Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Международные стандарты кардиореабилитационных программ. Обзор современных рекомендаций . 12
1.2. Физиологические механизмы влияния физических тренировок на функцию сердечно-сосудистой системы у больных кардиохирургического профиля 27
1.2.1. Виды физических тренировок, применяемые у больных кардиохирургического профиля. 1.3. Кардиопульмональный нагрузочный тест как основополагающий метод диагностики в современной кардиореабилитации 51
1.4. Высокоинтенсивные интервальные физические тренировки против непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности в кардиореабилитации. 61
1.5. Новые методы кардиореабилитации. Вальс как компонент программ тренирующих нагрузок 64
Глава 2. Материалы и методы исследования. 69
2.1. Клиническая характеристика больных. 69
2.2.1.Критерии включения и исключения пациентов из исследования. 71
2.2. Методы исследования 72
2.3. Протоколы проводимых аэробных физических тренировок 79
Глава III. Собственные результаты проведённых исследований. 82
3.1. Результаты проведенного исследования у пациентов до- и после периода реабилитации. 82
3.1.1. Период реабилитации в основной группе 82
3.1.2. Период реабилитации в контрольной группе. 85
3.2. Сравнительный анализ полученных данных в результате проведенного периода реабилитации в основной и контрольной группах 87
3.3. Сравнительный анализ результатов реабилитации с включением в анализ пациентов группы вальса. 94
3.4. Высокоинтенсивные интервальные физические тренировки против непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности в кардиореабилитации: собственные результаты исследования . 99
Глава IV Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации: 124
Список литературы. 125
- Международные стандарты кардиореабилитационных программ. Обзор современных рекомендаций
- Кардиопульмональный нагрузочный тест как основополагающий метод диагностики в современной кардиореабилитации
- Период реабилитации в основной группе
- Высокоинтенсивные интервальные физические тренировки против непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности в кардиореабилитации: собственные результаты исследования
Международные стандарты кардиореабилитационных программ. Обзор современных рекомендаций
Важнейшим направлением в клинической медицине, определяющим значительный диапазон возможностей для существенного снижения смертности среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является реабилитация и вторичная профилактика. Говоря о кардиореабилитации (как первичной, так и вторичной) в первую очередь мы имеем в виду профилактику таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) отмечается у 1,8% населения, а у граждан старше 65 лет эта патология встречается в 5 раз чаще. Несмотря на то, что методы диагностики и лечения ХСН совершенствуются постоянно, число больных с ХСН заметно растет. На лечение пациентов с ХСН расходуются огромные средства - от 1 до 2% бюджета здравоохранения в любой экономически развитой стране. Мировая статистика показывает очень высокий уровень смертности от ИБС, нарушения мозгового кровообращения, рост преждевременной смертности среди населения трудоспособного возраста – все это является предпосылками для развития системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья, как на уровне государственной политики, так и службы семейного врача.
По данным метаанализа, проведенного R.S. Teylor и соавт., применение кардиореабилитационных программ привело к достоверному снижению общей смертности на 20% и от сердечно-сосудистых причин – на 26% .[9].
Определение реабилитации находит свои корни в латинском слове – «rehabilis» -восстановление способности. Медицинский её аспект включает прежде всего физическое, психологическое, социальное составляющие. Кардиологическая реабилитация определена Американской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации в 2005 году и общепризнана Европейской Ассоциацией кардиологов, Российским научным обществом кардиологов, как скоординированные, комплексные мероприятия, направленные на улучшение физического, психологического состояния пациентов и ведущие к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже обратному развитию ССЗ.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует три уровня организации кардиореабилитации: первый – на местном; второй– на уровне межрайонной или городской больницы; и третий – наиболее высокий уровень, ассоциированный с крупными больницами или медицинскими центрами. 10].
Отмечая особенности трёхступенчатой реабилитации, необходимо подчеркнуть, что осуществим этот процесс только в условиях отделения реабилитации в реабилитационных центрах. В штатах Северная Каролина и Западная Виржиния в радиусе приблизительно 50 км расположены 75 кардиологических центров реабилитации [11].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, кардиореабилитация включает три фазы:
1. Госпитальная, когда реабилитационные мероприятия начинаются в стационаре учреждения реабилитационного профиля
2. Амбулаторная контролируемая, когда после купирования осложнений острого заболевания, реабилитационные мероприятия могут быть безопасно продолжены амбулаторно.
3. Амбулаторная неконтролируемая, когда гарантией улучшения отдаленного прогноза является осуществление самим больным амбулаторных неконтролируемых программ кардиореабилитации.
В процессе перехода от фазы 1 к фазе 3, степень медицинского контроля и расходы здравоохранения снижаются, а ответственность самого больного за продолжение модификации образа жизни возрастает. Если обратиться к европейскому опыту госпитальной и амбулаторной реабилитации в кардиологии, то в таких странах, как Германия, Австрия предпочтение отдаётся госпитальной кардиореабилитации в реабилитационных центрах с непродолжительными интенсивными программами физических тренировок.
Необходимо обозначить расширение групп пациентов с различными ССЗ, не ограничивающееся только ИБС и, которым в настоящее время может проводиться успешное реабилитационное вмешательство. Достижением последнего десятилетия можно считать возможность оказания реабилитационной помощи пациентам «высокого риска», а именно, с ХСН 3 функционального класса по NYHA, сложными аритмиями, имплантированными устройствами, в том числе кардиовертером дефибриллятором. Представляют особенный интерес пациенты, перенесшие кардиохирургические вмешательства, трансплантации сердца. Достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, психологического состояния, нивелирование симптомов заболевания, обеспечивающая кардиологическая реабилитация приводит, в конечном счёте, к снижению частоты последующих сердечно-сосудистых событий, числа госпитализаций и положительно влияет на развитие заболевания в целом. Таким образом можно выделить следующие важнейшие задачи кардиореабилитации:
- обучение пациентов, информирование о заболевании и изменении образа жизни, улучшающие долговременный прогноз
- оптимизация лечения и снижение факторов риска развития ССЗ
-помощь в психологической и социальной адаптации при развитии заболевания
Модификация образа жизни и факторов риска способна снизить прогрессирование заболевания и сердечно-сосудистую смертность, но мы хотим сделать акцент на том, что программы физических тренировок с успехом используются не только с целью профилактики, но и как метод терапии ряда ССЗ.
Накопленный опыт по влияния физической активности (ФА) на эндотелиальную функцию и сердечно-лёгочную систему в целом, позволяет сделать вывод, что ФА, общепринятая в кардиореабилитации, является методом, позволяющим достигать цели профилактики и лечения ИБС и ХСН, снижать общую и сердечно-сосудистую смертность, улучшать течение ИБС и ХСН. [12].
Одно из ключевых мест в структуре вторичной кардиореабилитации занимает нагрузочное тестирование. Определением физиологических основ тестов с постепенно возрастающей физической нагрузкой является реакция сердечно-сосудистой системы. [13]. Такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз. По результатам Фремингемского исследования, ЧСС покоя ассоциировалась с уровнем общей, сердечно-сосудистой и коронарной смертности у 5070 асимптомных больных за 30 летний период наблюдения [14]. С исходным уровнем тренированности и состоянием сердечно-сосудистой системы связан не только индуцированный нагрузкой прирост ЧСС, но и процесс восстановления ЧСС непосредственно после физической нагрузки, Коул (Cole) и соавторы в течение 6 лет наблюдали 2428 человек, не имевших анамнеза ИБС. Участники данного исследования выполняли симптом-лимитированный нагрузочный тест: восстановление ЧСС определялось как уменьшение максимальной ЧСС в течение первой минуты после прекращения нагрузки: снижение менее чем на 13 ударов в минуту расценивалось как патологическое [15].
Затрагивая комплексную программу кардиореабилитации, в которую входят параметры эргометрии (о которых мы скажем позже), нельзя не отметить дыхательный ответ на физическую нагрузку, который может быть точно оценен в процессе кардиопульмональной нагрузочной пробы, при которой минутная вентиляция и выдыхаемые газы измеряются при дыхании через лицевую маску, подсоединенную через преобразователь потока воздуха к газоанализатору. Не смотря на технически не совсем удобное выполнение исследования кардиопульмонального нагрузочного теста, он позволяет как ни один другой метод получить важнейшую дополнительную информацию для понимания патологической физиологии у больных с такими заболеваниями, как: ХСН, заболевания дыхательной системы, пациенты со сниженной толерантностью к физической нагрузке по неясным причинам. Однако, при выполнении тренирующих программ, необходимо помнить об относительных критериях, указывающих на необходимость изменить или завершить программу тренировок (таб. 1).
Кардиопульмональный нагрузочный тест как основополагающий метод диагностики в современной кардиореабилитации
Возможность выполнять физические упражнения зависит от доставки кислорода (О2) сердечно-сосудистой системой в мышцы и способности дыхательной системы к выведению углекислого газа (CO2) из крови через легкие. Таким образом, сердечно-сосудистая и дыхательная системы работают координированно для обеспечения доставки О2 и удаления СО2 из тканей.
Данный процесс осуществляется в 4 этапа:
1. Легочная вентиляция, или движение воздуха в легкие и из легких;
2. Легочная диффузия или обмен О2 и СО2 между легкими и кровью;
3. Циркуляция О2 и СО2 в крови;
4. Капиллярный газообмен, или обмен О2 и СО2 между капиллярной кровью и мышечной системой.
Первые два этапа называют внешним дыханием, потому что они связаны с движением газов из окружающего воздуха в легкие, а затем в кровь. Четвертый этап обычно называют внутренним дыханием, потому что он включает в себя газообмен между кровью и тканями. Эти 2 процесса связаны системой кровообращения. КПНТ ценен тем, что позволяет выявлять аномалии невидимые в состоянии покоя, по механизмам, ответственным за внешнее и внутреннее дыхание, при физических нагрузках.
Повышение потребления кислорода работающими мышцами, вызывает увеличение минутного сердечного выброса (ЧСС, ударный объем), который может увеличиться в 6 раз. Увеличение кровотока в легких происходит, как за счет увеличения ЧСС, так и вазодилатации легочных сосудов. В нормальных условиях, легочная вентиляция (VЕ) увеличивается пропорционально увеличению нагрузки. Во время вдоха, только часть дыхательного объема воздуха достигает альвеол, где и происходит газообмен в легких. Воздух, остающийся в дыхательных путях, который не участвует в газообмене, называется мертвым пространством (VD). Во время нагрузки происходит расширение дыхательных путей (VD), для увеличения альвеолярной вентиляции и, следовательно, газообмена. Это называется нормальным вентиляционно-перфузионным соответствием. Многие болезни могут изменять соотношение между вентиляцией и перфузией.
Например, при многих заболеваниях легких, нагрузка ограничивается наличием большего мертвого пространства, поскольку меньше здоровой ткани в легких в которой может иметь место нормальный газообмен. Увеличение VE во время тренировки должно соответствовать увеличению потока крови, т.е. сердечный выброс должен увеличиться и соответствовать вентиляции для обеспечения необходимого газообмена. Одним из признаков хронической сердечной недостаточности является снижение сердечного выброса в ответ на нагрузку, что может привести к несоответствию вентиляции и перфузии, а именно увеличению вентиляции непропорционально метаболическим потребностям для компенсации недостаточной перфузии. Степень аномального повышения вентиляции во время нагрузки напрямую связана с тяжестью заболевания и является сильным прогностическим маркером.
Современные кардиопульмональные нагрузочные системы (КПНС) содержат датчики O2 и CO2, которые позволяют рассчитать потребление кислорода и выделение углекислого газа в состоянии покоя, во время тренировки и восстановления. Хотя эксперты существенно разнятся в отношении калибровки, она должна быть откалибрована непосредственно перед каждым исследованием. Это должно включать калибровку воздушного потока, объемов, и O2 и CO2 анализаторов. Сегодня, почти все системы имеют удобные процедуры калибровки, контролируемые микропроцессором. Поскольку условия окружающей среды: температура, атмосферное давление, и влажность воздуха, влияют на концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе, все они должны быть приняты во внимание. Копии отчетов о калибровке должны быть напечатаны перед каждым испытанием и прикреплены к протоколу исследования. Исследование не должно быть выполнено, если система не откалибрована. Существуют различные КПНС и у каждой из них есть уникальное программное обеспечение для обработки, анализа и отображения данных.
Программное обеспечение определяет тип и объем извлекаемых данных, сводные отчеты, выборки усреднения данных и графические отчеты. Характеристики пациентов, используемые в расчете нормальных прогнозируемых результатов, в том числе возраст, пол, и площадь поверхности, также входят в программу КПНС. Автоматизированные программные отчеты, составляются на основе результатов КПНТ и должны интерпретироваться клиницистами.
Оценка физической нагрузки, как правило, осуществляется на беговой дорожке (тредмил) или велоэргометре. Определенным ограничением при проведении ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость седалищных мышц. Усталость нижних конечностей у нетренированных людей может привести к остановке пробы еще до достижения максимального потребления кислорода. У людей, которые не привыкли пользоваться велосипедом, уровень VO2peak во время ВЭМ-пробы на 10–15% ниже, чем при использовании тредмила. Поэтому в США предпочтение отдается проведению физических нагрузок на беговых дорожках (табл. №12).
Кроме того, нетренированные, как правило, чаще просят прекратить пробу из-за усталости на велоэргометре (на 20%) чем на беговой дорожке. Нагрузка на велоэргометре также неудобна тем, что просит поддержание скорости педали на желаемом уровне. ВЭМ-проба может быть предпочтительной у пациентов с нестабильной походкой, тяжелым ожирением или ортопедическими ограничениями. Выбор соответствующего протокола для оценки толерантности к физическим нагрузкам важен. Протокол должен быть выбран индивидуально для каждого пациента. Основные показатели эргоспирометрии Описание основных параметров спирометрии (рис. №7):
Жизненная ёмкость лёгких –это объём воздуха, который выходит из лёгких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха)
РOвд - резервный объём вдоха (дополнительный воздух) - это тот объём воздуха, который можно вдохнуть при максимальном вдохе после обычного вдоха
РOвыд - резервный объём выдоха (резервный воздух) - это тот объём воздуха, который можно выдохнуть при максимальном выдохе после обычного выдоха
ЕВ - емкость вдоха - фактическая сумма дыхательного объёма и резервного объёма вдоха (ЕВ = ДО + РОвд)
ФОЕЛ - функциональная остаточная емкость легких. Это объём воздуха в лёгких пациента, находящегося в состоянии покоя, в положении, когда закончен обычный выдох, а голосовая щель открыта. ФОЕЛ представляет собой сумму резервного объёма выдоха и остаточного воздуха (ФОЕЛ = РОвыд + ОВ).
ОВ - это объём воздуха, который остается в лёгких после максимального выдоха. Остаточный объём нельзя определить с помощью одной спирометрии; это требует дополнительных измерений объёма легких (с помощью метода разведения гелия или плетизмографии тела)
ОЕЛ - общая емкость легких (объём воздуха, находящийся в лёгких после максимально глубокого вдоха). ОЕЛ = ЖЕЛ + ОВ.
Описание основных параметров эргоспирометрии (рис. №8): Минутная вентиляция (VE) — это количество воздуха, прошедшее через легкие за 1 мин. Данный показатель регулируется рСО2. Минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема и частоты дыхания: VE = VTx/fc.
Различают вентиляцию мертвого пространства (VD) и альвеолярную вентиляцию (VA). Минутная вентиляция представляет собой сумму этих двух параметров:
VE = VD+VA.
Период реабилитации в основной группе
В исследуемую (основную) группу для анализа данных были включены n=60 пациентов, из них - n=38 (63%) пациентов после аортокоронарного шунтирования, n=5 (8%) пациентов после протезирования одного или нескольких клапанов, n=15 (25%) пациентов после операции аортокоронарного шунтирования в сочетании с протезированием клапанов сердца и n=7 (12%) пациентов после криомодификации операции Лабиринт. Результаты обследования пациентов до периода реабилитации представлены в таблицах 1 и 3. (Таблица __. Исследуемые параметры до- и после проведенного периода реабилитации в основной группе).
В основной группе артериальная гипертензия присутствовала у 5 (11,11%) пациентов, сахарный диабет – у 9 (20%). Хроническая сердечная недостаточность (согласно Нью-Йоркской классификации (NYHA): II ФК была у 21 (46,67%), III ФК – у 12 (26,67%). У 26,67% больных не отмечалось симптомов ХСН. Диагноз ХСН был выставлен по данным клинической картины, анамнеза, объективного обследования и результатам клинико-инструментальных методов обследования. Длительность ИБС составляла в целом от 0,6 лет до 8 лет. ФВ ЛЖ по данным трансторакальной ЭХО-КГ в основной группе составила от 50 до 56% (в среднем в основной группе 53,6%±1,8, в контрольной группе 53,0%±1,7, в группе вальса 53,0%±1,7, Mann-Whitney U Test p 0,1607).
Физические реабилитационные мероприятия в исследуемой группе начинались на 14-16 сутки после операции. Первую неделю занятия проводились 3 дня в неделю, 1 раз в день, в первой половине дня, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Их продолжительность составляла 10 мин (в начале курса реабилитации) с постепенным увеличением нагрузки (с учетом адекватной реакции на нее) до 20 мин. Вторую неделю тренировки проходили 5 раз в неделю, в первой и во второй половине дня. Пациентам в исследуемой группе интенсивность тренирующего воздействия увеличивалась через 1 занятие на 10 Вт до достижения величины тренировочного ЧСС. Во время занятий проводился мониторинг таких показателей как ЧСС, АД, ЭКГ в режиме online.
Аэробные тренировки проводились на кардиотренажерах, включающие в себя велотренажеры («ERG 911» фирмы Schiller, Швейцария). Курс тренировок проводился на велоэргометрах в течение 2х недель, в сроки: через 10-14 дней после операции и далее в амбулаторных условиях через 3-6 месяцев. В первые 7 дней тренировки проводились по протоколу с постоянным пульсом (Pulse steady state), вторую неделю тренировки с ramp – интервалом.
Высокоинтенсивные интервальные физические тренировки против непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности в кардиореабилитации: собственные результаты исследования
Нами также был проведен сравнительный анализ результатов кардиореабилитации у пациентов с обычными и интенсивными нагрузками при кардиореабилитации после перенесенной хирургической коррекции ишемической болезни сердца и одномоментной коррекции ишемической болезни сердца и протезирования клапанов сердца.
Всего было сформировано 2 группы для оценки возможной эффективности высокоинтенсивных физических нагрузок по сравнению с непрерывными физическими нагрузками у пациентов после перенесенного кардиохирургического вмешательства у больных с проведением аортокоронарного шунтирования и одномоментного аортокоронарного шунтирования в сочетании с протезированием пороков сердца. В группе тренировок средней интенсивности достигали 50-75% пикового потребления кислорода или 50-75% от максимальной тренировочной частоты сердечных сокращений, при интервальных тренировках высокой интенсивности, достигалось более 80% пикового потребления кислорода или 80% и больше от максимальной тренировочной частоты сердечных сокращений.
Тренировки проводились нами в одинаковых условиях для пациентов двух групп в соответствии с общей методикой проведения нагрузок. В группу с интенсивными физическими нагрузками были включены n=57 пациентов (группа «Интенсивная»), а в группу с тренировками умеренной интенсивности были включены n= 39 больных (группа «Умеренная»).
Итоговая сравнительная характеристика клинических данных этих групп пациентов представлены в таблицах _-_.
В группе с умеренной нагрузкой (n=39) средний возраст пациентов 62,79 7,59 лет, длительность ИБС составляла 3,971,67 лет до момента госпитализации для хирургического лечения, ФК NYHA был 1,980,67. В группе с интенсивными нагрузками (n=57) возраст пациентов был 59,637,9, соответствующая длительность ИБС 4,63,23 года и ФК – 2,20,64 класса (Таблица__ Сравнительный анализ клинических показателей групп с интенсивным и умеренным характером нагрузок (t-value тест).
При этом мы отмечали пограничные значения разницы по возрасту (t-value тест p 0,053) отсутствия достоверных различий в длительности заболевания ишемической болезнью сердца (t-value тест p0,0,234) и достоверными различиями в уровне функционального класса (ХСН) (t-value тест p0,0358). Среднее значение ФК у пациентов с интенсивными видами тренировок было выше, по сравнению с больными, которые выполняли тренировки с умеренными, «обычными», нагрузками.
Проведённый нами дополнительный частотный анализ этих характеристик уточнил, что в группе пациентов с интенсивным характером нагрузки длительность ИБС была до 14 лет [Рисунок __. Гистограмма длительности основного заболевания (ИБС) пациентов в сравнении (Mann-Whitney U Test p-level 0,714711)], в отличие от группы пациентов умеренной нагрузкой (от 1 до 9 лет максимум), а степень ХСН у больных в обеих группах была от 1 до 3 функциональных классов [рисунок __. Гистограмма длительности основного заболевания (ИБС) пациентов в сравнении (Mann-Whitney U Test p-level 0,714711)].
Таким образом, проведённое исследование (Таблица __. Сравнительный анализ клинических данных (Mann-Whitney U Test Marked tests are significant at p ,05000) с использованием методов непараметрической статистики, для учета особенностей групп с небольшим количественным составом, подтвердил достоверные различия в возрасте пациентов – несколько более молодых в группе с интенсивными нагрузками (Mann-Whitney U Test p 0,040), однако, мы не выявили достоверного статистического различия между длительностью заболевания (Mann-Whitney U Test p 0,716) и уровнем ФК (Mann-Whitney U Test p 0,062).
Индекс массы тела (ИМТ) имел статистически достоверные различия между группами как до (р 0,049161), так и после (р 0,001215) проведённого периода реабилитации: до реабилитации в группе с умеренной нагрузкой 28,48722,624498, после реабилитации 29,78952,303439; а в группе с интенсивной нагрузкой до реабилитации 29,54392,500501 соответственно после занятий 28,26322,100394. (Таблица __ Показатели клинического исследования в группах с интенсивной и умеренной физической нагрузкой). Обращает на себя внимание, что ИМТ в группе в умеренной нагрузкой несколько вырос, а в группе с интенсивной физической нагрузкой, наоборот, снизился.
Уровень артериального давления (его систолического и диастолического компонентов) был практически одинаков в группах до тренировок (САД р 0,531945; ДАД р 0,108655) и имел достоверные различия после занятий (САД р 0,000089; ДАД р 0,000021). (Таблица __ Показатели клинического исследования в группах с интенсивной и умеренной физической нагрузкой) с более выраженным снижением в группе с интенсивными тренировками.
Методом Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks были изучены показатели эхо кардиографии: КДО левого желудочка до тренировок (Таблица __ Базовые показатели эхокардиографии в группах с интенсивной и умеренной физической нагрузкой): Kruskal-Wallis test: H ( 1, N= 96) =2,015468 p =,1557. Median Test, Overall Median = 156,000; и, также, объем КДО после тренировок (Chi-Square = 5,671446 df = 1 p = ,0172), которые выявили статистически достоверное более выраженное снижение диастолического объема ЛЖ.
Таким образом, из базовых показателей эхокардиографии за двухнедельный период реабилитации мы наблюдали статистически достоверное уменьшение КДО (р 0,025670) и ФВ (0,003683) в группе с интенсивным уровнем тренировок.
Изучение кардиопульмональных параметров, в том числе эргоспирометрии, выявили достоверные изменения показателей ЖЭЛ (р 0,000005), ФЖЭЛ (р 0,000044) и ОФВ (р 0,000000) после проведенных интенсивных тренировок в отличие от тех же параметров до начала занятий (р 0,701135), ФЖЭЛ (р 0,927816) и ОФВ (р 0,403600).
Интегральный показатель ИН Тифно также статистически достоверно увеличился после интенсивных нагрузок и практически не изменился после 2 недельных умеренных нагрузок: Multiple Comparisons z values; «ИН.Тиффно до тренировок» Kruskal-Wallis test: H ( 1, N= 96) =1,196545 p =,2740 и Multiple Comparisons z values; «ИН Тифно после тренировок» Kruskal-Wallis test: H ( 1, N= 88) =36,17210 p =,0000. Эти же изменения визуализируются при анализе динамики кардиореспираторных показателей у пациентов до и после тренировочных занятий с умеренной и интенсивной типами нагрузок.
Обращает на себя внимание повышение ЖЭЛ, ФЖЭЛ и ОФВ в обеих группах (Рисунок __ Динамика кардиореспираторных показателей у пациентов до и после тренировочных занятий с умеренной и интенсивной типами нагрузок), что свидетельствует о положительных сдвигах при обоих типах тренировок, однако, в случае интенсивных нагрузок мы определяем более значительные изменения