих в крови маркеров фиброза у больных с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом
- Результаты проспективного наблюдения за больными с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом после радиочастотной изоляции устьев легочных вен
Эпидемиология и осложнения фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающееся суправентрикулярное нарушение ритма сердца. В 2010 году фибрилляция предсердий была диагностирована у 33,5 миллионов человек [69, 229, 230]. Однако, реальная распространенность ФП значительно выше, так как известно, что ФП в 10-25% случаев протекает бессимптомно [87, 190].
Распространенность ФП зависит от возраста и пола. Данная аритмия диагностируется у 0,12-0,16% людей моложе 49 лет, у 3,7-4,2% в популяции людей в возрасте 60-70 лет и у 10-17% – в возрасте 80 лет и старше [69]. ФП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение составляет 1,2:1,0 [92]. Однако, несмотря на большую распространенность ФП среди мужчин, у женщин данная аритмия выявляется достаточно часто, что обусловлено большей продолжительностью жизни женщин [18, 24, 27, 180].
Распространенность фибрилляции предсердий увеличивается – об этом свидетельствуют данные Фремингемского исследования, опубликованные в 2015 году: за 50-летний период наблюдения встречаемость ФП увеличилась у мужчин в 4,7 раз, а у женщин в 3,6 раз [190]. Существует предположение, что через 15 лет число больных с ФП в странах Европы составит 14-17 миллионов, а число новых случаев ФП составит 120 000-215 000 в год [105, 123, 135, 229]. Предположительно к 2060 году распространенность фибрилляции предсердий в мире увеличится в 2 раза [135].
В Российской Федерации эпидемиологических исследований, посвященных ФП, проведено немного. В частности, установлено, что в популяции жителей Севера Европейской части России заболеваемость ФП за последние десятилетия увеличилась в несколько раз: показатель распространенности фибрилляции предсердий, который стандартизован по возрасту, у мужчин увеличился более, чем в два раза – с 2,2 на 1 000 человек (1995 год) до 4,9 на 1 000 человек (2004 год), а у женщин аналогичный показатель увеличился в 1,2 раза – с 3,9 до 4,7 на 1 000 человек [23]. По данным исследования О.В. Листопад с соавторами, выполненного на базе университетской клиники, «в период с 2005 по 2010 год по сравнению с периодом с 1985 по 1990 год число больных с ФП, госпитализированных в терапевтическую клинику, увеличилось в 1,9 раза» [10].
ФП представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Крупные эпидемиологические исследования убедительно доказали, что ФП значительно увеличивает риск развития инсульта [99]. B.P. Krijthe с соавторами полагают, что за период с 2000 по 2030 год в Европе у больных с ФП разовьется 280 000-340 000 ишемических инсультов [135]. У больных с ФП риск внутричерепных кровоизлияний также выше, чем в популяции, что обусловлено применением антикоагулянтных препаратов для профилактики кардиоэмболических ишемических инсультов [92]. ФП нередко приводит к декомпенсации сердечной недостаточности, развитию острых коронарных событий на фоне пароксизмов с высокой частотой сердечных сокращений, что нередко является причиной госпитализации больных с этой патологией [86, 91, 180, 190].
ФП также существенно ухудшает качество жизни пациентов, так как подавляющее большинство больных имеют симптомы, обусловленные аритмией, соответствующие II-IV классу тяжести симптомов по шкале Европейской ассоциации нарушений ритма сердца EHRA (European Heart Rhythm Association) [67].
Причины недостаточной эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен
Среди факторов, влияющих на недостаточную эффективность катетерной изоляции устьев легочных вен, необходимо отметить следующие: гемодинамические, клинические, электрокардиографические и эхокардиографические параметры. В частности, среди этих факторов следует выделить наличие персистирующей формы ФП, артериальной гипертензии, больших объемов и индексов объемов предсердий, выраженной степени митральной регургитации, а также технические особенности операции (вид оборудования, длительность радиочастотного воздействия на миокард предсердия, вид интервенционного лечения). Неудовлетворительные результаты интервенционного лечения могут быть обусловлены и особенностями анатомии ЛП, а также нестабильным положением катетера во время воздействия [226].
Несмотря на достижения в области интервенционных методов лечения ФП, отдаленные результаты после катетерной изоляции устьев легочных вен оставляют желать лучшего, особенно у пациентов с более устойчивыми формами аритмии [175, 226]. Данные центров, специализирующихся на лечении нарушений ритма сердца, подтверждают необходимость проведения нескольких процедур в связи с ранними рецидивами ФП. Как правило, рецидивы связаны с остаточной проводимостью импульсов от легочных вен после их изоляции [179]. Также к электрофизиологическим причинам недостаточной эффективности интервенционного лечения относятся: триггеры вне устьев легочных вен и рубцовые изменения в предсердиях. J.B. Nielsen с соавторами при анализе данных 288 181 пациентов, за которыми проводилось наблюдение в течение 5-7 лет, обнаружили, что исходные значения интервала PQ, равного 196 мс и больше у женщин, и длительность интервала PQ, равного 204 мс и больше у мужчин коррелировали с повышенным риском рецидива ФП [174]. В исследовании R. Proietti и соавторов установлено, что женский пол, индекс объема ЛП и непароксизмальная форма ФП являются независимыми предикторами недостаточной эффективности интервенционного лечения аритмии [183].
Такие клинические факторы, как пожилой возраст, избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет также снижают эффективность радиочастотной изоляции устьев легочных вен [208]. Существует мнение, что при длительном наблюдении у больных с нормальным ИМТ эффективность интервенционного лечения лучше, чем у пациентов с высоким индексом массы тела [98].
В 2014 г. R.K. Pathak с соавторами опубликовали данные об отрицательном влиянии ожирения на эффективность катетерной изоляции устьев легочных вен при наблюдении за больными в течение 12 месяцев [178]. В 2015 г. C.X. Wong с соавторами опубликовали данные метаанализа о влиянии ожирения на рецидивы ФП после интервенционного лечения. В метаанализе установлено, что при увеличении индекса массы тела на 5 кг/м2 риск рецидива ФП увеличивался на 10% в раннем послеоперационном периоде и на 13% на амбулаторном этапе наблюдения [219].
Результаты этого исследования согласуются с опубликованными в 2018 году данными C.J. Nalliah с соавторами, которые доказали, что коррекция факторов риска ФП, включая снижение избыточной массы тела, улучшает результаты катетерной изоляции устьев легочных вен у пациентов с ожирением [171]. Наблюдательные исследования М.Е. Middeldorp, R.K. Pathak с соавторами выявили, что уменьшение тяжести симптомов аритмии и снижение риска рецидивов на фоне лечения было связана со степенью потеря веса [163]. D. Traub с соавторами и T. Bunch с соавторами в 2010 году доказали, что возраст не коррелировал с частотой рецидивов аритмии после интервенционного лечении [55].
Существует мнение, что увеличение толщины эпикардиального жира может иметь большее значение для риска рецидива ФП после катетерной изоляции легочных вен, чем такие критерии ожирения, как масса тела [219].
В 2018 году F. Deng с соавторами провели метаанализ 6 исследований, включавших 4 000 пациентов, и показали, что обструктивное ночное апноэ увеличивает риск рецидива ФП на 25% после интервенционного лечения [76, 173].
Данные о гипертонической болезни, как предикторе рецидива ФП после радиочастотной изоляции устьев легочных вен противоречивы. В больших исследованиях с длительным периодом наблюдения было показано, что артериальная гипертензия – независимый предиктор рецидива аритмии после катетерной изоляции легочных вен [201]. Исследование ARREST-AF (Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation and Implications for the Outcome of Ablation), включавшее 281 пациента с ФП, получивших интервенционное лечение аритмии, показало, что у пациентов с эффективным контролем факторов риска ФП: гипертензии, ожирения, гипергликемии, дислипидемии, обструктивного ночного апноэ и курения эффективность интервенционного лечения ФП выше в 4,8 раза, чем у пациентов без контроля факторов риска [56, 178].
В 2015 году S.I. Sarvari с соавторами получили данные о том, что у пациентов с нарушенной функцией растяжения миокарда ЛП эффективность радиочастотной изоляции устьев легочных вен ниже, чем у пациентов с нормальным растяжением стенок ЛП [189].
В исследовании, проведенном А. Hussein с соавторами, включавшем 726 больных с ФП после успешной радиочастотной изоляции устьев легочных вен, оценивались такие параметры, как площадь ЛП, фракция выброса левого желудочка и уровень натрийутерического пептида. Эти факторы были идентифицированы как независимые маркеры рецидива аритмии после интервенционного лечения в течение двухлетнего периода наблюдения [36]. Доказано, что помимо размеров ЛП, диастолическая дисфункция левого желудочка также является предиктором рецидивов ФП после интервенционного лечения [159].
К факторам, влияющих на низкую эффективность радиочастотной изоляции устьев легочных вен, относится и выраженный фиброз ЛП. Установлено, что у больных с наиболее выраженным фиброзом миокарда ЛП, что соответствует IV степени по шкале Юта, было зарегистрировано 100% рецидивов ФП. Вместе с тем, при 0-II степени выраженности фиброза ЛП рецидивы ФП наблюдались значительно реже – от 0% до 38 % случаев [157]. На основании этого исследования было предложено учитывать степень выраженности фиброза ЛП при решении вопроса о целесообразности радиочастотной изоляции устьев легочных вен у больных с ФП [36, 161]. В последние годы ведутся исследования, цель которых –определить гуморальные маркеры фиброза миокарда, которые могут быть предикторами низкой эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен при ФП.
Клиническое исследование, проведенное Z. Song с соавторами, показало, что уровень TGF-beta1 в сыворотке крови является предиктором рецидива ФП после катетерной изоляции устьев легочных вен [177, 195]. При исследовании небольшой группы больных с персистирующей формой ФП (50 человек), установлено, что концентрация галектина-3 является независимым предиктором рецидива ФП после аблации [222]. N. Clementy и соавторы показали, что высокий уровень в крови галектина-3 и большой диаметр ЛП – независимые прогностические факторы рецидива ФП [71]. Уровень галектина-3 в крови может быть полезным для прогнозирования стратегии интервенционного лечения или выбора консервативной тактики.
В настоящее время создано несколько шкал для прогнозирования эффективности интервенционного лечения ФП – ALARMEc, APPLE, HATC и BASE-AF2. Эти шкалы включают в себя комбинации таких критериев, как форма ФП, возраст больного, площадь ЛП фракция выброса левого желудочка и скорость клубочковой фильтрации, наличие ассоциированных состояний, таких как наличие метаболического синдрома, предшествующая транзиторная ишемическая атака или инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивное ночное апноэ и сердечная недостаточность) [26, 131].
Несмотря на большое количество проведенных исследований по выявлению причин прогрессирования ФП и отсутствия эффективности интервенционного лечения, сохраняется актуальность по выявлению новых факторов развития и прогрессирования пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с метаболическим синдромом. Выявление новых предикторов и составление шкалы риска рецидива аритмии после изоляции устьев легочных вен позволит выделять группы пациентов с низкой эффективность интервенционного лечения, проведение комбинированного эндоваскулярного лечения (антральная изоляция устьев легочных вен в сочетании с линейной изоляцией) и осуществлять первичную и вторичную медикаментозную профилактику данной аритмии.
Структурно-функциональное состояние сердца, степень выраженности фиброза миокарда левого предсердия и концентрация циркулирующих в крови маркеров фиброза у больных с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом
Всем обследованным пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и без аритмии по результатам трансторакальной эхокардиографии была проведена оценка параметров, характеризующих ремоделирование сердца. Установлено, что у пациентов с пароксизмальной ФП в сочетании с МС диаметр левого предсердия (ЛП) больше, чем в группе пациентов с ФП без МС (45,5±4,9 мм и 42,0±4,9 мм, соответственно, р 0,0001) и больше, чем у пациентов с МС без ФП (45,5±4,9 мм и 42,7±4,1 мм, соответственно, р 0,0001). Объем ЛП у пациентов с ФП в сочетании с МС больше, чем у пациентов с ФП без МС (82,7±19,6 мл и 70,7±20,0 мл, соответственно, p=0,0009) и больше, чем у пациентов с МС без ФП (82,7±19,6 мл и 67,6±15,8 мл, соответственно, р 0,0001). Различий в объемах ЛП у пациентов с ФП без МС и у пациентов с МС без ФП получено не было (70,7±20,0 мл и 67,6±15,8 мл, соответственно, р=0,32).
При оценке структурных параметров правого предсердия (ПП) также были установлены различия показателей в исследуемых группах. Объем правого предсердия (ПП) у пациентов с пароксизмальной формой ФП в сочетании с МС несколько больше, чем у пациентов с МС без данной аритмии (65,4±14,6 мл и 59,9±15,3 мл, соответственно, р=0,05), однако эти различия не достигли статистической значимости. Достоверных различий в группах пациентов с ФП в сочетании с МС и с ФП без МС получено не было (р=0,1609). Площадь ПП у пациентов с ФП в сочетании с МС была больше, чем у пациентов с МС без ФП (21,2±4,8 и 17,6±3,6, соответственно, р=0,0006). При этом, у пациентов с ФП без МС и у пациентов с ФП в сочетании с МС достоверных различий в площади ПП получено не было (р=0,73) (таблица 4).
Известно, что объем левого и правого предсердий в значительной мере зависит от площади поверхности тела обследуемого пациента. У больных с МС, которые имеют абдоминальное ожирение, площадь поверхности тела больше, чем у лиц без абдоминального ожирения. Исходя из этого, мы оценивали индексы объемов предсердий (соотношение объема предсердия к площади поверхности тела) в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества (ASE) и Европейской эхокардиографической ассоциации (EACVI). Индекс объема ЛП у пациентов с пароксизмальной формой ФП в сочетании с МС выше, чем у пациентов с ФП без МС (41,3±10,8 мл/м2 и 36,5±9,1 мл/м2, соответственно, р=0,01), и значительно больше, чем в группе пациентов с МС без ФП (41,3±10,8 мл/м2 и 34,0±8,6 мл/м2, соответственно, р 0,0001). Достоверных различий в индексах объемов ЛП у пациентов с ФП без МС и пациентов с МС без ФП получено не было (36,5±9,1 мл/м2 и 34,0±8,6 мл/м2, соответственно, р=0,1527). Индекс объема ПП был выше у пациентов с ФП в сочетании с МС в сравнении с этим показателем у пациентов с МС без ФП (32,8±8,9 мл/м2 и 30,0±7,5 мл/м2, соответственно, р=0,0342). Достоверных различий индекса объема ПП у пациентов с ФП в сочетании с МС и без данного синдрома получено не было (р=0,4404). Размер ЛП, объемы ЛП и ПП, индекс объема ЛП и ПП у пациентов с фибрилляцией предсердий и у больных с метаболическим синдромом выше, чем в группе сравнения – без метаболического синдрома и фибрилляции предсердий (таблица 4).
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) во всех группах обследованных пациентов был больше, чем в группе сравнения (таблица 4). ИММЛЖ оценивали раздельно у мужчин и женщин. У женщин с ФП в сочетании с МС ИММЛЖ был больше, чем у пациенток с ФП без МС (100,3±19,4 г/м2 и 82,4±10,6 г/м2, соответственно, р=0,0007). Также были получены различия при сравнении ИММЛЖ у женщин в группах пациенток с ФП без МС и с МС без ФП (82,4±10,6 г/м2 и 98,9±21,4 г/м2, соответственно, р=0,0007). При этом достоверных различий ИММЛЖ у мужчин в группах 2, 3 и 4 получено не было (таблица 4).
При сравнении величины фракции выброса левого желудочка (по методу Симпсона) было выявлено, что у пациентов с фибрилляцией предсердий фракция выброса (ФВ) левого желудочка ниже, чем у здоровых обследованных и пациентов с метаболическим синдромом без аритмии. В группе пациентов с ФП в сочетании с МС фракция выброса ЛЖ ниже, чем у здоровых обследованных (61,5±5,9 и 65,3±6,6, соответственно р=0,01), и ниже, чем у пациентов с метаболическим синдромом без аритмии (61,5±5,9 и 65,8±6,3, соответственно р= 0,0001), но в обеих группах ФВ ЛЖ в пределах нормальных значений. При сравнении ФВ ЛЖ у пациентов с ФП без МС и у здоровых обследованных было выявлено что у больных этот показатель ниже, но находится в диапазоне нормальных значений (62,2±5,6 и 65,3±6,6, соответственно р=0,01). При этом достоверных различий ФВ ЛЖ у пациентов с ФП в сочетании с МС и с ФП без МС получено не было (таблица 4).
Проведено сравнение величин показателя, характеризующего диастолическую функцию ЛЖ – соотношение Е/А: пик Е трансмитрального кровотока – отражает скорость раннего наполнения ЛЖ, пик А – отражает скорость позднего наполнения ЛЖ в систолу предсердий. При нарушении расслабления ЛЖ замедляется снижение давления в ЛЖ во время диастолы, что приводит к снижению скорости раннего наполнения (пик Е), происходит увеличение объема наполнения и скорости сокращения ЛП (пик А). Было выявлено, что у здоровых обследуемых показатель Е/А ниже, чем у пациентов с МС и пациентов с ФП (таблица 4) и соответствует норме. У пациентов с ФП в сочетании с МС величина Е/А была больше, чем у пациентов с МС без аритмии (1,2±0,44 и 1,04±0,34, соответственно р=0,01), различий этого показателя между пациентами с фибрилляцией предсердий в сочетании с метаболическим синдромом и без него получено не было.
Толщина эпикардиальной жировой ткани (ТЭЖ) у пациентов с пароксизмальной формой ФП в сочетании с МС была в 2,5 раза больше, чем у здоровых обследованных (5,5±1,8 мм и 2,2±0,7 мм, соответственно; p 0,0001) и больше, чем у пациентов с МС без аритмии (5,5±1,8 мм и 4,4±1,3 мм, соответственно, р 0,0001), а также больше, чем в группе пациентов с фибрилляцией предсердий без метаболического синдрома (5,5±1,8 мм и 4,2±1,7 мм, соответственно, р=0,0007). У пациентов с ФП без МС и у пациентов с МС без аритмии значение толщины эпикардиальной жировой ткани статистически значимо не различалось (p=0,37).
Всем пациентам был проведен иммуноферментный анализ сыворотки крови для определения концентрации галектина-3 и трансформирующего фактора роста-бета1. Было выявлено, что уровень галектина-3 у пациентов с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом в сыворотке крови выше, чем у здоровых обследованных (0,74 [0,48;1,16] нг/мл и 0,32 [0,24;0,39] нг/мл, соответственно р 0,0001) и выше, чем у обследованных с метаболическим синдромом (0,74 [0,48;1,16] нг/мл и 0,48 [0,42;0,74] нг/мл, соответственно р 0,0001). Установлено отсутствие различий концентрации галектина-3 в сыворотке крови у пациентов с ФП в сочетании с метаболическим синдромом и у пациентов с фибрилляцией предсердий без метаболического синдрома (0,74 [0,48;1,19] нг/мл и 0,69 [0,60;0,81] нг/мл, соответственно р=0,1837). При этом, у здоровых обследованных уровень галектина-3 был ниже, чем у обследованных с метаболическим синдромом и у пациентов с фибрилляцией предсердий (таблица 5).
Концентрация трансформирующего фактора роста-бета1 (TGF-b1) была выше у пациентов с ФП в сочетании с МС, чем у здоровых обследованных (3468,6 [1961,5;10250,1] пг/мл и 1811,0 [711,9;3903,1] пг/мл, соответственно р 0,0001), выше, чем у обследованных с МС без ФП (3468,6 [1961,5;10250,1] пг/мл и 2560,4 [1701,0;4866,8] пг/мл, соответственно р=0,0409) и выше, чем у пациентов с ФП без МС (3468,6 [1961,5;10250,1] пг/мл и 2643,1 [1888,4;3358,7] пг/мл, соответственно р=0,0088) (таблица 5).
Результаты проспективного наблюдения за больными с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом после радиочастотной изоляции устьев легочных вен
Отсутствие эффекта от медикаментозной антиаритмической терапии у больных с симптомной фибрилляцией предсердии является основным показанием для применения хирургических методов лечения [5]. Все пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП), с неэффективной антиаритмической терапией, которым была выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен, были включены в группу проспективного наблюдения. Всего в эту группу было включено 95 больных, в том числе 47 мужчин и 48 женщин.
Из 95 больных до интервенционного лечения 55 пациентов (n=58%) получали терапию только одним антиаритмическим препаратом: из них 22 пациента (n=23%) получали пропафенон, 17 больных (n=17,9%) принимали сотагексал, 13 пациентов (n=13,7%) – амиодарон и 3 пациента (n=3,1%) получали аллапинин. Терапию только бета-блокаторами получали 8 пациентов с фибрилляцией предсердий (n=8,4%). У 32 пациентов (n=33,6%) наблюдалось отсутствие антиаритмического эффекта от двух и более антиаритмических препаратов. 8 пациентов (n=8,4%) получали терапию сотагексалом и пропафеноном. 5 пациентов с фибрилляцией предсердий (n=5,3%) получали терапию сотагексалом и амиодароном и также 5 больных (n=5,2%) получали сотагексал и аллапинин, 4 пациента (n=4,2%) получали сотагексал, пропафенон и аллапинин, и 3 пациента (n=3,2%) принимали сотагексал, бисопролол и пропафенон, 2 пациента (n=2,1%) получали пропафенон и аллапинин, и 2 пациента (n=2,1%) получали пропафенон и амиодарон. Только 3 пациента (n=3,1%), которым была выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен, принимали 4 класса антиаритмических препаратов. У всех пациентов на фоне терапии сохранялись пароксизмы фибрилляции предсердий и тяжесть симптомов соответствовала более 2 баллов по шкале EHRA.
Все пациенты в течение всего «слепого» периода – 3 месяца получали антиаритмическую терапию, антикоагулянты назначались по показаниям в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc.
В процессе проспективного наблюдения оценивался антиаритмический эффект радиочастотной изоляции устьев легочных вен по данным опроса пациентов. Кроме того, через 3, 6, 9 и 12 месяцев проводилось суточное мониторирование ЭКГ для исключения рецидивов аритмий, в том числе бессимптомных.
Через 12 месяцев проспективного наблюдения все обследованные пациенты были распределены в 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной изоляции устьев легочных вен. В 1-ю группу вошли 59 пациентов (62,1%) без рецидивов аритмии, во 2-ю группу вошли 36 пациентов (37,9%) с рецидивом фибрилляции предсердий. Возраст в обеих группах не различался (54,2±8,3 и 56,6±6,2, соответственно р=0,1491).
Всем обследованным до радиочастотного воздействия на миокард левого предсердия была проведена оценка параметров, характеризующих ремоделирование сердца. Установлено, что исходно – до радиочастотной изоляции устьев легочных вен у пациентов с рецидивом фибрилляцией предсердий объем ЛП был больше, чем у пациентов без рецидива аритмии (81,9±20,9 мл и 72,6±19,6 мл, соответственно, р=0,0301), при этом, различий в индексе объема ЛП (ИОЛП) получено не было (40,4±10,8 и 36,8±8,8, соответственно р=0,0801).
Установлено, что у пациентов с рецидивом ФП и без рецидива аритмии размер левого предсердия (ЛП) до радиочастотной изоляции устьев легочных вен было значимо не различался (44,4±5,1 мм и 42,7±5,3 мм, соответственно р=0,1264). При оценке объема правого предсердия (ПП), индекса объема ПП и площади ПП различий в исследуемых группах также не установлено (таблица 12).
При сравнении величины фракции выброса левого желудочка (по методу Симпсона) у пациентов обеих групп достоверных различий не выявлено (р=0,5457). При сравнении индекса Е/А, характеризующего диастолическую функцию левого желудочка, также не было выявлено достоверных различий (р=0,8026).
Толщина эпикардиального жира у пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий была больше, чем у больных без рецидива аритмии (5,8±1,8 мм и 4,9±1,9 мм, соответственно р=0,0187). С помощью ROC-анализа, а также логистического регрессионного анализа было установлено, что увеличение толщины эпикардиального жира более 4,5 мм AUC=0,653±0,059 (95% ДИ 0,538-0,768, р=0,014) вероятность рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной изоляции устьев легочных вен увеличивается в 1,32 раза (ОШ=1,316 95%ДИ 1,053-1,645; р=0,016).
При исследовании маркеров фиброза было выявлено, что концентрация галектин-3 в сыворотке крови у пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий выше, чем у больных без рецидива аритмии (0,85 [0,68;0,96] нг/мл и 0,72 [0,62;0,85] нг/мл, соответственно р=0,01) (рисунок 12).
Методом логистической регрессии и с использованием ROC-анализа было выявлено, что повышение концентрации галектина-3 более 0,77 нг/мл AUC=0,646±0,060 (95% ДИ 0,529-0,764, р=0,019) риск рецидива аритмии после радиочастотной изоляции устьев легочных вен увеличивается в 5,65 раза (ОШ=5,65, 95%ДИ 1,153-27,762; р=0,033).
При сравнении концентрации галектина-3 в сыворотке крови у пациентов до радиочастотной изоляции устьев легочных вен и через 3 месяца после операции, было выявлено, что концентрация биомаркера после операции выше, чем до интервенционного лечения (0,74 [0,66;0,87] нг/мл и 0,70 [0,65;0,79] нг/мл, соответственно р=0,0032) (рисунок 13).
Методом логистической регрессии была выявлена связь метаболического синдрома с рецидивом фибрилляции предсердий после радиочастотной изоляции устьев легочных вен. Было установлено, что метаболический синдром в 8 раз увеличивает риск рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной изоляции устьев легочных вен (ОШ=8,08, 95%ДИ 3,01-21,65; р=0,001).
69 пациентам до радиочастотной изоляции устьев легочных вен было выполнено картирование левого предсердия, среди них через 12 месяцев наблюдения у 45 пациентов (n=65,2%) не было выявлено рецидива ФП и у 24 пациентов (n=34,8%) выявлен рецидив аритмии.
При сравнении распространенности низковольтажных зон, соответствующих фиброзу миокарда левого предсердия в группах пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий и с эффективной радиочастотной изоляцией устьев легочных вен достоверных различий не выявлено, отмечена лишь тенденция к увеличению (p=0,06).
Методом четырехпольной таблицы с помощью критерия Фишера было выявлено, что у пациентов с метаболическим синдромом, а также с концентрацией галектина-3 более 0,77 нг/мл и толщиной эпикардиальной жировой ткани более 4,5 мм риск рецидива фибрилляции предсердий увеличивается в 2,7 раза (ОР-2,745 95% 1,435-5,252, р 0,0001).
В качестве иллюстрации полученных данных, приводим следующие клинические наблюдения.