Введение к работе
Вопросы лечения пароксичмалвных тахикардии до ішсюяшею
ремепи являются одноі'і ні основних проблем в современной кардиологии,
отя за последнее десятилетие в их терапии и совершенствовании способов
паї поетики достигнут существенный проіресс благодаря появлению новых
чгиарнгмическнх препаратов и внедрению и клиническую практику
еюдов гпекірофіпиолопічсского исследования сердца с подбором
репараюв (Л.С.Сметен с соаиг, 1987; її.А.Сулимоіз,1990; Сі [.Голицын,
986-1995;, Х.Х.ІПугушев, 1986; О.О.Гнмрих, 1990; W.Kannell, 1992),
оліеровского мсншіориронаїшя (II А.Маїур, 1994 п др.), хирургических
еюдов (Ю.Ю.Ь'реднкпс, 1985; Л.А.Вокерия с еоавт., 1986-1996).
ОЛЫШН1С1ВО иссдедоваїелеіі в нашем еірапе и за рубежом счіпаюі, что
олько в і і > ірисердечпое тлекірофп шологическое исследование
беснечішлеї достоверный а адекватный подбор профилактической пінаригмической ісрашш (В В.Сулпмов, 1986; ll.Wellens, 1986). Однако вже :иог явно обьекгивныи подход 'затушевывает существенные асхо/кдешш ПШОСІ1ІЄІШЮ сіспеїіи аїрессштоеіи, с ко юрой обследуеіся ашісіп. [Іосіїе введения декарс і на необходимо онредедян, не только ту осле тоиліельносів тлеироетимуляшш сер'їпа, коюрая ранее вызывала ахнкардшо, но скоті.ко п каких друїих попыток следует провести и какие рупіє методы оценки >ффскііішіосіи подбираемою лекареіна необходимо рішенії гь. О і о г н друїие вопросы до сих пор не имеїоі ловле іворіпельного о те та.
Наибольшая пенноеіь аіиитахикардпйной злекіросшмуляшні сердца аключаетея в бисіроге достіг.кешіи положительною эффекта ІІ.В.Пекарский с еоавт., 1990; Д.Л.Гедремене, 1989; A.Camni, D.Ward, 1988; .livelier et al., 1986), однако оісугсівие в дигера і уре єдиного мнения о апбодее іффекпшнич методах ілекіроспімудяционного купирования ахпкардпй в ч.івисіїмосиі от і їх мехашимон почволяет сделать вывод о елесообрл'іііости продолжения птучения ною вопроса
Одним in метдои лечения медпкаменпнно-речисгешных а іжелудочкошлх тахикардии и гахилритмий в последние годы считается оі.таїше полной ЛІ! блокады с последующей имплантацией искусственною о.штеля ритма сердца (Л НІ.І'ешппвилп, 1985; Д.Ф.Ііюров 1989; J.Gallagher, 982 и др.), чю, наряду с высокой л]>фекінвііосіьіо лечения нарушении
серцечіюю ригма достаточно часю сопровождается развитием осложнений связанных как с самой процедурой абляции, так и с последующе] постоянной кардиостимуляцией (Э.О.Гимрпх с соавг., 1987-1991; J.Landberj et al., 1991). Ток высокой частоты внедрялся в клинику как альтердативньїі источник знері ии для эндокардиалыюй деструкции проводящих путеі сердца (М.J.E.Davis, S.Huang et al., 1991), поскольку эту энергию можш более точно контролировать, а вызываемые повреждения сердечной ткаш имеют меньшие размеры и четкие границы (S.Yaung, 1987; D.Wu et al., 199' u др.). Актуальность поиска в этом направлении обусловлена тем, чте фулыурация нормальных и аномальных путей проведения током высоко! частоты, в отличие от абляции, относительно безопасна, эффективна, применяется без анестезиологического пособия и ее можно использовать для предотвращения проведения по дополнительным путям и модификации проведения по ЛВ соединению. Достижения в электронике позволили уменьшить размеры и вес генератора. Определенный прогресс был достигнут также в методологии модуляции, контроля сопротивления и напряжения путем мониторировапия-темперагуры на кончике электрода. В нашей стране эта тема не разрабатывалась.
Цель исследования
Разработка путей и методов, сравнительный анализ возможностей и ограничений фармакотерапии и электрических методов диагностики и лечения ренипрокных иаджелудочковых тахикардии и фибрилляции предсердий.
Задачи исследования
1. Изучи іь эффективность профилактической антиэрптмпческой
терапии, подобранной специальными методами,
-
Оценить электрофизнологические параметры проводящей системы сердца'до назначения препаратов и в период их «насыщения» с целью выявления основных критериев и путей повышения эффективности профилактического лечения нароксиэмальных тахикардии п тахнаршмий.
-
Разработать схемы индивидуального подбора аімиаріїїмичсскоіі терапии парокензмалыгой формы фибрилляции предсердий препаратами I класса, используя специальные методы кошроля (элекгрофишолописское
сследопание, суточное мошіториронание электрокардиограммы и хокарднография).
-
Изучить клиническую эффективность мекщов временной лектрокардиостимулянии для купирования пароксизмальных тахикардии в звисимости от их формы.
-
Разработаль способ чресшпцеводной электросшмуляиии гелудочков и оцепить его значение для диагностики и выбора едикаментошой терапии.
-
Разработать іенератор токов высокой частоты. Изучить в ксиеримепте повреждающее действие токов высокой частоты на миокард и ценить клиническую аффекіивность лечения наджелудочковых тахикардии
тахнаритмий с помощью предложенного генератора.
Научная нови sua
Па основе метода хронического электрифизиологнческого сследоваиия сердца впервые изучена эффективность долговременной ;рапии пароксизмальных тахикардии на основе изменения іекгрофизиологпческих параметров сердца в период «насыщения» гпшригмическпми препаратами разных классов, при индивидуально эдобранных дозах и схемах их назначения.
Изучена сравнительная эффективность лечения пароксизмов ибрилляции. предсердий препаратами [ класса и разработана схема их пначения у больных с различными заболеваниями сердца. Разработан :инвазшшый метод оценки профилактической антиаритмической терапии больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на основе ювокационного-теста стимуляцией сердца через пищевод и суточного эннторирования электрокардиограммы.
Оценена возможность восстановления синусового риіма в зависимости
" эдектрофнзиологнческих механизмов тахикардии и на основании этого
іределеньї оптимальные режимы апгшахикардийнон
ектрокардиосіимуляции.
Впервые в России разработан и серийно выпускается генератор токов lcoKoii частоты «Электропульс R.F 100TZ» для воздействия на проводящие руктуры сердца. С помощью предложенного аппарата изучено воздействие ков высокой частоты на ткани сердца у животных в сравнении с ектроимпульсиымн методами, выявлены оптимальные параметры работы
аппарата и оценена их клиническая эффективность в лечени пароксизмальных наджелудочковых тахикардии п тахпаритмий.
Практическая значимость
Использование прогностических критериев эффективност антарктических препаратов в период их «насыщения» по врем хронического электрофизнологнческогб исследования сердца позво.чяе рационально и в короткие сроки проводить подбор (мінімально долговременной аитиаритмической терапии у больных'с парокснзмальным тахикардиями и уменьшить количество осложнений.
Предложенные схема и алгоритмы позволяют осуществить подбо эффективной профилактической антарктической терапии препаратами класса, используя специальные методы, у больных с пароксизмально формой фибрилляции предсердий в достаточно короткие сроки предупредить осложнения, связанные с лечением.
Показано, что применение временной элекгрокардиостимуляции дл купирования и предупреждения нароксизмальных тахикардии дас возможность не только выявить интимные механизмы тахикардии, по определитьіактнку их лечения.
Подтверждена высокая эффективность разработанного генератора токо высокой частоты в лечении пароксизмальных наджелудочковых тахикардп и тахиаригмнй. Разработаны и предложены для учреждений пракшчсскої здравоохранения режимы и параметры токов высокой частоты с целы эффективного энлокардналыюго воздействия на проводящие структурі сердца. Все это явилось основанием для серийного выпуска прибора и сі широкого внедрения в клиническую практику страны.
Положения, выносимые на танину
1. При пароксизмальных тахикарднях и тахпариімиях мроіносінчсскимі критериями эффективности долговременной аитиаритмической ісрашп определенными в период «насыщения» препаратами, являю іс невозможность индуцирования пароксизмов, уменьшение шчки Иеикебах не менее чем на 30 импульсов в минуту наряду с укедиченнем эффективно! рефрактерного периода аїриовснгрикулярікно соелипепнч в анкч радии-направлении.
2. . Понижение агрессивности режимов чреспнщеводной элекгрокардиостимуляции при контроле за действием антарктических ripenapaioi! приколи г к увеличению ложноотрпцательных результатов долговременной фармакотерапии.
3. Воспроизводимость парокекзмальных тахикардии с помощью элекгрокардиостимуляции более высокая в положении нацненга сп>я, чем ь положении сидя или лежа, что может быть нсполь'юваио для повышения диагностической значимости метода.
-
Наиболее эффективным методом купирования реципрокпых іахакардпй является программируемая электростимуляцпя желудочков залпом стимулов. При зюіі эффективность стимуляции повышаемся, если количество стимулов в залпе равно 4-5, а задержка между каждым последующим стимулом уменьшается.
-
Меіод фульїурлцпн АН соединения [оком высокой члеюгы еоотнетсівуег но эффективности создания АВ блокады методу трансвенотой эдектро деструкции при меньшем повреждении миокарда.
Ilucjipi'iiiitf рсіулі>і'Ліип нседедопаниіі
I. Основные положения исследования применяются и пракшческой работе следующих учреждений:
клиниках ІІІ1І1 кардиологшг'ПЩ СО РАМН;
.С-І Іетербуріеком цеіпре нових медицинских іехнолопш;
научном ценіре сердечно-сосудистой хируріпн им.А її Бакулева;
НИИ трапеплатолопш и искусственных оріанов РАМН; -Российском кардиологическом паучно-пропзводетвенном комплексе
М'$ РФ;
- юродскоіі боцьнице N1 г.Москвы;
городской больнице скорой медицинской помощи Мі (.1 (оносибнрека;
областном аритмологпческом центре г.Новоспбирска;
областной больнице г.Кпрова;
областной больнице г.Стаирополя;
кардиологическом центре г.Самары;
краевой клинической больнице г.Хабаровска;
краевой клинической больнице г.Владивостока;
краевом кардиологическом центре г.Барнаула;
- межобластном центре хирургического лечения нарушений ритма
сердца г.Челябинска;
краевой клинической больнице г.Красноярска;
областной клинической больнице г.Оренбурга;
областной клинической больнице г.Тулы;
областной клинической больнице г.Ульяновска; '
областной больнице г.Омска;
железнодорожной больнице гХарькова;
Белорусском НИИ кардиологии.
2. Результаты исследования демонстрировались на выставках:
«Кардиостим-96» (С-Петербург,1995);
«Харбинская Ярмарка» (Харбин, 1995);
«Новые Российские технологии» (Вена, 1995);
Международная выставка в научном центре хирургии им.Л.В.Вишневского (Москва,1995);
- «Меднцина-96» (Москва, 1996);
- Международная медицинская выставка «Красноярское Загорье»
(Красноярск, 1996);
«СЛХЛ-Меднщша» (Якутск,!996);
«Интервенционная кардиология» (Пекин, 1996);
«Здоровье Сибири-96» (Томск, 1996).
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на XIV, XIX Международных
конгрессах по электрокардиологии (Берлин, 1987, Лиссабон, 1992), XI
Международном конгрессе кардиологов (Нина, 1989), IV Национальной'
конференции по кардиологии (София,1990), IV Всесоюзном съезде
кардиологов (Москва,! 986), III Всесоюзной конференции молодых ученых
(Москва, 1990), 1, II Международных Славянских кошрсссах но
электростимуляции и клинической электрофизиологии
(С.Петербург, 1993,1995), Отчетных научных сессиях НИИ кардиологии "П1Ц СО РАМП (Томск, 1987,1992,1990), Региональной конференции «Современные проблемы кардиологии», посвященной 15-лстню НИИ кардиологии ТПЦ СО РЛМН (Томск, 1995), V Междунарочном кошрессе но амбулаторному монпгориропанню (С-Лунс,1992). 1 Международном симпозиуме «Лріпмня-Лиетува 92» (Каунас,1992). 11 Всероссийской наччно-
практической конференции по хнрурпш ари і мші и
электрокардиосшмуляцип (СІІеіербург, 1991), Международном симпозиуме по электростимуляции її электрофизиологии сердца (Токио, 1993), Международном . симпозиуме по внезапной смерти (Вена,1993), Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов» (Томск\1994), Российской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995), 11 Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1995), I Северо-Западной конференции по проблемам внезапной смерти (С-Петербург,1996), Сибирской кардиологической конференции (Новосибирск,1996), Сибирском симпозиуме по электросгнмуляиии и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996), на заседании Ученою Совета НИИ кардиологии ТНЦСО РАМН (3 октября 1996). .
Публикации
Результаты исследований опубликованы в 81 научной рабоїе.
Объем и структура работы
Диссертация изложена па страницах машинописи, состоит из
введения, обзора литературы, маїериала и методов, четырех глав :обственных - результатов с обсуждением, выводов, практических Рекомендаций и указателя литературы, включающего 111 работ зтечествепных и 301 работу зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 28 рисунками.
Диссертация выполнялась в отделении нарушений ритма сердца НИИ сардиологии ТІЩ СО РАМН с участием лабораторий радиопуклидных и функциональных методов исследования, а также кафедры анатомии человека Сибирского медицинского университета и предпрняпія «Электропульс», отрудпикам которых автор выражает искреннюю признательность.