Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез экссудативного среднего отита 11
1.2. Классификация и клинические проявления экссудативного среднего отита 14
1.3. Диагностика и консервативное лечение экссудативного среднего отита 16
1.4. Хирургическое лечение экссудативного среднего отита .18
1.5. Использование различных видов хирургических лазеров для проведения миринготомии .19
1.6. Возможности применения радиоволновой хирургии в лечении больных экссудативным средним отитом 24
1.7. Строение и структура барабанной перепонки и влияние на них различных способов хирургического воздействия 27
Глава 2. Экспериментальное исследование 32
2.1. Оценка безопасности радиоволновой миринготомии в эксперименте ex vivo 32
2.2. Оценка воспалительных и структурных изменений тканей барабанной перепонки после радиоволновой и лазерной миринготомии в условиях эксперимента (in vivo) 38
2.2.1. Исследование структуры собственной пластинки барабанной перепонки 42
2.2.2. Исследование течения воспалительного процесса в барабанной перепонке крысы после радиоволновой и лазерной миринготомии методом флюоресцентной спектроскопии .47
Глава 3. Клиническое исследование 50
3.1. Общая характеристика пациентов .50
3.2. Материалы и методы исследования 50
3.2.1. Исследование структуры собственной пластинки барабанной перепонки 50
3.2.2. Характеристика группы здоровых добровольцев 51
3.2.3. Методы обследования пациентов с экссудативным средним отитом .52
3.2.4. Оценка выраженности реактивных явлений барабанной перепонки в раннем послеоперационном периоде 54
3.2.5. Клиническая характеристика обследованных пациентов с экссудативным средним отитом .54
3.2.6. Статистическая обработка данных 61
3.3. Хирургическое лечение пациентов с экссудативным средним отитом 61
3.3.1. Радиоволновая миринготомия 62
3.3.2. Лазерная миринготомия 68
3.3.3. Шунтирование 73
Глава 4. Результаты клинического исследования 80
4.1. Отдаленные результаты лечения 80
4.2. Результаты исследования структуры барабанной перепонки после различных видов хирургического лечения экссудативного среднего отита 91
Заключение .95
Выводы .106
Практические рекомендации .107
Список литературы .108
- Использование различных видов хирургических лазеров для проведения миринготомии
- Клиническая характеристика обследованных пациентов с экссудативным средним отитом
- Шунтирование
- Результаты исследования структуры барабанной перепонки после различных видов хирургического лечения экссудативного среднего отита
Использование различных видов хирургических лазеров для проведения миринготомии
В настоящее время одним из перспективных направлений медицины являются лазерные технологии, которые находят все большее применение в лечении пациентов с различными заболеваниями.
С помощью лазерного излучения выполнение хирургического вмешательства происходит с высокой точностью. Поврежднные лазерным излучением ткани за счт создания демаркационной зоны регенерируют медленнее, чем при воздействии на них скальпелем.
Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на том, что основная часть энергии светового пучка, переходя в тепловую, резко повышает температуру на небольшом участке поверхности и глубжележащих тканей организма, что обуславливает их разрез, коагуляцию, плавление или испарение. При лазерном воздействии на ткани выделяют различные зоны термического повреждения. В эпицентре поражения наблюдается обугливание тканей и разрушение всех структур, вокруг которого имеется участок коагуляционного некроза и зона обратимых изменений (измененные клетки по типу дистрофии с пузыреобразной цитоплазмой и кратковременным расстройством микроциркуляции в виде периваскулярных и диапедезных кровоизлияний, гиперемии, стазов) [34; 35; 48; 51; 63].
С 80-х годов прошлого столетия начались исследования возможности применения хирургических лазеров в оториноларингологии. Первоначально в хирургии ЛОР-органов использовали излучение СО-2- и YAG-Nd- лазеров [49; 62].
Wilpizeski C. с соавторами впервые описал возможности использования энергии СО-2 лазера для проведения миринготомии в эксперименте на обезьянах. Перфорационные отверстия в течение определнного времени закрылись у всех животных без формирования грубых рубцовых изменений [206]. Good R. впервые применил СО-2 лазер для создания перфорации барабанной перепонки у человека. Автор отметил, что вентиляция барабанной полости после данного воздействия более длительная, чем после инструментальной миринготомии, а заживление перфорации происходит без чрезмерного рубцевания [141].
Позднее проводились экспериментальные исследования на животных с целью разработки методики миринготомии лучом СО2-лазера, а также определения возможности данного метода быть альтернативой введения в барабанную перепонку вентиляционной трубки [127; 185; 186; 171]. В нашей стране указанный вид лазерного излучения также использовался для создания перфорации барабанной перепонки, в том числе и для лечения экссудативного среднего отита. Положительными моментами использования излучения СО-2 – лазера, по мнению авторов, являются точность, малая травматичность, пониженная кровоточивость при рассечении тканей, минимальная реакция барабанной перепонки в виде легкой инъецированности по краям перфорации, заживление через 1,5 месяца без признаков воспаления и без грубого рубцевания [1; 81].
До настоящего времени продолжается анализ результатов применения излучения СО - 2 лазера для миринготомии, большинство из которых доказывает, что данная методика является простой и безопасной для внутренних структур уха [111; 144; 201].
Многие авторы высказывают мнение, что СО-2 лазерная миринготомия в лечении детей и взрослых пациентов с экссудативным средним отитом, является достаточно эффективным, малоинвазивным и простым в выполнении хирургическим методом, который вполне может служить аналогом миринготомии с установкой в барабанную перепонку вентиляционной трубки. Перфорация барабанной перепонки, выполненная лучом СО2-лазера, по данным разных исследователей, является стойкой (длительность функционирования от 2 до 4 недель), при этом по данным отомикроскопии в месте наложения тимпаностомы в дальнейшем не отмечается выраженного рубцевания [15; 65; 94; 117; 120; 121; 130; 139; 153; 154; 156; 172; 181; 183].
Тем не менее, СО-2 лазер имеет ряд недостатков - небольшая глубина проникновения его излучения в ткани, отсутствие полноценного импульсного режима работы и гибких оптических систем доставки излучения, а также выраженное обугливание краев лазерной перфорации [29; 127]. Описано возникновение активной и продолжительной тканевой реакции с клеточной инфильтрацией после воздействия луча СО-2 лазера, в результате чего усиливался процесс образования соединительной рубцовой ткани [7].
Из всех видов твердотельных лазеров в настоящее время наиболее широко применяются лазеры на алюмоиттриевом гранате с неодимом (YAG-Nd), работающие в импульсном и непрерывном режиме, обладающие высокой мощностью и большим ресурсом работы. Данный вид лазерного излучения был применен и для миринготомии [76; 77; 78; 80; 148; 208]. Авторы отметили, что излучение YAG-Nd лазера достаточно эффективно, безопасно в отношении воздействия на улитку. При этом, лазерная тимпаностома диаметром 2 мм сохраняетя в среднем около 1 месяца, закрытие ее происходит без грубых рубцовых изменений, нежный рубец заметен лишь при отомикроскопии.
Однако, следует отметить, что излучение Nd:YAG лазера отличается глубоким, наибольшим среди традиционно используемых в оториноларингологии хирургических лазеров, проникновением в ткани, выраженным карбонизирующим и коагулирующим эффектом [45; 93]. Трансляция излучения данного лазера по волокну из-за его физических особенностей сопряжена с опасностью возгорания полимерной оболочки на рабочем торце световода при контактном способе взаимодействия с биологическими тканями [49].
Определнное распространение в клинике получил YAG-Er- лазер с длиной волны излучения 2,94 мкм. Вся энергия этого вида излучения поглощается в очень тонком поверхностном слое облучаемого объекта. При этом происходит быстрый нагрев данного участка ткани до высокой температуры и его абляция. В 2000 году Sedlmaier B. с соавторами с помощью YAG-Er лазера проводил миринготомию у пациентов с ЭСО. В ходе хирургического вмешательства требовалось до 15 импульсов, чтобы создать отверстие в барабанной перепонке, а также отмечено небольшое кровотечение из краев перфорации, что создавало определенное неудобство хирургу. Перфорация диаметром 2 мм заживала в течение 14 дней. Авторы делают вывод о том, что эффективная и простая в практическом исполнении миринготомия не может быть произведена с помощью эрбиевого лазера [182].
Для выполнения миринготомии в лечении пациентов с экссудативным средним отитом описано использование полупроводниковых лазеров с длиной волны 0,97 мкм, которая приходится на локальный максимум поглощения в воде и оксигемоглобине. Таким образом, излучение поглощается в поверхностных слоях биоткани, что снижает риск повреждения лазерным излучением структур среднего и внутреннего уха. Данный вид лазера хорошо сочетает режущие и кровоостанавливающие свойства, в послеоперационном периода отсутствует выраженный коагуляционный струп. Процесс операции значительно упрощается благодаря тонкому волокну, который можно подвести к любому отделу барабанной перепонки. По данным авторов, перфорационное отверстие функционирует на сроках от 2 до 6 недель [29;126; 207].
Перспективным в лечении пациентов с экссудативным средним отитом является применение лазера на эрбий – активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм. В серии проведенных экспериментов доказано его безопасное действие на структуры среднего и внутреннего уха. Отмечается хороший режущий и коагулирующий эффект с глубиной проникновения луча до 1 мм.
Преимуществами миринготомии является возможность подведения излучения непосредственно к барабанной перепонке, с минимальным ее повреждением, высокая точность воздействия, а также отсутствием повреждения окружающих тканей. Стойкость перфорации составляет в среднем 6 недель, которая заживает без каких-либо видимых изменений структуры перепонки [47; 54].
Доказана и безопасность миринготомии с помощью YAG-Ho лазера, генерирующий излучение с длиной волны 2,09 мкм, в серии экспериментов на изолированных височных костях [51].
Клиническая характеристика обследованных пациентов с экссудативным средним отитом
Нами обследовано и проведено лечение 62 пациента в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст = 41±16,9 год) с диагнозом: Экссудативный средний отит.
Критерии включения:
- наличие клинически подтвержденного диагноза экссудативного среднего отита;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения;
- отсутствие у пациентов тяжелой соматической патологии, обуславливающей невозможность проведения операции;
- согласие пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- наличие в анамнезе травм барабанной перепонки, перфорационных отитов, адгезивных процессов в среднем ухе;
- пациенты с рецидивом экссудативного среднего отита, которым ранее проводилось хирургическое лечение по поводу данного заболевания;
- острое воспалительное респираторное заболевание на момент начала исследования;
- аллергический ринит;
- беременность;
- психоневрологические заболевания.
- возраст до 18 лет.
В исследование вошли пациенты с ЭСО, длительность заболевания до поступления в клинику у которых составила от 1 до 6 месяцев. Таким образом, у всех пациентов выявлена секреторная стадия ЭСО по классификации Н.С. Дмитриева [19].
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 5.
У всех больных отмечался односторонний процесс.
При сборе анамнеза все пациенты предъявляли жалобы на снижение слуха на больное ухо, у 90% больных отмечалось ощущение заложенности в нм, у 45% - ощущение переливания жидкости на стороне поражения, у 23% пациентов -шум в этом ухе.
При осмотре особое внимание уделяли состоянию полости носа, носоглотки и устьев слуховых труб.
Распределение причинного фактора в развитии ЭСО указано в таблице 8.
Исходя из данных, указанных в таблице 8, острая респираторная инфекция является наиболее частой причиной в развитии экссудативного отита среди обследуемых больных.
При отомикроскопии у пациентов выявлена мутная, желтого или синюшного цвета барабанная перепонка, в некоторых случаях за ней определяли уровень жидкости, иногда с пузырьками воздуха.
Патологические состояния верхних отделов дыхательных путей, выявленные у включнных в настоящее исследование больных, представлены в таблице 9.
При рентгенологическом исследовании у 2 больных было выявлено пристеночное утолщение верхнечелюстной пазухи с одной стороны, у 2 - киста верхнечелюстной пазухи. В 5 случаях отмечалось затемнение верхнечелюстной пазухи, связанное с наличием у пациента полипозного риносинусита.
Таким образом, патологические изменения выявлены у 35 больных, у остальных пациентов на момент осмотра патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки не было выявлено.
По результатам компьютерной томографии височных костей деструктивные изменения отсутствовали у всех пациентов, у 36 больных отмечено затемнение клеток сосцевидного отростка. Склеротический тип строения сосцевидного отростка по рентгенологическим данным выявлен у 3 пациентов, смешанный - у 18, пневматический - у 41 больного.
Распределение степени проходимости слуховой трубы представлено в таблице 10.
Из данных, указанных в таблице, видно, что у большинства пациентов слуховая труба не функционирует ввиду наличия экссудата в барабанной полости.
При проведении тимпанометрического исследования у 52 (83,9 %) больных отмечалась кривая типа В и лишь у 10 (16,1%) пациентов выявлена кривая типа С с отрицательным давлением более минус 190 dаPa/s. Во всех случаях акустические рефлексы отсутствовали, что по данным литературы [88] свидетельствует о наличии экссудата в барабанной полости.
По данным ETF-теста (режим non-perf.), слуховая труба функционировала лишь в 3 случаях, у 7 пациентов была плохо проходима, в остальных случаях -непроходима.
При аудиологическом обследовании снижение слуха выявлено в 87 % случаев. При этом кондуктивная тугоухость отмечена в 61,3 % случаев, смешанная в 38,7 % случаев. Лишь у 8 больных по данным тональной аудиограммы слух оставался в пределах нормы.
Результаты аудиологического обследования больных ЭСО до хирургического лечения представлены в таблице 11 и 12.
Таким образом, у включнных в исследование больных чаще имела место II степень тугоухости с костно-воздушным разрывом от 20 до 29 дБ.
Методом случайных чисел все включнные в исследование пациенты с ЭСО были разделены на 3 группы:
I группа - 20 пациентов, которым проводилась радиоволновая миринготомия с помощью аппарата CURIS (частота тока 4 МГц, мощность 10 Ватт).
II группа - 21 пациент, которым проводилась миринготомия лучом YAG HO лазера (длина волны 2,09 мкм, E = 0,6 Дж). III группа - 21 пациент, данным больным проводилась миринготомия и установка шунта в барабанную перепонку.
По данным литературы, не выявлено существенной функциональной разницы при создании перфорационного отверстия в передненижнем или задненижнем квадранте БП [47].
Мы выполняли перфорацию в задненижнем квадранте барабанной перепонки всем больным, ввиду его более адекватной анатомической доступности.
Шунтирование
Наблюдаемым больным третьей группы проводилась традиционная миринготомия с установкой титановой тимпаностомической трубки диаметром 1,25 мм (рис 30).
Хирургическое вмешательство проводили под местной инфильтрационной анестезией Ультракаином форте 1:100000– 2,0 мл, препарат вводили в область задневерхней стенки наружного слухового прохода.
Под микроскопом OPMI Movena фирмы Carl Zeiss с помощью серповидного ножа в задненижнем квадранте барабанной перепонки выполняли разрез, в который после устанавливался шунт и с помощью ушного отсоса эвакуировали содержимое барабанной полости.
В 67 % случаев (у 14 больных) был получен жидкий экссудат, в 33% (у 7 пациентов) - густая, вязкая жидкость.
Во всех случаях, сразу же после удаления экссудата из барабанной полости, пациенты отметили субъективное улучшение слуха.
После этого в барабанную полость вводили дексаметазон в объеме 1 мл.
У 2 пациентов во время вмешательства наблюдалось небольшое кровотечение из тканей перепонки, что затрудняло визуализацию и удлиняло время операции. В раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено развития каких-либо осложнений (снижение слуха, вестибулярная симптоматика, кровотечение).
В послеоперационном периоде в течение 7 дней ежедневно проводилась отомикроскопия и транстимпанальное нагнетание дексаметазона в барабанную полость. Степень выраженности реактивных явлений со стороны барабанной перепонки оценивали с помощью клинических шкал.
На 1-е сутки после операции у 2 пациентов отмечались незначительные явления воспаления барабанной перепонки вокруг шунта (средний балл выраженности реактивных явлений со стороны барабанной перепонки по клинической шкале составил 0,01).
Через 5 суток после шунтирования у всех пациентов барабанная перепонка имела перламутрово - серый цвет, какие-либо реактивные явления отсутствовали во всех клинических случаях.
По данным литературы, длительность нахождения шунта в барабанной перепонке варьирует в среднем от 3 до 12 месяцев. Более длительное нахождения шунта в барабанной перепонке не рекомендуется ввиду высокого риска развития осложнений, таких как атрофия и развитие ретракционных карманов барабанной перепонки, мирингосклероз, образование холестеатомы [28; 80; 84; 130].
Исходя из этого, в нашем исследовании время нахождения шунта в барабанной перепонке у всех пациентов данной группы составило не более 6 месяцев (таблица 17).
Таким образом, на 10 – е сутки слуховая труба была проходима у всех пациентов, а перед удалением шунта - у 15 пациентов, остальным шунт был удален ввиду развития ранних послеоперационных осложнений.
После удаления шунта перфорационное отверстие закрывалось в среднем в течение 10,07±1,19 дней. В месте его нахождения барабанная перепонка оставалась истонченной в течение всего времени наблюдения (6 месяцев) (рис. 33).
На основании данных нашего исследования, шунтирование является эффективным методом хирургического лечения экссудативного среднего отита, вызывает минимальные реактивные явления по данным отомикроскопии, однако имеет бо льшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с I и II группами, где выполнялись радиоволновая и лазерная миринготомии соответственно.
Таким образом, по данным отомикроскопии, при создании перфорации с помощью радиоволнового метода (частота тока 4 МГц) в сравнении с лазерным воздействием, отмечаются менее выраженные реактивные явления в раннем послеоперационном периоде. Также следует отметить, что длительность существования перфорационного отверстия после радиоволновой миринготомии, не уступает таковой после лазерной миринготомии, то есть также эффективно обеспечивает адекватную вентиляцию барабанной полости, а, следовательно, является оптимальным методом хирургического лечения больных с экссудативным средним отитом. При этом, после обоих видов хирургического лечения не наблюдалось каких – либо осложнений, в отличие от шунтирования, после проведения которого в раннем послеоперационном периоде были отмечены осложнения.
Результаты исследования структуры барабанной перепонки после различных видов хирургического лечения экссудативного среднего отита
С целью изучения структуры барабанной перепонки, мы проводили оценку уровня коллагена и эластина с помощью метода флюоресцентной спектроскопии, описанного в главе 2.2.1 (стр. 45-48). Образование рубца барабанной перепонки происходит в основном за счет внеклеточного матрикса, в частности с помощью коллагена. Из всех протеинов коллагены составляют основной компонент внеклеточного матрикса и являются наиболее распространенными протеинами организма, составляя около трети от всех его белков. Рост избыточного внеклеточного матрикса в рубце происходит в результате деятельности «раневых» фибробластов. Восстановление и замещение поврежденных тканей начинается с выхода из сосудов молекул фибриногена и образования фибрина, который формирует своеобразный каркас для последующего клеточного размножения. Уже по этому каркасу распределяются в очаге репарации быстро образующиеся фибробласты. Именно из-за пролиферации фибробластов и продуцирования ими избыточного внеклеточного матрикса и происходит рост рубцов. К 10–30 суткам после повреждения начинают формироваться волокна коллагена и эластина, при этом сохраняется повышенное кровоснабжение в ране. Образование «зрелого» рубца происходит на сроках от 1 до 3 месяцев после травмы, полностью исчезают сосуды, волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения [17; 79; 82].
Исходя из этого, флюоресцентную спектроскопию у всех больных мы проводили на 30-й день после закрытия перфорационного отверстия.
Исследование выполняли при комнатной температуре воздуха в закрытом помещении. За два часа у пациентов исключали стрессовые нагрузки и курение.
Зонд спектроскопа диаметром 2 мм без давления устанавливался перпендикулярно поверхности задненижнего квадранта барабанной перепонки, под контролем зрения. Измерение проводилось в течение 10 секунд. Результатом исследования было определение коэффициента флюоресцентной контрастности.
Полученные данные представлены в таблице 24.
Из указанных в таблице 24 данных видно, что kf у пациентов I группы несколько снижен относительно нормы, однако от kf здоровых добровольцев отличается незначительно (p value 0,05), в сравнении с больными II группы, где значение коэффициента контрастности снижено более выражено (p value 0,05). В III группе определяется самый небольшой kf по сравнению с коэффициентом контрастности здоровых добровольцев (p value 0,05), что говорит о самом низком уровне содержания коллагена и эластина в барабанной перепонке.
Полученные данные демонстрируют характер регенеративных процессов, происходящих в барабанной перепонке после различных способов миринготомии: образование коллагена и эластина в большей степени происходит после выполнения перфорации с помощью радиоволнового воздействия (частота тока 4 МГц). Это говорит о том, что именно после данного вида вмешательства строение барабанной перепонки в области закрывшейся перфорации более приближается к норме, а следовательно функции БП восстанавливаются более полно. После лазерной миринготомии коллаген и эластин синтезируется в меньшей степени, чем после воздействия электротока радиоволнового диапазона, что ведет к определнному изменению механических свойств барабанной перепонки в месте нанесения перфорации. Наименьшее же количество коллагена и эластина формируется после шунтирования, ввиду чего, по нашему мнению, барабанная перепонка в бо льшей степени теряет свою прочность и эластичность, что является основным предрасполагающим фактором к развитию описанных осложнений.
Таким образом, радиоволновая миринготомия (частота тока 4 МГц) представляется более оптимальным методом хирургического лечения больных экссудативным средним отитом в связи с характером регенеративных процессов в барабанной перепонке после такого воздействия – восстановленный средний слой барабанной перепонки более соответствует нормальной структуре ткани по сравнению с аналогичным после лазерного воздействия и установки шунта.