Введение к работе
Актуальность проблеми. Увеличение в последние десятилетия заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) как в нашей страна, так и в большинстве экономически развитых государств обусловливает закономерный рост потерь трудоспособности взрослого населоиин, что наносит значительный социальный и экономический ущерб. В связи с этим актуальна разработка эффективных мероприятий не только по предупреждению этого заболевания, но и возвращению больных, перенесших ИМ, к. активной жизни. Не случайно снижение распространенности сердечно-сбсудистых заболеваний, в том числе и ИМ, партия и; правительство рассматривают как важную задачу государственного значения.
Восстановление и длительное сохранение трудоспособности больных, перенесших ИМ, обусловливает необходимость расширения медико-социальных исследований по оптимизации результатов реабилитации, разработке и научному обоснованию ее организационных форм и методов.
В настоящее время выделяют три этапа реабилитации больных, перенесших ИМ: в стационаре, реабилитационном отдалении и, по мнению Л.Ф.Николаевой (1985), наименее разработанный, и научно обоснованный - в амбулаторных условиях. В задачу последнего входят поддержание на достаточном уровне работоспособности больных, дальнейшее его повышение и контроль за эффективностью лечения.
В сохранении работоспособности и предупреждении прогрес-сирования ИБС у больных; перенесших ИМ, важное значение имеет диспансеризация. Хотя СССР - единственная страна в мире, где
проводится всеобщая диспансеризация, этот метод еще недостаточно внедрен в систему практического здравоохранения из-за отсутствия разработки ее научных основ, дифференцированного подхода. Вместе с тем совершенствование диспансерного наблюдения невозможно без разработки мероприятий по лечению больных, перенесших ИМ. Дорогостоящее и реже применяемое хирургическое лечение с целью сохранения трудоспособности этих больных оказалось менее результативным, чем консервативное (и. Giishraan, 1984; D.Fisher, 1985). До сих пор не изучено влияние физических тренировок на сохранение работоспособности в течение длительного времени больных, перенесших ИМ.
Не решен вопрос о выборе препарата и длительности антиан-гинальной терапии. Предложены два подхода к проведению вторичной профилактики. При первом назначают _$-адреноблокаторы всем больным, перенесшим ИМ. Этот подход использован зарубежными Исследователями (C.Ferborg, 1983; Singh, 1984; Shetler, 1985). Второй подход, предлагаемый отечественными учеными (Н.Б.Мисюнене, 1983; Н.А.Мазур, 1985), основывается на выделении больных с повышенным риском развития повторного ИМ и проведении им длительного медикаментозного лечения.
Каждый из подходов имеет преимущества и недостатки, однако ни один не решает проблемы дифференцированного систематического лечения.
В повышении эффективности восстановительного лечения больных ИМ, продлении их полноценной жизни особенно важное значение имеет выявление факторов, влияющих на дальнейшее течение ИБС и сохранение трудоспособности. Вместе с тем оптимизация реабилитации невозможна без разработанных и апробирован-
них критериев дифференцированного подхода, индивидуализации средств и методов ее в зависимости от функционального состояния (Д.М.Аронов, Л.Ф.Николаева, 1980,1985), всо это позволит научно обосновать тактику ведения амбулаторного этапа реабилитации.
Постановка и решение указанных задач, на наш взгляд, соответствуют решениям ХХУП съезда КПСС и директивним документам МЗ СССР, в том числе возможности сочетания научного прогресса с использованием внутренних, резервов системи здравоохранения.
Цель исследования - оптимизация восстановительного лечения на поликлиническом этапе реабилитации большие, перенесших ИМ.
В связи с этим били поставлены следующие задачи.
-
Разработать новые методы оценки пробы с ДФН, повышающие ее информативность.
-
Установить признаки, определяющие прогнозирование эффективности реабилитации с учетом создания математических моделей.
-
Разработать научные основы диспансерного наблюдения.
-
Определить эффективность длительного дифференцированного медикаментозного и немедикаментозного лечения в зависимости от клинического течения заболевания.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материа-ле разработаны организационные основы диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИМ. Создана и апробирована дифференцированная схема диспансерных осмотров.
Предложены новые методы оценки пробы с ДФН и эффективно-
сти реабилитационных мероприятии.
Разработана система прогнозирования работоспособности болышх,перенесших ИМ. Установлены основные признаки,определяющие возможность снижения работоспособности больных, перенесших различные варианты ИМ.
Созданы математические модели прогнозирования работоспособности больных, перенесших ИМ. Совместно с канд. техн.наук В.С.Волоховнм разработан алгоритм прогноза эффективности реабилитации.
Предложено дифференцированное медикаментозное и немедикаментозное лечение больных, перенесших ИМ, с учетом клинического течения заболевания. Доказана целесообразность систематического применения нитросорбида у больных, с увеличенным ВДО левого желудочка сердца даже при отсутствии у них стенокардии. Впервые определены критеріш эффективности нитросорбида и обзидана без проведения нагрузочного теста.
Научная новизна указанных разработок подтверждена'авторским свидетельством (А.с. № ІІ32909) и решением о выдаче авторского свидетельства по заявке 4320528/28ТІ4 (158720).
Практическая значимость работы. Разработка организационных ослов' диспансерного наблюдения позволит снизить частоту врачебных осмотров в 1,5-2 раза на протяжении двух, лет после ИМ.
Оптимизация оценки работоспособности на основании дополнительных критериев повышает объективизацию заключения трудовой экспертизы и сокращает потери, связанные с нетрудоспособностью больных.
Предложенные методы прогноза течения ИБС просты и дос-
тупны для практических врачей, они позволят своевременно провести профилактические мероприятия по стабилизации работоспособности больных, перенесших ИМ, и оценить их дальнейшую трудоспособность.
Разработаны дифференцированные показания к применении различных антиангинальных. препаратов.
Внедрение полученных данных в практику. По результатам исследования изданы утвераденныв МЗ УССР методические рекомендации "Диспансеризация и восстановительное лечение лиц, перенесших инфаркт миокарда, в условиях городских и районных поликлиник" (Киев, 1985) и четыре информационных листка: "Пружинный электрокардиографический электрод для конечностей"(Киев, 1981), "Модернизация переключателя отведений электрокардиографа типа ЭЛКАР" (Киев, 1982), "К оценке эффективности действия ,/8-адреноилокаторов у о'олышх, перенесших инфаркт миокарда" (Киев, 1987), "К прогнозированию течения ИБСу больных, перенесших инфаркт миокарда" (Киев, 1987).
Разработанная и апробированная дифференцированная схема диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, послужила основанием к изменению приказа МЗ СССР й 770 от 30 мая 1986 г. в пределах УССР.
Научные разработки демонстрировались на ВДНХ СССР и УССР (1979,1981,1983,1987) и были удостоены диплома III степени, автор награждена бронзовой медалью (постановление * I2/H от 15.06.87 г. и 505-Н от 16.07.81 г.). Они широко применяются в отделениях функциональной диагностики, реабилитации Киевского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско, в кардиологических, инфарктных -отделениях, областных, городских и районных больниц, отде-
лениях 14 областей Украйни, в Киевском, Крымском, Днепропетровском кардиологических диспансерах, а также используются в учебном процессе Одесского, Тернопольского медицинских, институтов и Киевском институте усовершенствования врачей.
Дпробашія работа. Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета Киевского НИИ кардиологии им. Н.Д.Стражеско 26 декабря 1988 г., Международном симпозиуме СССР-ФРГ по инфаркту миокарда (Киев, 1982), Международном симпозиуме по эхокардиографии (Тбилиси, 1986), юбилейной сессии, посвященной 50-летию Киевского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско (Киев, 1986), Первом съезде кардиологов Киргизской ССР (Фрунзе, 1987), IX Всесоюзном съезде физиологов (Киев, 1987), ХП съезде терапевтов УССР (Ивано-Франковск, 1987), П съезде кардиологов УССР (Черновцы, 1988), У Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988). По теме диссертации опубликованы 65 работ.
Структура и объем диссертации.Работа состоит из введения, главы, характеризующей материал и методы исследования,четырех глав собственных исследований с самостоятельными обзорами литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций,указателя литературы, приложения. Изложена на страницах машинописного текста, содержит, таблиц и иллюстраций. Указатель литературы включает. источников отечественных и иностранных авторов.