Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кардиореабилитация после операции коронарного шунтирования: методология и медико-социальное значение (обзор литературы) 13
1.1 Характеристика операции коронарного шунтирования 13
1.2 Комплексная кардиореабилитация 15
1.3 Эффективность кардиореабилитации 21
1.4 Прогнозирование результатов кардиореабилитации .30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Социально-демографическая и клиническая характеристика пациентов .34
2.2 Методы оценки физической и умственной работоспособности 43
2.3 Методы исследования когнитивных функций, психологического статуса и качества жизни 46
2.4 Методы статистического анализа 48
Глава 3. Результаты кардиореабилитации пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования 51
3.1 Влияние кардиореабилитации на физическую работоспособность пациентов .51
3.2 Влияние кардиореабилитации на умственную работоспособность пациентов .52
3.3 Влияние кардиореабилитации на когнитивные функции пациентов. 55
3.4 Влияние кардиореабилитации на психологический статус пациентов 56
3.5 Влияние кардиореабилитации на качество жизни пациентов .59
3.6 Взаимосвязь признаков, характеризующих эффективность кардиореабилитации .60
Глава 4. Прогнозирование эффективности кардиореабилитации пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования 64
4.1 Модели прогнозирования степени восстановления физической работоспособности 64
4.2 Валидация прогностических моделей .72
4.3 Диагностические характеристики моделей прогнозирования эффективности кардиореабилитации 73
4.4 Применение модели прогнозирования степени восстановления физической работоспособности для оценки реабилитационного потенциала пациентов 77
Глава 5. Влияние терапии триметазидином на эффективность кардиореабилитации 80
5.1 Влияние триметазидина на физическую работоспособность пациентов 80
5.2 Влияние триметазидина на когнитивные функции пациентов .81
5.3 Влияние триметазидина на умственную работоспособность пациентов .82
5.4 Влияние триметазидина на психологический статус и качество жизни пациентов .84
5.5 Влияние триметазидина на умственную и физическую работоспособность пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа 86
Глава 6. Оценка эффективности и прогнозирование результатов кардиореабилитации после операции коронарного шунтирования (обсуждение результатов) 89
Заключение .100
Выводы 102
Практические рекомендации .103
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 104
Список сокращений и условных обозначений .105
Список литературы .107
- Комплексная кардиореабилитация
- Влияние кардиореабилитации на умственную работоспособность пациентов
- Диагностические характеристики моделей прогнозирования эффективности кардиореабилитации
- Оценка эффективности и прогнозирование результатов кардиореабилитации после операции коронарного шунтирования (обсуждение результатов)
Комплексная кардиореабилитация
Существует несколько определений кардиореабилитации (КР). Определение Британской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации объединяет их ключевые элементы [128]. Под КР понимается скоординированная сумма активностей, необходимая для влияния на причину ССЗ, а также для обеспечения наилучшего физического, умственного и социального состояния пациентов с тем, чтобы они могли самостоятельно сохранить или возобновить оптимальное функционирование в обществе и, посредством здорового образа жизни, замедлить или обратить вспять развитие заболевания. По определению ВОЗ [139], целями КР являются: увеличение работоспособности, облегчение связанных с нагрузкой симптомов, снижение инвалидизации и возвращение к полезной роли в обществе.
Исходя из определения и целей, КР является комплексным вмешательством. Формирование индивидуальной программы КР предусматривает: оценку риска, рекомендации по физической активности и ФТ, консультирование по питанию, обеспечение контроля массы тела, липидного профиля и артериального давления, отказ от курения, профессиональную ориентацию и оценку психологического статуса [122]. Соответственно, программы КР должны включать индивидуализированные ФТ и формирование здорового образа жизни с обучением пациентов, рациональное питание, оптимальную медикаментозную терапию с достижением целевых уровней основных гемодинамических и биохимических показателей, физиотерапию, коррекцию психологического статуса и психосоциальную поддержку.
Показания для КР определены в стандартах и рекомендациях [122, 128]:
ИБС, включая острый коронарный синдром (ОКС) и стабильную стенокардию;
коронарная реваскуляризация: ЧКВ и операции КШ;
хирургические вмешательства на клапанах сердца;
трансплантация сердца и имплантация устройств механической поддержки кровообращения;
имплантация кардиовертера-дефибриллятора и устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии;
заболевание периферических артерий и вмешательства на крупных сосудах;
ХСН.
Для составления и реализации программы комплексной КР требуется участие ряда специалистов, т.н. «мультидисциплинарной бригады», в состав которой входят: кардиолог, медицинские сестры, врачи и инструкторы лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапевт, врач функциональной диагностики, диетолог, психолог и психотерапевт, врачи-консультанты (невролог, эндокринолог, хирург и др.), социальный работник. Ожидаемыми результатами участия пациентов в программах КР являются улучшение клинического статуса и контроль симптомов, снижение сердечно-сосудистого риска, повышение приверженности к медикаментозной терапии, формирование здорового образа жизни, что в совокупности должно привести к повышению КЖ, социальной интеграции и улучшению прогноза [122].
Эксперты Европейской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (EACPR) [122] выделяют три фазы кардиореабилитации.
I фаза проводится в «остром» отделении стационара, включает раннюю активизацию пациента и предотвращение осложнений вследствие иммобилизации;
II фаза включает риск-стратификацию и проведение профилактических и реабилитационных мероприятий после сердечно-сосудистого события с целью клинической стабилизации и обеспечения достижения долгосрочных эффектов КР. Может проводиться как в стационарных условиях, так и амбулаторно.
Стационарная программа КР должна рассматриваться как переходная фаза для пациентов высокого риска с целью обеспечения стабилизации их состояния перед началом длительного этапа амбулаторной реабилитации. К пациентам высокого риска относятся:
- клинически нестабильные пациенты вследствие осложнений острого события или серьезных сопутствующих заболеваний;
- пациенты с ХСН III-IV функционального класса (ФК), которым требуется внутривенное введение диуретиков;
- пациенты после имплантации устройств механической поддержки кровообращения (искусственных желудочков) или трансплантации сердца; - пациенты, выписанные очень рано после острого события, в т.ч. неосложненного, но имеющие высокий риск клинической нестабильности (например, с тяжелыми или множественными сопутствующими заболеваниями);
- пациенты, неспособные участвовать в амбулаторных программах КР вследствие сложности логистики.
Ранняя амбулаторная программа КР обеспечивает проведение реабилитационных мероприятий у более стабильных пациентов в пределах 3-6 месяцев после сердечно-сосудистого события.
Длится, как правило, от 8 до 12 недель.
Домашняя программа КР выполняется на дому у пациента с использованием обучающих материалов, назначается и контролируется специалистами «мультидисциплинарной бригады». III фаза – длительная амбулаторная КР с целью обеспечения поддерживающих превентивных и реабилитационных мероприятий.
В отечественной реабилитологии выделяется три этапа реабилитации. Характеристика этапов приведена в «Порядке организации медицинской реабилитации», утвержденном приказом МЗ РФ №1705н от 29.12.2012 г. Этапы реабилитации в целом соответствуют фазам реабилитации, предложенным Европейским обществом кардиологов. Имеются лишь некоторые организационные отличия. Так, например, второй этап реабилитации в России проводится только в стационарных условиях: в центрах медицинской реабилитации или отделениях реабилитации стационаров. Центр медицинской реабилитации является самостоятельной организацией, оказывающей помощь по медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях пациентам на втором и третьем этапах. Структура и порядок работы центров реабилитации также регламентируется приказом МЗ РФ №1705н. Порядок перевода пациентов на второй этап реабилитации регламентировался приказом Минздравсоцразвития РФ №44 от 27.01.2006 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». При условии отсутствия осложнений перевод при нижнем инфаркте миокарда (ИМ) – после 15 суток; при переднем ИМ – после 18-21 суток. После кардиохирургических операций - не ранее чем через 3-14 дней при отсутствии осложнений и необходимости перевязок. В настоящее время данный приказ утратил силу. В действующих российских клинических рекомендациях [30] предлагается переводить пациентов из кардиохирургического отделения в центр кардиореабилитации не ранее 16 суток после операции КШ.
Амбулаторная реабилитация и реабилитация выездными бригадами на дому отнесены к третьему этапу.
Помимо разделения КР по фазам (этапам), месту проведения и длительности в литературе выделяются программы, основанные только на ФТ различной модальности и комплексные программы, включающие ФТ и другие компоненты: формирование здорового образа жизни, коррекцию факторов риска, медицинское просвещение пациентов, психологическое консультирование и пр. Различий во влиянии этих программ КР на общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту повторных ИМ и реваскуляризации выявлено не было [79]. Исследуются альтернативные программы КР. В это понятие входит широкий спектр вмешательств, таких как реабилитация в домашних или местных (community-based) условиях, телереабилитация - КР под удаленным контролем при помощи телефона или интернета, китайская гимнастики тай-чи и цигун и др.
Влияние кардиореабилитации на умственную работоспособность пациентов
УP пациентов исследовалась с помощью методики диагностики работоспособности и функционального состояния человека М.П. Мороз и теста Э. Ландольта в модификации В.Н. Сысоева. Результаты тестирования, приведенные в таблице 5, свидетельствуют о том, что УР пациентов на фоне КР повысилась.
Результаты тестирования УР по методике Мороз М.П. применительно к норме приведены в диаграмме (рис. 2). Незначительно сниженная УР рассматривалась как вариант нормы функционального состояния пациентов, недавно перенесших операцию КШ. Значительно сниженная и сниженная УР регистрировалась только у 32% пациентов после завершения КР по сравнению с 53,6% при поступлении. УР за время выполнения программы КР возросла у 73 (76,8%) пациентов.
Распределение пациентов по СПИ в сопоставлении с нормативными значениями представлено на рисунке 3.
СПИ за время выполнения программы КР увеличилась у 87 (91,6%) пациентов. Доля пациентов со средней и низкой СПИ уменьшилась с 58,4% до 29,6%. Доля пациентов с высокой СПИ увеличилась с 26,4% до 50,4%.
Таким образом, у большинства пациентов на момент начала КР была выявлена сниженная УР по результатам теста Мороз М.П. и средняя СПИ в тесте Э. Ландольта. К окончанию программы КР УР и СПИ большинства пациентов повысились и соответствовали норме.
Когнитивные функции пациентов количественно оценивались при помощи MoCA. Распределение данных, полученных при оценке когнитивных функций, отличалось от нормального. В соответствии с этим, данные представлены в виде медианы (50-й процентиль) и интерквартильной широты (интервал значений между 25-м и 75-м процентилями распределения). Для сравнения данных использовался непараметрический критерий знаков Уилкоксона. Медиана количественной характеристики когнитивных функций при поступлении (МоСА1) составила 24 балла (интерквартильная широта от 22 до 27 баллов), после курса КР (МоСА2) - 26 баллов (интерквартильная широта от 24 до 29 баллов), p 0,001. Разность МоСА1 и МоСА2 составила 2 балла (95% ДИ 1,5-2,3).
При поступлении в реабилитационный центр легкие КН отмечались у 58 (61,1%) пациентов, у 4 (4,2%) пациентов были выявлены умеренные КН. КН отсутствовали у 33 (34,7%) пациентов. При выписке КН не было у 58 (61,1%) пациентов, легкие КН выявлены у 36 (37,8%) пациентов, умеренные КН - у 1 (1,1%) пациента (рис.4). Тяжелых КН выявлено не было. У 73 (76,8%) пациентов регистрировалось увеличение суммы баллов по МоСА, т.е. улучшение когнитивных функций, из них у 27 (28,4%) произошло увеличение суммы баллов до 26 и более, что можно трактовать как нормализацию когнитивных функций. У 13 (13,7%) пациентов количество баллов не изменилось. У 9 (9,5%) пациентов количество баллов уменьшилось. У 7 из 9 этих пациентов уменьшение суммы баллов не привело к изменению степени тяжести КН. У 2 пациентов количество баллов снизилось до значений менее 26, что является критерием легких КН.
Диагностические характеристики моделей прогнозирования эффективности кардиореабилитации
Описанные выше модели прогнозирования эффективности КР были рассмотрены в качестве диагностических тестов, позволяющих выявлять пациентов, для которых стандартная 21-дневная программа второго этапа КР будет недостаточно эффективна. Дистанция ТШХ при выписке в данном случае является критерием эффективности КР. Сопоставление предсказанного значения ТШХ с рассчитанным индивидуальным нормальным значением позволяет стратифицировать пациентов на три группы:
1. Пациенты, которые к окончанию второго этапа КР не смогут восстановить свою ФР: ТШХ2 предсказанная нижняя граница нормы ТШХ.
2. Пациенты, которые восстановят свою ФР в пределах нормы: нижняя граница нормы ТШХ ТШХ2 предсказанная норма ТШХ.
3. Пациенты, ФР которых будет соответствовать их индивидуальной норме или превышать ее: ТШХ2 предсказанная норма ТШХ.
Наибольший клинический интерес вызывает первая группа пациентов, поскольку стандартная 21-дневная программа КР второго этапа будет недостаточной для их эффективной реабилитации. Таким пациентам может быть предложена индивидуальная пролонгированная программа второго этапа КР. Пациенты второй группы по окончании второго этапа должны направляться в амбулаторные центры реабилитации после завершения стандартной программы второго этапа. Пациенты третьей группы, достигшие нормальной или высокой ФР, нуждаются в наблюдении кардиолога, обучении, коррекции модифицируемых факторов риска и поддержания достигнутого уровня ФР путем регулярных самостоятельных аэробных нагрузок.
Для оценки тестов рассчитывалась чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность, точность положительного и отрицательного предсказания. Данные показатели рассчитывались на объединенной выборке пациентов основной и контрольной групп (n=150). Преваленс - доля пациентов, чья ФР при выписке была меньше нижней границы нормы -составил 9,7%.
Чувствительность и специфичность рассчитывались как доля истинно положительных и, соответственно, истинно отрицательных значений. Результат теста не рассматривался как ложноотрицательный, если ТШХ2 составляла более 95% от нижней границы нормы ТШХ. Диагностическая эффективность определялась по доле правильных результатов. Точность положительного предсказания в % (или прогностичность положительного результата) рассчитывалась по формуле: ТПП=(ПрЧув)/[ПрЧув+(1-Пр) (1-Чув)], где:
ТПП - точность положительного предсказания;
Пр – преваленс;
Чув – чувствительность.
Точность положительного предсказания отвечает на вопрос: какова вероятность того, что ФР пациента с положительным результатом теста действительно окажется меньше нижней границы нормы при выписке?
Точность отрицательного предсказания в % (или прогностичность отрицательного результата) рассчитывалась по формуле:
ТОП=[(1-Пр)Спец]/(1-Пр) Спец+Пр(1-Чув), где:
ТОП - точность отрицательного предсказания;
Пр – преваленс;
Спец – специфичность;
Чув – чувствительность.
Точность отрицательного предсказания отвечает на вопрос: если результат теста отрицательный, насколько высока вероятность того, что ФР пациента повысится к выписке до нормальных значений?
Диагностические характеристики моделей, предлагаемых в качестве теста для выявления пациентов, у которых ФР к моменту выписки из реабилитационного центра останется низкой, представлены в таблице 17.
По данным, представленным в таблице, можно заключить, что модели №1 и №2 обладают одинаковой диагностической эффективностью для выявления на раннем этапе (при поступлении в реабилитационный центр) тех пациентов, чья ФР не будет восстановлена к окончанию стандартной 21 дневной программы стационарной КР. Модель №1 имеет несколько более высокую специфичность, но низкую чувствительность по сравнению с моделью №2. Соответственно, модель №2 обладает сходными диагностическими характеристиками, но уступает модели №1 в специфичности, точности положительного предсказания. Она построена при помощи упрощенного, без учета ИМТ пациентов, уравнения, однако в связи с тем, что все расчеты предполагается проводить автоматизированно с помощью медицинской информационной системы, данное упрощение не является существенным диагностическим преимуществом теста.
Модель №3, построенная с использованием уравнения множественной нелинейной регрессии, обладает более низкими специфичностью, диагностической эффективностью и точностью положительного предсказания, чем модели №1 и №2.
Таким образом, модель №1 является предпочтительным тестом для выявления пациентов, у которых ФР в процессе КР не повысится или повысится в недостаточной степени и к моменту выписки из реабилитационного центра останется низкой.
Оценка эффективности и прогнозирование результатов кардиореабилитации после операции коронарного шунтирования (обсуждение результатов)
По определению ВОЗ КР является комплексным медицинским вмешательством, имеющим целью достижение пациентами, перенесшими операцию КШ, оптимального восстановления функционирования в повседневной жизни [115]. Таким образом, КР должна повышать способность пациентов заниматься физическим, умственным трудом, административной деятельностью и увеличивать вероятность полной реализации их социального потенциала. Несмотря на отсутствие крупных многоцентровых РКИ, в которых изучалось бы влияние КР после операции КШ на общую и сердечнососудистую смертность пациентов, эффективность КР на популяционном уровне не вызывает сомнений.
Общие закономерности влияния КР на изменение функционального состояния изучались путем комплексного исследования ФР и УР, когнитивных функций, психологического статуса и качества жизни 125 пациентов, поступивших на второй этап КР после операции КШ.
Для изучения изменений ФР пациентов в процессе КР применялся ТШХ. На момент поступления в реабилитационный центр ФР большинства пациентов была снижена вследствие развития клинических синдромов, обусловленных операционной травмой: болевого и воспалительного, постторакотомного, постперикардиотомного, анемического, респираторного и др. Под влиянием КР ФР закономерно повысилась и у 83,2% пациентов соответствовала их индивидуальной расчетной норме. Увеличение дистанции ТШХ, отражающее повышение ФР, составило в среднем 76,8±56,9 м (95% ДИ 65,2-88,4) или 19,5%. Результаты изучения динамики ФР соответствуют данным других исследователей. По данным C. Opasich, минимальное клинически значимое увеличение дистанции ТШХ составляет 10% [119]. В исследовании D.J. Wright с соавт. прирост дистанции ТШХ на фоне КР составил 62±53 м или 20%, в то время как в контрольной группе дистанция ТШХ не изменилась: - 4±19 м [42]. По данным J.A.Tallaj [43] дистанция ТШХ на фоне КР увеличилась на 57,6±73 м. В работе C. Fiorina дистанция ТШХ на фоне КР после операций на сердце увеличилась значительнее - в среднем на 130 м [127]. По результатам систематического обзора и метаанализа R.N.Bellet с соавт. [45], включившего данные 175 исследовательских работ, среднее увеличение дистанции ТШХ в результате КР составило 60,43 м (95% ДИ 54,6– 66,3), относительное увеличение дистанции ТШХ - от 10 до 28%.
Таким образом, сопоставляя результаты собственных исследований с данными литературы можно заключить, что характеристикой эффективной КР в части, касающейся восстановления ФР, является относительное увеличение дистанции ТШХ на 10-30%. ТШХ является простым, доступным, безопасным и информативным методом оценки эффективности КР в восстановлении способности пациента переносить физическую нагрузку.
Влияние КР на когнитивные функции пациентов, перенесших операцию КШ, было оценено по изменению степени выраженности КН на момент начала программы КР и по ее окончанию. Степень КН оценивалась с помощью МоСА [124]. Наличие КН легкой и умеренной степени у большинства (65,3%) пациентов, поступивших на второй этап КР, подтверждает актуальность изучения динамики когнитивных функций. ПОКД – дисфункция ЦНС, проявляющаяся снижением УР, нарушением памяти и других высших корковых функций развивается у 30-80% больных, перенесших операцию КШ [27, 32, 136]. Поскольку когнитивные функции пациентов перед операцией в большинстве случаев не исследуются, то выявленные в послеоперационном периоде КН нельзя отнести исключительно к проявлениям ПОКД. С учетом общности сосудистых факторов риска у больных ИБС и ЦВБ, КН могут быть следствием хронического нарушения мозгового кровообращения и/или мозговых инсультов. Нейродегенеративные поражения ЦНС и возрастная когнитивная дисфункция также могут усугублять КН, выявляемые в послеоперационном периоде. С другой стороны, улучшение когнитивных функций у 76,8% пациентов на фоне относительно краткосрочного трехнедельного курса КР дает основание считать большую часть выявленных КН проявлениями ПОКД.
Динамика КН на фоне КР в целом соответствует данным других исследователей. В исследовании Bui M. [46], как и в настоящем исследовании, когнитивные функции оценивались при помощи МоСА-теста: в группе пациентов, перенесших КШ, КН были выявлены у 55,3%. По результатам работы Петровой М.М. с соавт. [27] КН были выявлены до операции у 48% пациентов, признаки ПОКД выявлялись у 80% пациентов на 8-10 сутки после операции КШ. В отдаленном периоде (через 6 и 12 месяцев) наблюдался регресс проявлений ПОКД, однако у 10,7% пациентов когнитивные функции не восстановились до исходного уровня. По данным Трубниковой О.А. с соавт. [32], ПОКД выявлялась у 79% пациентов в раннем послеоперационном периоде. Относительно более высокая частота выявления ПОКД в последних двух работах обусловлена ранним сроком тестирования когнитивных функций (8-10 день и 20 день после операции КШ), а также использованием батареи нейропсихологических тестов, что повышает чувствительность метода оценки когнитивных функций. Определенного внимания заслуживает тот факт, что по окончании курса КР у 38,9% пациентов сохранялись КН, преимущественно легкие. С учетом данных литературы [27, 32], у большей части этих пациентов КН могли иметь место и в предоперационном периоде.
Результаты настоящего исследования показывают, что участие в программе КР способствует улучшению и нормализации когнитивных функций большинства пациентов, перенесших операцию КШ. В то же время, наличие КН у пациента при выписке из реабилитационного центра может рассматриваться как критерий недостаточной эффективности КР. Данная точка зрения подтверждается наличием статистически значимой корреляционной связи (r=0,23, p=0,009) между дистанцией ТШХ при выписке, отражающей степень восстановления ФР, и количеством баллов в МоСА. Близкие результаты были получены в наблюдательных исследованиях Kakos et al. [112] и Garcia et al. [56], которые показали, что наличие КН связано с более низкой ФР при окончании КР. По данным литературы, пациенты с КН имеют более низкую мотивацию [47], менее активны физически и социально [76], что также негативно влияет на эффективность КР. Кроме того, наличие КН существенно снижает эффективность образовательного компонента комплексной КР.
Таким образом, КН у пациентов, перенесших операцию КШ, можно рассматривать двояко: как критерий недостаточной эффективности КР и как фактор, влияющий на эффективность КР. Из этого следует, что КН следует расценивать как мишень для терапевтического вмешательства. Скрининг КН целесообразно проводить на этапе предоперационного обследования для выявления пациентов группы риска по развитию стойкой ПОКД, при поступлении на второй этап КР для индивидуализации программы КР и при окончании КР для оценки ее эффективности и определения тактики ведения пациентов со стойкой когнитивной дисфункцией. Применение батареи нейропсихологических тестов в реальной реабилитационной практике представляется затруднительным, тогда как простые, но достаточно информативные методики, такие как МоСА, могут широко использоваться.
УР довольно редко исследуется у пациентов клиник, но является традиционным, наряду с ФР, предметом изучения физиологии труда и ее специальных разделов, таких, например, как физиология военного или летного труда [9]. Тесты, оценивающие УР, часто входят в состав комплекса нейропсихологических методов для выявления КН. Однако в настоящем исследовании УР исследовалась отдельно, поскольку вопрос восстановления работоспособности и, следовательно, трудоспособности для пациентов, завершающих второй этап КР имеет определяющее значение. Восстановление УР особенно значимо для пациентов, занятых умственным или операторским трудом. Большинство пациентов, включенных в исследование, имели высшее образование и занимались умственным трудом, что, по-видимому, отражает социальную структуру населения Санкт-Петербурга. УР была исследована двумя тестами, один из которых (тест экспресс-диагностики УР М.П. Мороз) основан на оценке времени простой зрительно-моторной реакции, а второй (тест Э. Ландольта) оценивает СПИ. Примечательно, что СПИ у большинства пациентов при поступлении была средней и высокой, в то время как результаты теста экспресс-диагностики УР у половины (53,6%) пациентов были ниже нормы. Данное несоответствие результатов тестов может быть следствием избирательного влияния ПОКД на те или иные элементы высшей нервной деятельности. Однако, по результатам обоих тестов УР большинства пациентов на фоне КР повысилась и соответствовала норме при выписке. Исследование УР в рутинной реабилитационной практике может быть проведено с помощью экспресс-методов, реализованных в виде приложений для ЭВМ, у избранных категорий пациентов, таких как водители, операторы и пр.