Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последнее 20-летие методы хирургического лечения стенозирования коронарных артерий получили широкое признание. С внедрением в хирургическую практику операции прямой реваскуляризации миокарда возникла и продолжает оставаться проблема профилактики, диагностики и лечения осложнений операционного периода, в частности, инфаркта миокарда и сопутствующих ему серьезных нарушений ритма и проводимости сердца, являющихся причинами летальных исходов в 2,4 - 50Х случаев / Бураков-ский В.И. и соавт., 1989г.; Никифоров Ю.Во, 1989г.; Fovaloro R..&., 1970г.; FenneE. W.H. и соавт.,1979г.; 3ohnson D.L. и соавт., 1987г. /.
Необходимо отметить, что данная патология имеет свои специфические особенности и диагностические трудности. Так, ряд классических клинических признаков острого инфаркта миокарда в операционном и послеоперационных периодах не имеют диагностической значимости, т.к. могут нивелироваться действием седативных препаратов, наркотических анальгетиков, остаточным действием анестетиков, болями в послеоперационной ране / Лебедева Р.Н., 1979г.; Зюляева Т.П.,1984г.; Сапрыгин Д.Б.,1986г. /. Определение активности кардиоспецифических ферментов во время операции аортокоро-нарного шунтирования не дает возможность дифференцировать хирургическую травму от ишемического повреждения миокарда и может привести к гипердиагностике операционного иноаркта миокарда / Сапрыгин Д.Б., 1986г.; Поплавская Л.М.,1984г. /.
Таким образом, в большинстве случаев диагностика операционного инфаркта миокарда основывается только на ЭКГ данных, нес -мотря на имеющиеся недостатки этого метода. Так, точное определение некоторых нарушений ритма и проводимости значительно затруд-
нено при регистрации поверхностной ЭКГ, а проведение операции на грудной клетке затрудняет топическую диагностику^ возникающих ишемических повреждений миокарда в связи с невозможностью,, использования грудных отведений ЭКГ.
Несмотря на то, что вопросам диагностики операционного инфаркта миокарда посвящено значительное количество исследований / Зубадалашвили Г.З.,1979г.; Зюляева Т.П.,1984г.; Поплавская Л.М.,1984г.; Сапрыгин Д.Б.,1986г. /, среди них имеются лишь единичные работы, посвященные ЭКГ изменениям в операционном периоде / Астраханцева Г.И.,1970г.; Гельштейн Г.Г. и соавт.,1987г. /, отсутствуют работы, посвященные раздельному электрофизиологическому исследованию с помощью поверхностных отведений ЭКГ и внут-рипищеводной электрограммы при операциях прямой реваскуляриза-ции миокарда.
Исходя из вышеперечисленного, представляется целесообразным изучение диагностических возможностей ЭКГ метода с использованием дополнительных грудных отведений ЭКГ, внутрипищевод -ной электрограммы и определение диагностических критериев риска развития операционного инфаркта миокарда с помощью современных методов математического прогнозирования.
Таким образом, цель работы - изучение особенностей восстановления электрической активности реваскуляризированного миокарда при операциях на открытом сердце в условиях искусственного
овообращения, изучение прогностической значимости и диагностической ценности ряда критериев операционного инфаркта миокарда.
Задачи исследования.
1. Изучение электрической активности сердца на этапах операции до начала искусственного кровообращения.
-
Анализ особенностей восстановления электрической активности остановленного сердца при осложненном течении операцион -ного периода.
-
Оценка эффективности раздельного электрофизиологического--, анализа различных сердечных структур с помощью поверхностных отведений ЭКГ и внутрипищеводной электрограммы /ВПЭГ/.
-
Определение ЭКГ признаков инфаркта миокарда во время операции прямой реваскуляризации миокарда, сопоставление данных
ЭКГ исследования с клиническим течением, показателями кардиоспе-цифических ферментов, данными патологоанатомического исследования.
5. Поиск прогностических критериев риска возникновения опе
рационного инфаркта миокарда.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые с помощью раздельной регистрации электрических потенциалов поверхностных отведений ЭКГ и ВПЭГ проведено изучение особенностей электрической активности сердца на различных этапах операции прямой реваскуляризации миокарда в осложненных и неосложненных случаях.
Выявлены прогностические и диагностические критерии операционного инфаркта миокарда с помощью современных математических методов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Выявленные прогностические и-диагностические ЭКГ признаки операционного инфаркта миокарда позволяют проводить более качественную и своевременную диагностику и целенаправленное лечение этого тяжелого осложнения, а в ряде случаев предупредить его развитие во время операции / тромбэкто-мия, удаление воздушного эмбола /. Своевременно начатое лечение интраоперационного повреждения миокарда в ряде случаев способствует обратному развитию процесса, предупреждает развитие опас -них нарушений ритма и проводимости сердца, других осложнений.
- 4 -Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Метод одновременного электрофизиологического исследования с помощью поверхностных отведений ЭКГ и ВПЭГ является одним из наиболее простых и информативных в процессе контроля за ходом оперативных вмешательств на открытом сердце и при возникающих осложнениях.
-
Прогностическая оценка отдельных клинических признаков до и во время операции прямой реваскуляризации миокарда позволяет предусмотреть верояїность осложнений в 96 случаев.
Публикации по теме диссертации - 4 научные работы.
Апробация. Материалы диссертации доложены на научных конференциях 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского в 1992г. марте 1993г. Апробация диссертации проведена на научно-методическом совещании 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского и кафедры терапии Военно-медицинского факультета при ВДУВ 25.5.93г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописи :я состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 17 рисунками, содержит 9 клинических примеров.
Библиография включает 247 источников, в т.ч. 100 работ отечественных и 147 работ зарубежных авторов.