Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1 Введение 15
1.2. Электрофизиологические основы применения сердечной ресинхронизирующей терапии. 17
1.3. Позиционирование левожелудочкового электрода у пациентов с БВ ЭКС . 19
1.4. Роль анализа ЭКГ в 12 отведениях на фоне бивентрикулярной стимуляции в повышении эффективности СРТ. 21
1.5. Роль магнитно-резонансной томографии в обследовании больных с хронической сердечной недостаточностью. 23
1.6 МРТ с отсроченным контрастированием и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. 25
1.7. Возможности МРТ сердца с контрастированием в прогнозировании успеха СРТ. 28
Глава II. Материалы и методы 33
2.1 Структура исследования. 33
2.2 Характеристика включенных в исследование больных. 38
2.3 Имплантация и программирование БВ ЭКС. 41
2.4 Специальные методы обследования 41
2.4.1 Трансторакальная ЭхоКГ 41
2.4.2. Магнитно-резонансная томография сердца с отсроченным контрастированием. 41
2.4.3. Поверхностное неинвазивное эпи- и эндокардиальное активационное картирование сердца. 45
2.4.4. Оценка морфологии стимулированного бивентрикулярного комплекса QRS. 48
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования. 50
Глава III. Собственные результаты 51
3.1 Клинико-инструментальные данные и особенности структурного поражения сердца включенных в исследование пациентов. 51
3.1.1 Клинико-инструментальные характеристики пациентов с различной этиологией ХСН. 51
3.1.2 Исследование структуры миокарда ЛЖ методом МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с различной этиологией ХСН . 53
3.2 Сравнительный анализ клинико-инструментальных данных, особенностей структурного поражения сердца у пациентов с различной эффективностью СРТ. 61
3.2.2. Сравнительный анализ клинико-инструментальных данных пациентов исходно и через 6 месяцев наблюдения после начала проведения СРТ. 64
3.2.3. Оценка расположения стимулирующего полюса ЛЖ электрода и его взаимоотношение с областью структурного поражения миокарда ЛЖ. 68
3.2.4. Характеристики структурного поражения миокарда ЛЖ у больных с наличием и отсутствием эффекта СРТ . 71
3.2.5. Особенности структурного поражения миокарда ЛЖ у пациентов с различной этиологией ХСН с наличием и отсутствием эффекта СРТ. 80
3.3 Сопоставление электрофизиологических и особенностей структурного поражения миокарда у пациентов с различной эффективностью СРТ. 86
3.3.1. Анализ электрофизиологических особенностей левого желудочка и их сопоставление со структурным поражением миокарда левого желудочка 86
3.3.2. Анализ взаимосвязи локализации стимулирующего полюса ЛЖ электрода и зоны поздней активации ЛЖ. 89
3.3.3. Оценка бивентрикулярного стимулированного комплекса QRS и сопоставление его конфигурации со структурными и электрофизиологическими особенностями сердца пациентов с различной эффективностью СРТ 91
3.3.4. Комплексный анализ результатов МРТ сердца с контрастированием и неинвазивного активационного картирования у пациентов с наличием или отсутствием эффекта СРТ 95
Глава IV. Обсуждение результатов. 98
Заключение 111
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Позиционирование левожелудочкового электрода у пациентов с БВ ЭКС
- Исследование структуры миокарда ЛЖ методом МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с различной этиологией ХСН
- Характеристики структурного поражения миокарда ЛЖ у больных с наличием и отсутствием эффекта СРТ
- Комплексный анализ результатов МРТ сердца с контрастированием и неинвазивного активационного картирования у пациентов с наличием или отсутствием эффекта СРТ
Позиционирование левожелудочкового электрода у пациентов с БВ ЭКС
Итоговое расположение левожелудочкового электрода, безусловно, так же вносит свой вклад в успех проводимой СРТ. [25] Традиционными областями установки левожелудочкового электрода являются наиболее отдаленные от правожелудочкового электрода области сердца - в проекции боковой или задне-боковой стенок ЛЖ. Вместе с тем, учитывая индивидуальные анатомические, структурные и электрические особенности сердец, выбор между целевой анатомической зоной, зоной наиболее поздней активацией ЛЖ, остается предметом научных дискуссий. [26]
В исследовании TARGET показано значимое улучшение клинических и гемодинамических показателей, а также снижение смертности и числа госпитализаций в связи с ХСН у пациентов с СРТ, у которых имплантация левожелудочкого электрода осуществлялась с учетом зоны наибольшей внутрижелудочковой диссинхронии [53].
Безусловно, окончательную позицию электрода и выбора полюса для стимуляции ЛЖ определяют множество факторов - от особенностей анатомии вен сердца, наличия или отсутствия у больного диафрагмальной стимуляции до параметров стимуляции и стабильности положения самого левожелудочкового электрода [54, 55].
До настоящего времени не определено значение методов для оценки диссинхронии в отбое кандидатов на проведение СРТ [12]. Пациенты с большими фиброзно-рубцовыми изменениями миокарда будут иметь меньший успех СРТ, но это справедливо для любого метода лечения больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и не дает надежного предсказания неоптимальной клинической пользы [56]. Пороги стимуляции электродов значимо выше в области фиброзно-рубцовых зон миокарда, и по возможности, следует избегать имплантации электродов в эти области сердца [57, 53]. Несмотря на то, что пациенты с фиброзно-рубцовыми изменениями миокарда имеют худший прогноз, нет достаточных доказательств меньшей пользы СРТ у этой категории больных [58].
Некоторые авторы признают, что для лучшего эффекта СРТ можно достичь при позиционировании левожелудочкового электрода в область зоны поздней активации ЛЖ на фоне БЛНПГ [59]. При этом крайне важно отсутствие в этой области рубцовой ткани, в которую вовлечена эпикардиальную часть миокарда в зоне ожидаемого расположения стимулирующего полюса левожелудочкового электрода, поскольку традиционно он имплантируется трансвенозным доступом со стороны эпикарда ЛЖ.
Целесообразность подобной стратегии имплантации электрода для стимуляции ЛЖ была продемонстрирована в исследованиях TARGET и STARTER с применением тканевой эхокардиографии [57, 53]. При этом необходимо иметь в виду ряд ограничений эхокардиографии (ЭхоКГ): качество визуализации миокарда не всегда удовлетворительно, часто вызывает затруднения оценка фиброзно-рубцовых зон фоне диссинхронии в условиях БЛНПГ, зависимость оценки и результатов измерений от оператора-исследователя. Наиболее надежными методами в визуализации структурных изменений миокарда ЛЖ являются магнитно-резонансная томография и компьютерная томография [61]. Однако с помощью этих методов невозможно оценить позднюю зону активации. В настоящее время существует методика неинвазивного эндо-эпикардиального картирования электрофизиологического картирования, реализованная в виде системы «Amycard 01C EP LAB» [62]. С ее помощью при БЛНПГ возможно определение зоны поздней активации ЛЖ [63]. Реконструкция трехмерной (3D) модели сердца при НИЭЭАК может выполняться на основании данных, полученных с помощью МРТ или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). С помощью НИЭЭАК, возможна как достаточная визуализация расположения желудочковых электродов, так и сопоставление анатомических данных с особенностями и последовательностью электрической активации ЛЖ, что может помочь в поиске факторов повышения эффективности СРТ.
Исследование структуры миокарда ЛЖ методом МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с различной этиологией ХСН
Целью изучения миокарда ЛЖ при помощи МРТ с отсроченным контрастированием было выявление в нем характера и выраженности структурных изменений. Зонами структурных изменений считали участки накопления контрастного препарата в отсроченную фазу. Все обнаруженные участки, накопившие контрастный препарат, подвергались детальному пространственному, качественному и количественному анализу.
На начальном этапе работы был выполнен сравнительный анализ топографии структурных изменений миокарда ЛЖ у больных с ХСН различной этиологии.
Отсроченное накопление контрастного препарата было обнаружено у 29 исследуемых пациентов, 13 (44,8%) из них входили в группу ХСН неишемической этиологии, у 16 (55,1%) больных ХСН развилась в результате ИБС (р=0,014).
Анализ МР-изображений проводился с определением локализации поражения миокарда ЛЖ по традиционно принятому протоколу по 4 стенкам ЛЖ (передняя, межжелудочковая перегородка, нижняя и боковая) [115]
В ходе анализа было обнаружено (Рисунок 6), что у пациентов с ХСН ишемического генеза достоверно чаще были поражены межжелудочковая перегородка (14 против 10, р=0,017), нижняя (15 против 12, р=0,018) и боковая стенки (15 против 9, р=0,003).
Преобладание больных со структурным поражением миокарда ЛЖ можно объяснить большим количеством пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (84,2%) в группе ХСН ишемического генеза.
Глубина рубцового поражения у пациентов с различной этиологией ХСН.
В связи с тем, что пространственная оценка поражения миокарда недостаточно отражает в полной мере характер общего структурного поражения, следующим этапом нами была проанализирована толщина фиброзно-рубцового замещения миокарда ЛЖ.
В зависимости от толщины структурного поражения миокарда было выделено нетрансмуральное (при толщине до 50% от толщины миокарда ЛЖ) и трансмуральное (51% и более от толщины миокарда ЛЖ).
Результаты анализа локализации нетрансмурального рубцового поражения ЛЖ схожи с результатами анализа топографии рубца независимо от толщины поражения. Достоверно чаще поражение межжелудочковой перегородки (14 против 10, р=0,017), нижняя (15 против 12, р=0,018) и боковая стенки (15 против 9, р=0,003) встречалось при ишемическом генезе ХСН.
Группы ХСН ишемического и неишемического генеза были сопоставимы по частоте встречаемости трансмурального рубцового замещения миокарда ЛЖ всех стенок, за исключением межжелудочковой перегородки. Трансмуральный рубец этой локализации достоверно чаще встречался у пациентов с ХСН ишемической этиологии (6 против 2, р=0,047).
Интересным представляется тот факт, что ни у одного из 28 пациентов с ХСН неишемической этиологии не было выявлено трансмурального поражения нижней стенки ЛЖ.
При этом стоит заметить, что нетрансмуральное поражение межжелудочковой перегородки у пациентов с ХСН неишемической этиологии чаще всего было представлено интрамуральным фиброзом (по типу «стрии») межжелудочковой перегородки при дилатационной кардиомиопатии (Рисунок 7).
Характеристики структурного поражения миокарда ЛЖ у больных с наличием и отсутствием эффекта СРТ
Следующим шагом в поиске причины неоптимального эффекта СРТ стало изучение структурных особенностей миокарда ЛЖ у пациентов с наличием и отсутствием эффекта от проведения СРТ, поскольку они могут нарушать процессы активации левого желудочка и, таким образом, играть одну из ключевых ролей в развитии электрической и механической диссинхронии, являющихся точкой воздействия СРТ.
Пространственный анализ МР-изображений проводился по общепринятому протоколу с определением локализации рубцового поражения миокарда ЛЖ по 4 стенкам ЛЖ (передняя, межжелудочковая перегородка, нижняя и боковая), анализом толщины поражения миокарда.
Согласно полученным данным, представленным на рисунке 12, у пациентов с неэффективной СРТ достоверно чаще присутствовало поражение межжелудочковой перегородки (14 против 5, р=0,017), нижней (15 против 4, р=0,018) и боковой стенки (14 против 4, р=0,018). Это позволяет сделать вывод о влиянии структурного поражения миокарда на достижение эффекта СРТ.
Группы пациентов с различной эффективностью СРТ были сопоставимы по частоте встречаемости трансмурального рубцового замещения миокарда ЛЖ всех стенок, за исключением боковой стенки. У всех 5 пациентов с трансмуральным рубцовым поражением боковой стенки отсутствовал эффект СРТ (р=0,008). Это можно объяснить тем, что трансмуральный рубец затрагивает эпикардиальную сторону миокарда. Как известно, чаще всего ЛЖ электрод имплантируется трансвенозным доступом именно со стороны эпикарда, и при стимуляции в данной
зоне возбуждение будет идти медленнее, чем при стимуляции в области жизнеспособного миокарда. В этих условиях обеспечение адекватной ресинхронизации труднодостижимо.
Для более подробного изучения топографии структурного поражения миокарда ЛЖ, был проведен посегментный анализ рубцового поражения ЛЖ согласно 16 сегментной модели ЛЖ. (Таблица 11) Данные представлены как n- абсолютное количество наблюдений, %-относительное количество. СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия; эффект СРТ (+) – наличие эффекта СРТ; эффект СРТ (-) – отсутствие эффекта СРТ р- достоверность; -достоверность при p 0,05. Жирным шрифтом выделены сегменты, достоверно чаще пораженные при отсутствии эффекта СРТ. Так, при сегментарной качественной оценке топографии рубцовой ткани, было обнаружено, что у пациентов с отсутствием эффекта СРТ достоверно чаще бывают поражены 4, 5, 6, 11, 12, 15, 16 сегменты ЛЖ, что соответствует практически всей нижне-боковой стенке ЛЖ. (Рисунок 13)
Таким образом, при топографическом сегментарный анализ структурного поражения миокарда ЛЖ у пациентов с различной эффективностью СРТ, позволяет выделить зону поражения ЛЖ, при наличии которой маловероятно достижение эффекта СРТ - базальные и средние сегменты заднебоковой локализации. В связи с этим, несмотря на общепринятые для имплантации ЛЖ электрода заднебоковую и боковую вены сердца, возможно, при наличии такой зоны поражения ЛЖ, во избежание стимуляции рубцовой зоны, более целесообразно использование других вен сердца или рассмотрение вопроса об эпикардиальном доступе для имплантации ЛЖ электрода с более прицельным его позиционированием.
Выявленные топографические различия поражения ЛЖ у пациентов с различной эффективностью СРТ подтолкнули к необходимости более подробного изучения различий в степени поражения миокарда ЛЖ между группами больных с наличием и отсутствием эффекта СРТ. Согласно описанному выше протоколу, у всех пациентов были определены масса миокарда ЛЖ, масса и доля фиброзной ткани, гетерогенной зоны от общей массы миокарда. Рубцовая ткань (общий объем повреждения) включала в себя как фиброзную ткань, так и зону гетерогенной ткани. В дальнейшем был проведен сравнительный анализ вышеуказанных показателей структурного поражения миокарда у пациентов с различной эффективностью СРТ.
Количественный анализ структурного поражения миокарда показал, что при сопоставимой массе миокарда в группах с эффективной и неэффективной СРТ, у больных с эффективной СРТ была меньше выраженность всех компонентов в отдельности, а также общего объема рубцовой ткани как в абсолютном (масса), так и в относительном (доля) выражении. (Таблица 12)
Из этого следует, что на эффективность СРТ оказывает влияние степень структурного поражения миокарда. В то же время, на основании количественного анализа не представляется возможным выделить какой-то определенный компонент рубцовой ткани, оказывающего особенно значимое влияние на эффект СРТ.
Для дополнительной характеристики рубца у пациентов с эффективной и неээфективной СРТ нами было определено отношение доли фиброзной ткани и гетерогенной зоны (фиброз/гетерогенная зона). У этих групп пациентов по данному показателю были выявлены достоверные различия (0 [0; 0,28] у пациентов с эффективной СРТ и 0,39 [0; 0,83], р 0,017) у пациентов с неэффективной СРТ. Таким образом, можно сказать, что плотная фиброзная нежизнеспособная ткань у пациентов с неэффективной СРТ более выражена, чем у пациентов с неэффективной СРТ.
Комплексный анализ результатов МРТ сердца с контрастированием и неинвазивного активационного картирования у пациентов с наличием или отсутствием эффекта СРТ
Методом однофакторной и многофакторной логистической регрессии была создана математическая модель, в которой в качестве зависимой переменной использовался случай достижения эффекта от проведения СРТ, а в качестве прогностических критериев - неишемическая этиология ХСН, индекс фиброза 6,5, долю рубцовой ткани 14,5% от массы миокарда, долю фиброзной ткани 10% от массы миокарда, долю гетерогенной ткани 6% от массы миокарда, расстояние от стимулирующего полюса левожелудочкового электрода до зоны поздней активации ЛЖ 49,5 мм, морфология стимулированного БВ комплекса QRS 2 типа, совпадение локализации стимулирующего полюса левожелудочкового электрода с зоной поздней активации ЛЖ, отсутствие совпадения зоны рубцовой ткани и стимулирующего полюса левожелудочкового электрода. (Таблица 22)
При проведении однофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами достижения положительного результата СРТ были неишемическая этиология ХСН, индекс фиброза 6,5, доля рубцовой ткани 14,5% от массы миокарда, доля гетерогенной ткани 6% от массы миокарда, расстояние от стимулирующего полюса левожелудочкового электрода до зоны поздней активации ЛЖ 49,5 мм, совпадение локализации стимулирующего полюса левожелудочкового электрода с зоной поздней активации ЛЖ, отсутствие совпадения зоны рубцового ткани и стимулирующего полюса левожелудочкового электрода.
В ходе многофакторного регрессионного анализа были исключены из-за высокой степени корреляции между собой следующие критерии: неишемическая этиология ХСН, доля рубцовой ткани 14,5% от массы миокарда, доля гетерогенной ткани 6% от массы миокарда, совпадение локализации стимулирующего полюса левожелудочкового электрода с зоной поздней активации ЛЖ, отсутствие совпадения зоны рубцового ткани и стимулирующего полюса левожелудочкового электрода.
В результате было обнаружено, что индекс фиброза 6,5, расстояние от стимулирующего полюса левожелудочкового электрода до зоны поздней активации ЛЖ 49,5 мм независимо ассоциированы с достижением эффекта проведения СРТ (Таблица 22).