Введение к работе
Актуальность темы. В настоящей время разработаны многочисленные гипотензивные препараты, обладающие различными механизмами действия, однако лечение тяжелой и злокачестген-ной артериальной гипертонии (АГ) является далеко не релейной проблемой. Значительную часть пациентов кардиологических клиник составляют лица со стабильной высокой, рефрактерной к медикаментозному лечении АГ и больные со злокачественной АГ, сопровождавшейся угрозой развития или наличием признаков хронической почечной недостаточности (ХЇЇН). Добиться снижения артериального давления <АД) у таких больных часто не удается, т.к. применение гипотензивных препаратов у них приводит к развитию или прогрессированию ХПН (Е.М.Тареев, 197с, 1983; Г.Г.Арабидзе, 1982, 1985; А.А.Мяхайлов с соавт., 1982; В.М.Ермоленко, 1984). В связи с этим необходим поиск новых способов терапии тяжелых форм АГ с угрозой развития ХПН или уже имеющимися проявлениями нарушения функции почек. Креме того существует категория больных, у которых даже четырех- лятикомпонентная гипотензивная терапия с приемом препаратов в максимальной дозировке далеко не всегда снижает уровень АД (Г.Г.Арабидзе, 1982, 1905; И.Е.Тареева, 1985; H.W.Gifford, 1978; Р..С.Тагагі,1?82).0тсутствие эффекта от медикаментозной терапии в таких случаях существенно ухуд-вает перспективы на успех дальнейшего лечения, в связи с чем проводились поиски новых подходов к решении этой важной проблемы (Г.Г.Арабидзе, 1985; П.М.Лещинский, 1983; А.А.Некрасова с соавт., 1983, 1985; А.СРункхкн с соавт., 1986; H.W.Gifford,1978} R.C.Tarazi,19S2).
Имеюіциеся в литературе немногочисленные сведения о применении экстракорпоральных методов очистки крови при
4 высокой АГ касается отдельных наблюдений, причем они использовались в качестве последнего средства терапии в расчете
только на гипотензивный эффект (А.А.Михайлов с соавт., 1966;
r.Cl*e«on,19S2s R.Fuccini et si.,1985; A.-J.^-D'Apice et al.,19
Хехду тем вопросы клинического применения экстракорпоральных
процедур (гемосорбции, плазмафереза, гемофильтрации и др.) при тяжелых АГ, методические аспекты безопасного проведения процедур, механиглы гипотензивного действия и обоснование показаний при проведении этих процедур при тяжелой и злокачественной АГ до. настоящего времени подробно не изучались и освецекы в литературе крайне недостаточно. Цель паботы. Изучение возможьзстой применения гемосорбции, плазмафереза и гемофильтрации в комплексним лечении большое тяжелой и злокачественной АГ, рефрактерной к традиционной медикаментозной терапии и с начальными явлениями хронической почечной недостаточности. Основный задачи:.
-
Изучить клиническую эффективность каждого из методов в комплексном лечении больных с тяжелый и злокачественным течением артериальной гипертонии, рефрактерной к гипотензивной терапии и начальними проявлениями ХШ.
-
Оценить влияние этих методов лечения на гормональный и иммунологический статус.
-
Разработать показания и противопоказания к применению процедур гемосорбции, плазмафереза и гемофильтрации в комплексном лечении больных с тяжелыми и злокачественными формами течения АГ.
-
Определить режимы проведения каждой из процедур в комплексном лечении у данной категории больных.
" 5 Научная новизна. Впервые в клинической практике использованы экстре-корпоральные методы очистки крови (гемосорбция, плаз-цаферез и гемсфильтрация)для лечения больных тяжелой и злокачественной АГ, рефрактерной к медикаментозной терапии и начальными проявлениями ХПН. Разработаны и научно обоснована методики их проведения при высокой АГ. Установлено, что проведение 2-4 сеансов экстракорпоральных процедур в кошшзкее с медикаментозной терапией позволяет стойко снижать АД у большинства больных тяжелой и злокачественной АГ. Более того, после их проведения восстанавливается чувствительность организма больных к ранее неэффективным гипотензизныы препаратам. Впервые определены некоторые механизмы гипотензивного действия экстракорпоральных процедур. Изучено их влияние на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновэй системы и содержание некоторых других гормонов и ферментов кров::. При этом установлено, что длительный гипотензивный эффект обусловлен снижением концентрации альдостерона, в ряде случаев ангиотенэи-на II, активности ренина плазмы и антидиуретического гормона. Показано, что снижение АД после проведенных экстракорпоральных процедур сопровождается увеличением диуреза, натрийуреза и улучшением концентрационной и аэотовыделительной функции почек.
Повышение эффективности медикаментозной терапии после гемосорбции, плазмафереза и гемофильтрации совпадает с увеличением чувствительности лимфоцитов по реакции розетко-обраэования (РОК) к лекарственным гипотензивным препаратам, что, вероятно, происходит за счет неспецифического деблокирования рецепторов к ним. Практическая ценность работы. Даны практические рекоменда-
цки по применению методов геыосорбции и гемофильтрации у больных тяжелой и злокачсстьенной формации АГ и наличием признаков почечной недостаточности. Разработаны практические рекомендации по использовании метода плазмафереза для лече-' нил-рефрактерных форм АГ. Показано, что проведение сеансов плазмафереза больным высокой и злокачественной АГ целесообразно в тех случаях, когда гипотензивная терапия, проводимая в условиях клиники на протяжении 3-4-х недель, оказывается неэффективной.
Показано, что частота и характер осложнений, возникающих do время экстракорпоральных процедур у данной категории больных, существенно'не отличаются от таковых у больных с другой патологией и они не могут рассматриваться в качестве противопоказаний к назначении этих процедур больным с тяжелыми и злокачественными формами АГ. Полученные данные позволяют сделать обоснованное заключение, что показанием к проведении гемосорбція! и гемофильтрации является стабильная и злокачественная, устойчивая к медикаментозному лечении АГ, сопровождавшаяся начальными признаками почечной недостаточности, а к проведение плазмафереза - тяжелые и злокачественные формы АГ, рефрактерные к традиционной гипотензивной терапии.
Внедрение результатов. Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ВКНЦ ALJH СССР. По теме диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения за 2С8/7-85 и 209/8-85 от 18.01 65 г. Фрагменты работы награждены 3-мя бронзовыми медалями ВДНХ СССР удостоверения за. К," 59672 от 14.9.79, 62І4І от 12.12.83 и 58422 от 3.12.85 г.г., основные положения диссертации
7 включены в методические рекомендации "Лечение больных е синдромом злокачественной гипертонии". Под редакцией академика АШ СССР И.К.Шхвацабая, U., 1967.
Апробация диссертации состоялась 23 ишя 1986 г. на заседании Ученого Совета Института клинической кардиология км. А.Л.Йясиикова ВКНЦ АШ СССР. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации были доложены на:
1. На Обществе терапевтов (секция нефрологии и иммунологии),
22.4.62 г., г.Москва.
-
На 2-ой Всесоюзной Конференции "Сорбционные методы дето-ксикацш и иммунокоррекция в хирургия", г.Ташкент, 1984 г.
-
На 17-м Общегосударственном Съезде "Клиническая биохимия", ЧССР, 10.84 г.
-
На 12-м Международном Конгресе "Сердечно-сосудистые функциональные метода диагностики и специальные методы лечения", ГДР, 1965 г.
-
На 3-й Всеросййском Съезде кардиологов РС2СР, г.Свердловск, 1985 г.
-
На 2-м Съезде терапевтов Туркменской ССР, г.Ашхабад, 1936 г.
-
На 4-м Всесоюзном Съезде пардиологов, г.Москва,10.1986 г, два доклада.
-
На Советско-Американском симпозиуме "Артериальная гипертония", 1987 г.
-
На Месячнике Немецко-Советской кардиологии, ГДР, г.Берлин, 4, 1987 г.
10. На Международном Конгрессе "Сердечная недостаточность.
Патогенез и дифференциальное лечение", ГДР, г.Берлин,
2-3, 1988 г.
8 II. На 2-м Международном Конгрессе по Аферезу, Канада,
Оттава, 5. 1968 г.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, полученных результатов, обсуждения полученных результатов, заключения, еыводов, практических рекомендаций и списка литература. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 13 рисунков. Список литературы включает 125 работ отечественных и 204 иностранных авторов.