Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные представления о диагностике и лечении хронических стенозов голосового отдела гортани 9
1.1 Понятие “хронический ларингостеноз”, его классификация и причины возникновения 9
1.2 Хронические стенозы гортани паралитической этиологии: клиника, диагностика, лечение 10
1.3 Высокоэнергетическое лазерное излучение 25
1.3.1 Экспериментальные исследования высокоэнергетического лазерного излучения 26
1.3.2 Лазерное излучение в хирургии хронических стенозов гортани 30
ГЛАВА 2. Методы исследования и используемые средства 39
2.1 Методы экспериментальной части исследования 39
2.1.1 Материал, порядок подготовки и методика проведения 39
2.1.2 Методы гистоморфометрического исследования 41
2.2 Методы клинической части исследования 42
2.2.1 Методы исследования гортани: непрямая ларингоскопия, видеоэндостробоскопия, фиброларингоскопия 43
2.2.2 Методы исследования функции внешнего дыхания 45
2.2.3 Методы исследования голосовой функции 49
2.2.4 Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Экспериментальное исследование воздействия диодного лазера 980 нм и выбор оптимального режима для эндоларингеальных операций 52
ГЛАВА 4. Оперативное лечение пациентов с хроническими стенозами голосового отдела гортани 68
4.1 Клиническая характеристика пациентов 68
4.2 Способ хирургического лечения пациентов с хроническими стенозами гортани паралитической этиологии при помощи диодного лазера 980 нм
4.3 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани без рубцовых изменений 79
4.4 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани и рубцовыми изменениями в голосовом отделе гортани 88
Заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список условных сокращений 108
Список использованной литературы
- Экспериментальные исследования высокоэнергетического лазерного излучения
- Методы гистоморфометрического исследования
- Методы исследования голосовой функции
- Результаты хирургического лечения пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани без рубцовых изменений
Экспериментальные исследования высокоэнергетического лазерного излучения
Все хронические стенозы гортани в зависимости от этиологического фактора подразделяются на посттравматические, постинтубационнные и паралитические стенозы. Наибольший интерес для собственного исследования представляют хронические паралитические стенозы гортани (ХПСГ).
Среди хронических заболеваний голосового аппарата на долю параличей приходится 29,9% и количество больных не имеет тенденции к уменьшению в течение последних лет. Следует отметить, что 80-90% данной категории больных - это лица наиболее трудоспособного возраста (24 – 58 лет), среди которых 86% составляют женщины [5,38, 41, 47, 58, 72, 79].
Параличи гортани бывают односторонними и двусторонними. По данным S. Djugai, D. Boeger, J. Buentzel, D. Esser, K. Hoffmann (2014) в структуре заболеваемости преобладают односторонние параличи гортани – около 63%. Несмотря на меньший вес двусторонних параличей (около 18%), именно они обуславливают развитие паралитического стеноза гортани [99].
По характеру поражения параличи гортани бывают нейропатические и миопатические. Нейропатические параличи подразделяют на центральные (кортикальные, кортикобульбарные, бульбарные) и периферические (травматические, инфеционно-токсические, идиопатические), которые могут быть органическими и функциональными. Параличи гортани центрального генеза составляют около 10% случаев. Остальные 90% приходятся на долю периферических параличей гортани. В зависимости от этиологического фактора выделяют следующие виды периферических параличей гортани: травматические, инфекционно-токсические и идиопатические. Наиболее часто встречаются травматические параличи, связанные с повреждением гортанных нервов [3,13, 89, 101, 126, 179].
Повреждение верхнего гортанного нерва (ВГН) и нижнего гортанного нерва (НГН) может быть на различных уровнях. Волокна их могут быть повреждены еще в стволе блуждающего нерва, причем при повреждении выше места отхождения ВГН бывают поражены оба гортанных нерва, а ниже - только один НГН. Повреждения ствола блуждающего нерва возможны на основании мозга и основании черепа вследствие опухолей, воспалительных и кариозных процессов, а также при ранениях области шеи. Чаще повреждается НГН, причем в 70% случаев поражается левый НГН. Являясь продолжением возвратного гортанного нерв, НГН обычно повреждается в области шеи и грудной полости [7, 169, 199]. В подавляющем большинстве случаев основной причиной развития ХПСГ является травматизация возвратного гортанного нерва при операциях на органах шеи, и в частности, на щитовидной железе [83, 97, 119, 122, 151, 156]. От 40 до 88% больных с ХПСГ в анамнезе имели операции по поводу заболеваний щитовидной железы. При первичном вмешательстве частота осложнений составляет 15%, при повторных вмешательствах достигает до 30%. Число пациентов с паралитическими стенозами гортани возрастает с увеличением количества проводимых оперативных вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы [85, 87, 89, 93].
Имеются и другие этиологические факторы травматического повреждения гортанных нервов, приводящие к развитию паралитических стенозов гортани. К ним относятся: сдавление опухолями (метастазами) и их инфильтративный рост (рак гортани, гортаноглотки, пищевода, щитовидной железы, легкого, средостения, лимфогранулематоз, кисты), внеорганными опухолями шеи (невринома, параганглиома блуждающего нерва, каротидная хемодектома, гемангиома, лимфангиома, фиброма, тератома, тимома и другие); заболевания легких и средостения (плевральные спайки в области верхушек легких, легочный туберкулез, медиастиниты); сердечно-сосудистые заболевания (кардиальные пороки, перикардит, периаортит, сифилитический мезоаортит, аневризма аорты или подключичной артерии, повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на сердце и сосудах); тупые и острые травмы шеи, странгуляции [13, 89].
Следующую группу параличей гортани, приводящих к развитию ХПСГ, составляют инфекционно-токсические поражения: лимфадениты шейной области; воспалительные процессы трахеи или пищевода в пределах цервикального сегмента; инфекционные заболевания: грипп, тиф, малярия, туберкулез, дифтерия, вирусный гепатит, рожистое воспаление головы и лица, сифилис; интоксикации свинцом, мышьяком, атропином, алкоголем, никотином [85, 119].
И третья группа - параличи гортани неясной этиологии (идиопатические). S. Djugai и соавт (2014) у 1430 обследованных пациентов с ХПСГ установили, что ведущими этиологическими факторами были ятрогенные повреждения возвратного нерва – 42% и опухолевая инфильтрация – 27% [99].
S.J. Toutounchi и соавт.(2014) указывают в своем исследовании, что 31,11% параличей гортани были идиопатического генеза, 31,11%- опухолевого, 28,89% – травматического повреждения во время операций на органах шеи [194].
По данным H.Daya (2000) преобладают ятрогенные (43%) и идиопатические (35%) параличи гортани [165].
Основной жалобой при двустороннем параличе гортани является затруднение дыхания, которое может возникать как при физической нагрузке, так и в покое [76, 87, 101, 117]. Для параличей центрального генеза характерны нарушения подвижности языка и мягкого неба, изменения артикуляции [38].
Выраженность клинических признаков и морфофункциональных изменений в гортани зависят от резистентности организма к гипоксии, общего состояния организма, длительности и протяженности стеноза, а также от положения парализованной голосовой складки. Различают медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное положение голосовых складок.
При двустороннем параличе гортани, когда голосовые складки располагаются латерально относительно средней линии, пациенты будут страдать от дисфонии, от сложностей, связанных с увеличением потока воздуха из легких при разговоре, а одышка будет только при физической нагрузке. Таким пациентам необходимо уделять внимание реабилитации голоса [9]. При стойкой латеральной фиксации голосовых складок характерна афония. Дыхательная недостаточность развивается по типу синдрома гипервентиляции, возможно нарушение разделительной функции гортани, особенно в виде попёрхивания жидкой пищей. При двустороннем параличе с парамедианным, интермедианным положением голосовых складок со временем происходит их смещение к средней линии (с развитием стеноза гортани), при этом отмечают нарушение дыхательной функции, которое может варьировать от незначительной одышки до удушья в покое, требующей немедленного хирургического лечения [5, 25, 89, 180].
Методы гистоморфометрического исследования
Непрямую ларингоскопию выполняли при обследовании пациентов, как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде. Для исследования использовали плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором [58].
Непрямую ларингоскопию проводили в положении "сидя" с несколько отклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой пациента. Гортань осматривали при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э» не более 5-10 секунд. Повторный осмотр проводили после небольшой паузы. Оценивали состояние всех отделов гортани, подвижность и положение голосовых складок, вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, наличие патологических образований и их локализация[3, 38, 63]. Видеоэндостробоскопию проводили всем пациентам с целью более детального обзора всех отделов гортани, а также для оценки колебаний голосовых складок. Исследование выполняли с помощью жесткого эндоскопа (телеларингофарингоскопа) фирмы Karl Storz со встроенной оптикой бокового видения Hopkins 90, с 4-кратным увеличением, диаметром 10 мм и рабочей длиной 15 см, а также с помощью жесткого эндоскопа с интегрированной оптикой бокового видения Hopkins 70, рабочей длиной 17 см. Данные устройства соединялись со стробоскопом Pulsar II Karl Storz. Эндостробоскоп комплектуется также педалью для выбора необходимого стробоскопического эффекта: движения или неподвижного изображения. Видеосистема включает монитор, блок управления CCU телекамерой Telecam SL II с видеоголовкой Image 1 Karl Storz. Изображение передавалось на монитор Karl Storz WideView с диагональю 19 . Для хранения полученных фотографий, видеозаписей и звуковых файлов использована система документирования KS Aida Compact Neo SD. Исследование проводили в положении сидя. Обследуемый открывал рот и высовывал язык, который фиксировался левой рукой врача. Правой рукой вводили эндоскоп по средней линии в полость глотки и под контролем экрана монитора и устанавливали его над входом в гортань. При появлении видеоизображения включалась видеозапись. Вначале производили обзорную видеоларингоскопию при постоянном свете. Оценивали цвет слизистой оболочки гортани, форму надгортанника, тонус голосовых складок, форму голосовой щели во время дыхания и фонации, симметричность расположения и подвижность черпаловидных хрящей, участие в фонации вестибулярных складок, а также состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи. Затем эндоскоп переключали на стробоскопический эффект. Пациент произносил гласную "И" с частотой и громкостью, близкой к его разговорной речи, что приводило к передаче стробоскопических импульсов от светового источника через эндоскоп к голосовым складкам. Оценивали колебания голосовых складок, их амплитуду, частоту, симметричность, наличие или отсутствие невибрирующих участков голосовых складок – в режиме движения. В режиме неподвижного изображения определяли фазы фонации и регулярность колебаний [60, 61, 63]. Дополнительно производили фото- и видеодокументирование полученных результатов на до- и послеоперационном этапе.
Фиброларингоскопию выполняли в случаях невозможности проведения у пациентов видеоларингостробоскопии из-за анатомических особенностей надгортанника, а также резко выраженного глоточного рефлекса, у пациентов с трахеостомической трубкой или стентом с целью детального осмотра подголосового отдела гортани и трахеи. Кроме того, при помощи фиброларингоскопии производился осмотр пациентов в раннем послеоперационном периоде для контроля состояния гортани, степени выраженности послеоперационных реактивных явлений, а также оценки состояния и положения стента.
Для проведения фиброларингоскопии использовали видеориноларингоскоп С-МОS с монитором и встроенным светодиодным источником света фирмы Karl Storz. Рабочая длина инструмента 30 см, внешний диаметр дистального конца 3,7 мм, угол обзора 85, угол отклонения 140. Воспроизведение, а также запись и сохранение полученных видео- и фотоизображений выполняли на мониторе С-МАС, диагональю 7 . Работа с накопителем осуществлялась с помощью кнопок на панели аппарата. Полученные фотографии и видеозаписи загружали в компьютер через карту памяти, сохраняли и использовали для оценки проводимого лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Исследование проводили под местной аппликационной анестезией. Предварительно производили двукратное смазывание слизистой полости носа 10% раствором лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. Затем при помощи гортанного шприца производили капельное вливание в гортань 10% раствора лидокаина. Исследование производили в положении больного " сидя ". Видеориноларингоскоп вводился по нижнему носовому ходу. Зрительный контроль проводимой манипуляции осуществляли по видеоизображению на экране монитора. Далее видеориноларингоскоп продвигали по нижнему носовому ходу к устьям слуховых труб. Затем с помощью рычага объектива изменяли угол отклонений дистального конца эндоскопа, который медленно продвигался в гортаноглотку до уровня, оптимального для осмотра гортани [63].
Методы исследования голосовой функции
Исследование проведено на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и основано на результатах обследования и хирургического лечения 24 пациентов с хроническим стенозом голосового отдела гортани.
Возраст пациентов составлял от 18 до 65 лет. Распределение пациентов по возрасту было следующим: от 18 до 29 лет – 4 (16,7%) человека, от 30 до 39 лет – 6 (25%), от 40 до 49 лет – 3 (12,5%), от 50 до 59 лет – 6 (25%), от 60 до 65 лет – 5 (20,8%) человек (рис. 15). Большинство пациентов - 19 (79%) человек трудоспособного возраста. При распределении по полу основную часть пациентов – 18 (75%) человек – составляли женщины, 6 (25%) человек – мужчины.
Основным этиологическим фактором развития срединного стеноза гортани у всех пациентов было двустороннее травматическое повреждение возвратных нервов. У 18 (%) человек имело место ятрогенная травматизация нервов во время хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. У 3 (25%) мужчин повреждение возвратных нервов произошло вследствие тупой травмы шеи после дорожно-транспортных происшествий, у 3 (25%) мужчин – в результате проникающего ранения шеи. Нарушение функции возвратных гортанных нервов у всех пациентов имело необратимый характер. Длительность заболевания с момента развития до поступления в СПБ НИИ ЛОР составляла от 1 года до 5 лет.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу исследования включены 12 пациенток с паралитическим стенозом гортани, не имеющих рубцовых изменений в полости гортани, в анамнезе которых отсутствуют хирургические вмешательства на гортани. 2-ую группу наблюдения составили 12 человек (количество мужчин и женщин было одинаковым – по 6 человек), имеющие рубцовые изменения в полости гортани на уровне голосового отдела. У 6 женщин 2-й группы наблюдения в анамнезе были реконструктивные хирургические вмешательства в полости гортани по поводу развившегося ранее паралитического стеноза гортани.
При поступлении в стационар 10 (41,7%) из 24 человек являлись хроническими канюленосителями, из них 2 (8,3%) человека – из 1-й группы и 8 (33,4%) человек из 2-й группы (см. рис. 16). Длительность наличия у больных трахеостомы составляла от 6 месяцев до 4 лет. Рисунок 16. Распределение пациентов - канюленосителей в исследуемых группах
При обследовании пациентов были детально изучены жалобы и анамнез заболевания. Основной жалобой всех пациентов было затруднение дыхания в различной степени выраженности (одышка), преимущественно на вдохе (инспираторного характера).
В 1-й группе исследования у 1 (8,3%) человека отмечалась одышка при умеренной физической нагрузке: быстрой ходьбе или подъеме на 2 этаж. У 6 (50%) человек одышка возникала уже при ходьбе по ровной поверхности более 100м. У 5 (41,7%) человек инспираторная одышка появлялась при минимальной физической нагрузке, также они жаловались на нарушение сна, стридорозный храп по ночам, периодические пробуждения вследствие нехватки воздуха и принимали вынужденное положение. Все пациенты 1-й группы отмечали ухудшение дыхания при незначительном волнении или во время острых респираторно-вирусных инфекций. Во 2-й группе исследования инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке отмечалась у 5 (41,7%) человек, при минимальной физической нагрузке - у 5 (41,7%) человек. 2 (16,6%) человека испытывали затруднение дыхания при ходьбе по ровной поверхности более 100 м.
Пациенты, имеющие трахеостому, жаловались также на периодический кашель, усиливающийся в горизонтальном положении. Кроме того, они испытывали дискомфорт от длительного ношения трахеостомы при общении с окружающими вследствие появления приступообразного кашля и отхождения мокроты через трахеостомическую трубку.
У пациентов 1-й группы не было выявлено нарушений со стороны голосовой и защитной функции, однако все пациенты отметили повышенную утомляемость голоса при обычном разговоре. У пациентов 2-й группы отмечалась умеренная осиплость голоса.
Обследование пациентов проводилось в следующие периоды: предоперационный (за сутки до операции), ранний послеоперационный период (с первых суток после операции и до момента выписки из стационара - в среднем 14-18 дней) и контрольный период. Под контрольным следует понимать период длительностью не менее 5-6 месяцев после проведенной эндоскопической ларингопластики, в течение которого у пациентов происходило формирование стойкого межскладкового просвета. Оценивая ширину просвета гортани, а также показатели функции внешнего дыхания, можно судить о проходимости внегрудных дыхательных путей и оценить эффективность проведенной операции. При эндоскопическом обследовании гортани у всех пациентов 1-й группы голосовые складки занимали срединное или парамедианное положение. Ширина межскладкового просвета составляла не более 1,5-2 мм.
Результаты хирургического лечения пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани без рубцовых изменений
Группу хронических двусторонних паралитических стенозов гортани составили 12 женщин, ранее не оперированных по поводу данного заболевания. При поступлении в отделение 2 женщины были хроническими канюленосителями (см. рис. 16).
Всем пациенткам под эндотрахеальным наркозом была проведена эндоскопическая подслизистая хордаритеноидотомия с применением диодного лазера 980 нм способом, подробно описанным в подглаве 4.2. В течение суток после операции все пациентки находились под наблюдением в палате интенсивной терапии на самостоятельном дыхании. У 10 человек экстубация была произведена через 20-24 часа после окончания операции, у 2 пациенток -канюленосителей трахеостомическая трубка сохранялась сроком на 5-7 суток. Фиброларингоскопию проводили в ближайшее время после экстубации, а также на 3, 7 и 12 сутки после хирургического вмешательства.
В послеоперационном периоде проводили медикаментозную терапию антибиотиками широкого спектра действия, противовоспалительную терапию глюкокортикостероидами (дексаметазон), препаратами кальция, аскорбиновой кислоты, десенсибилизирующая терапия. Для избежания застойных явлений в бронхолегочной системе все пациенты получали ингаляционную терапию муколитиками. Все пациенты получали местную противовоспалительную терапию - внутригортанные вливания эмульсии гидрокортизона с физиологическим раствором и 1-2 каплями адреналина на 1 мл смеси. У 2 пациентов-канюленосителей дополнительно проводилась санация трахеотомической трубки, обработка кожи вокруг него растворами местных антисептиков, повязки с противовоспалительными мазями. После деканюляции, выполненной на 5-е сутки после операции, была наложена асептическая повязка, а затем проводились физиотерапевтические процедуры с целью уменьшения местных реактивных явлений тканей в области трахеостомы и ускорения репаративных процессов.
Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали по субъективным ощущениям пациентов, данным эндоскопического исследования гортани, данным исследования функции внешнего дыхания, отсутствии рецидива стеноза в послеоперационном периоде, возможности произвести деканюляцию пациентов, по сохранности защитной функции гортани.
Уже в раннем послеоперационном периоде все 12 пациенток исследуемой группы отметили улучшение дыхания, отсутствие стридорозного храпа по ночам, спокойный сон. Ни одна из пациенток не отметила нарушения защитной функции гортани. С первого дня после операции пациентам был показан голосовой покой.
Осмотр гортани производили ежедневно с целью оценки изменений, происходящих в послеоперационном периоде. В течение первых суток слизистая гортани была умеренно отечна, голосовая щель треугольной формы. На 3 сутки после операции продолжали сохраняться реактивные явления в области прооперированной половины гортани, отмечался слабо выраженный налет фибрина, просвет гортани около 4,5 - 5 мм (рис. 23). Дыхание свободное, даже при подъемах на 2-й этаж по лестнице.
Далее, на фоне проводимого медикаментозного лечения отмечалось постепенное стихание реактивных явлений в области прооперированных голосовой складки и оставшейся части черпаловидного хряща, уменьшение налетов фибрина, швы состоятельные, без признаков воспаления (рис. 24). Межскладковый просвет около 5 мм. Поэтому пациентам, имеющим трахеостому, производили деканюляцию.
На 12-е сутки после операции пациенты отмечали свободное дыхание при умеренной физической нагрузке (подъемы на 3-4 этаж). Объективно отмечались минимальные реактивные явления слизистой гортани (рис. 25). Голосовые складки были серого цвета, прооперированная складка занимала латерализованное положение, противоположная складка - срединное или парамедианное положение. Межскладковый просвет около 6 мм. У 2 деканюлированных пациентов трахеостомическое отверстие закрылось самостоятельно на 2-3-ьи сутки, дыхание через естественные дыхательные пути было свободным. Рецидива стеноза не наблюдалось. Защитная функция гортани была сохранена. Рисунок 25. Эндоскопическая картина гортани у пациентов 1-й группы на 12-е сутки Оценка функции внешнего дыхания проводилась на 14-й день, к моменту стихания послеоперационных реактивных явлений (табл. 11).
Как видно из таблицы 11, у пациентов 1-й группы на дооперационном этапе отмечалось нарушение как показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС 50,МОС 75) , так и вентиляции и газообмена легких (ДО), при этом ЖЕЛ и ФЖЕЛ оставалось в пределах нормы. Наибольшие нарушения выявлены со стороны ПОС и отношения ОФВ1/ЖЕЛ, значения которых соответствуют резким нарушения функции внешнего дыхания. Со стороны показателей ОФВ1, МОС50, МОС 75 отмечены их значительные нарушения. Кроме того, выявлены нарушения со стороны показателей бронхиального сопротивления (Raw, Raw вдоха, Raw выдоха), значения которых соответствуют резким нарушениям функции внешнего дыхания. Совокупность всех этих факторов говорит о наличии выраженной обструкции, обусловленной стенозом внегрудных дыхательных путей, а именно – гортани. При оценке кривой “поток-объем” выявлялось отсутствие пика потока, а сама кривая приобретала уплощенный вид (см. рис. 19)
При анализе данных функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение показателей газообмена и вентиляции легких, бронхиальной проходимости, а также снижение бронхиального сопротивления (см.табл. 11). При этом выявленные различия показателей функции внешнего дыхания до и после операции статистически достоверны. Несмотря на значительное улучшение у пациентов функции внешнего дыхания по сравнению с исходным состоянием, полной нормализации таких показателей, как ПОС, отношения ОФВ1/ЖЕЛ, МОС 50, Raw в раннем послеоперационном периоде не наступило – их значения соответствовали умеренным нарушениям ФВД. В то же время такие показатели, как ОФВ1, МОС 75 полностью нормализовались.