Введение к работе
Актуальность проблемы, ИБС на сегодняшний день остается одной из важнейших причин смертности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста в индустриально развитых странах, и ведущее место в танатогенезе при ИБС отводится острому инфаркту миокарда (РИМКЕ. И. Чазов, 1992).
По данным прижизненных коронарографических и посмертных исследований морфологической основой ОИМ в подавлявшем большинстве случаев является тромбоз венечной артерии СА.М. Вахерт,1981; B.C. Жаанов,1987; К. Ю. Юлдашев.1991; Z. I. Yanushkevichus.1980), а наиболее вероятным механизмом смерти служит фибрилляция желудочков ІФЖ]. Установлено, что в 75-95% случаев смерть в первые сутки у больных ОИМ наступала от ФЖ СВ. Л. Дощицин, 1980; И. Н. Блу*ас,1985; Н.А.Маэур,1986).
Тромбояитическая терапия 1ТШ, предпринимаемая в первые часы от начала заболевания, является по сути радикальным способом лечения инфаркта миокарда ИШ и может существенно ограничить его конечные размеры СН. Г. Барбакарь.1983; А.П.Голиков,1985;1986; А. А. Аминов, Р. Д. Курбанов,1988; Е. Б. Гелъфгаг,1990; И.И.Староверов 1990; F.Mauri,1988; P. Bassand,1989),укорачивает время формирования некрозаСА.П.Голиков,1986),восстанавливает функцию левого желудочка СЕ. И. Чазов,М. Я. Руда, 1987; Л. С.3ингерман,1989; В. И. Варра-ренко,1990; P. Bassand,1989), снижает летальность СИ. Е. Галанкина, Д. Г-Иоселиани,1988; W. Kasper,1989), улучшает клиническое течение заболевания и его прогноз СИ. Н. Бокарев,1986; Э. Ш. Халфен.1989). Вместе с тем, большинство исследователей сходятся во мнении, что вслед за полным или частичным восстановлением кровотока в ишеми-ческоя зоне возникают тяжелые желудочковые аритмии! ЖА) С А. А. Смирнов, 1987; Г. Я. Белинская, 1988; В. А. Бобров,1993; K.Langes. 1989; Th. Podzuweit,1989). Так, если ь ОИМ наиболее опасные аритмии - па-роксизмальная желудочковая тахикардия [ВДГП и ФЖ встречается соответственно от 10 до 40% и от 4 до 18% СВ. Л. Дошшин.В Н Захароь 1983; А. Л.Сыркин,1Э91; К. L. Lie. 1985), то НЖГ отмечалась до 100',; больных с полной реперфузией СJ,M. Miller,1989). По сравнении с "ишемическнми", реперфузионные аритмии 1РА1 отличается большим полиморфизмом, упорностью и устойчивостью к терапии,что связывают, главным образом,с активацией процессов переписного оьи.;леная яипидов с ооразованием свободных радикалов и токсичо-міх . арит-
-2~
могенных метаболитов Слизофосфатидилхолин), перегрузкой клеток ионами кальция, а также усилением гетерогенности миокарда СЛ. И. Ольбинская.П. Ф. Литвицкий, 19S6; Р, В. Согг, 1979; W.A.Coetzee,1990).
Большинство авторов пришло к выводу об относительном снижения антиаритмической эффективности ряда препаратов при репер-фузия по сравнению с их эффектом пря естественном течений забо-яеваяия СВ. А.Бобров,1993). Так,лидокаин снижает риск развития фатальных РА на 38 CS,Yusuf,1987), атацизин на 30 О. И. Генденш-тейн,1990), нифедипин и анаприлин вообще не эффективны (Э.И. Ген-деніатеПн,1990;Ь. Walker, 1988),а данные об эффективности верапами-ла в отношении РА противоречивы СЭ.И.Тенденштейн,1990; A.Pelleg, 1985).Ограничением к широкому применению антиаритмических препаратов для профилактики РА служит их аритмогенное.действие,в частности, нарушение автоматизма синусового узла, замедление атрио-вентрикулярной IABJ проводимости с риском развития асистолииСлидокаин,верапамилКА. П. Голиков,S.Yusuf, 1987), а также гипотония и снижение сократимости (верапамил). В результате, сочетание ТЛТ с пидокакном или нифедишшом не снижает летальность СW.G. Naylex, 1980), а снижение летальности при совмещении ТЛТ с /5-блокаторами происходит засчет более выраженного ограничения размера ИМ и раннего восстановления функции левого желудочка СА. А. Аминов,Р. Д. Курбанов,1988; IK-Kyung Jang.1989; R. Becker,1991).
Накопленный к настоящему времени клинический материал поз-ляет предполагать позитивное действие аллапинина на течение ИМ, подвергшегося лечению стрептокиназой, из следуювих соображений: во-первых, блокаторы натриевых каналов обладают некоторой независимостью антиаритмического эффекта от этиологического фактора, что обеспечивается воздействием их на конечное звено аркткогеке-за - мембранный потенциал. Снижая скорость нарастания фронта потенциала действия и проводимость,он» создают препятствие для реализации механизма re-entry СЛ. В. Розенштраух, 1978; В. Л. Лошшин, 1980; Д.П.Зайпс,1930; В.И.Метелица, 1987; Н.А.Мазур,1988; В.Н.Орлов. 1989; Р.Лаззара,В. Дж. Шерлаг.1990; А.Е. Валеев.1990; М.С.Куша-ковский.1992). Во-вторых, применение натриевых блокаторов может предотвратить реперфуэионную перегрузку кальцием, так как одним из путей его входа в клетку является натрий-кальциевый обмен. Действуя таким образом препараты I группы. также предупреждают реперфузионную контрактуру Т.П. Б...Цывьян, 1989). В-третьих,использование аллапкнина заметно уменьаает выраженность мембракодестаби-лизируюаих процессов в частное .-и, специальные биохимические ис-
-3-следования показали достоверное снижение лизофосфатидилхолина, который является дашшм аритмогенньш фактором при реперфузии (Крылов, 1992). В-четвертых, аллапишш удачно сочетает мокный анти-аритмический эффект,не вызывая при этом урежения синусового ритма. Последний факт особенно важен е условиях профилактического приема,так как орадикарлия.как и тахикардия может способствовать ^Ж,а кроие того,она может предвещать асистолию,вызывать чрезмерное напряжение стенок левого желудочка и т. д. (Ю. D. Бредикис,1978)
Тема актуальна еще и потому,что у 40-50 больных происходит спонтанный тромболизисСЕ.И.Чазов,М,Я.Руда,1987),и наиболее вероятной моделью ИМ является частичный(70-75%) тромбоз (В.С.Жданов, 1987).Таким образом,эффективность способа профилактики нарушений ритма сердца СНРС) при 01М будет определяться его приемлимостью для двух альтернативных состояний- ишемии и последующей реперфузии.
Целью настоящего исследования является определение эффективности раздельного и комбинированного применения аллапинина и стрептокиназы у больных ОИМ.
Задачи исследования:
І. Изучить структуру и динамику аритмий на фоне лечения стрептскиназой.
2.Оценить превентивную эффективность пероральной формы ал-лапинина в отношении аритмий острого периода инфаркта миокарда, подвергшегося лечению стрептокиназой.
3.Установить частоту и характер аритмогенного эффекта алла-пинина у больных острым инфарктом миокарда.
4.Определить влияние пероральной формы аллапинина на показатели центральной гемодинамики и сократиі.юоти миокарда у больных, получавших тромоолитическую терапию.
5. Изучить динамику очага пораження на фона сочэтааного л раздельного применения аллапинина и стрептокикази у бальных 011М
Научная ноЕизна данного исследования сое.опт в том, что вперьые проведено клиническое исследование актиарнтмической активности аллапинина у больных ОИМ, подвергшихся терапии стрептскиназой. 0 помоцыо Холгеровского мониторировання ЭКГ выявлена высокая эффективность аллапинина в отношении желудсчхоьых ill'G, возникших на фоне ТЛГ.показана стереотипность его противсоритшічг,с-г.сго действия при естественном течении инфаркта и в 1!0СТр*П&рфу~ гионный период. Установлено.иго коиЗкпироьаниэм ГЛ1 стре::т.к:ша-зой с профилактическим гриемом алдаї пишна у сольных OUM vntho
-4-доСиться естественного С такого же как при раздельном применении стрептокиназы) сокращения зоны поражения с меньшим риском развития фатальных аритмий. При этом продемонстрировано, что как при раздельном применении аллапиюша, так и при его сочетании со стрептокиназой происходят сдвиги гемодинамики, не вызывающие перегрузку миокарда левого желудочка, а индуцируемое аллапинином учащение синусового ритма сопровождается закономерными изменениями егоСритма) периодической стуктурк и не зависит от производительности левого желудочка.
Практическая ценность работы. Полученные результаты обосновывает возможность применения аллашшика для профилактики аритмии в остром периоде ИМ как при естественном течении заболевания так и перед ТЛТ. Удобство в применении, малая клиническая значимость побочных эффектов аллапшшна позволяет рекомендовать его прием уже на догоспитальном этапе и независимо от дальнейшей тактики в отноаеиип системы гемостаза, в том числе и у больных с синусовой орадикардиеи. Принимая во внимание зависимость повреж-дащего действия тахикардии от множества факторов, нужно отметить, что верхняя граница ЧСС, с которой назначение аллапинина явилось бы нежелательным, не известна и неопределенна. .Следовательно, у больных с исходно учащенным и умеренно учащенным синусовым ритмом надежным ориентиром в правильности выбора средства профилактики аритмии может служить клиническое течение заболевания, динаміка ЭКГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Аллапиник.являясь эффективным аитиаритмическим препаратом может применяться для профилактики фатальных аритмий у больных ОИМ, подвергшихся ТЛТ.
2, При применении аллапинина в качестве средства профилакти
ка РА имеет место относительное снижение F>ro эффективности.
3. В ОИМ аллапиник как на фоке ТЛТ, так и без нее вызывает
учааение синусового ритма и сдвиг в его периодической структуре,
характерный для преобладания симпатического влияния. Последнее
обстоятельство указывает на опосредованкость воздействия аллапи
нина на автоматизм синусового узла через вегетативнус нервную
систему.
4, В ОИМ аллапиник как в сочетании с ТЛТ,так и без нее вызы
вает сдвиги гемодинамики,ке сопровождающиеся перегрузкой миокар
да левого желудочка.
5. При сочетании ТЛТ стрептокиназой с превентивным лечением
аллапининоы происходит существенное ограничение очага поражения, практически не отличающееся от такового после раздельного применения стрептокиназы.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику ГКБ И 15 г.Ташкента, разработано информационное письмо "Профилактика ре-перфузионных аритмия аллапмнином'Ч регистрационный номер N 00019)
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-ом конгрессе кардиологов Центральной Азии (Алмати, 1995). Диссертация апробирована на заседании кафедр кардиологии и функциональной диагностики, лабораторного дела ТашИУВ и Ученого Совета НИИ MP и'-ФТ км. Н, А. Семашко.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации.Диссертация состоит из введения, 5„глав,выводов,практических рекомендаций и списка литературы, включавшего 269 наименований работ ( 171 отечественных и S8 иностранных авторов). Содержание изложено на 155 страницах машинописи, иллюстрировано 21 рисунком и 60 таблицами.