Содержание к диссертации
Введение
1. Эпидемиология, механизмы возникновения и перспективы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (обзор литературы) 12
1.1. Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса на современном этапе 12
1.2. Эпидемиология, тендерные и возрастные особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 16
1.3. Физиологические и патогенетические аспекты хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 19
1.4. Клиническая картина и прогноз хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 23
1.5. Качество жизни как независимый критерий оценки больных хронической сердечной недостаточностью 28
1.6. Артериальная гипертония как причинный фактор хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 30
1.7. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 34
1.8. Возможности терапии хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента 35
1.9. Антагонисты кальциевых каналов в лечении хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 41
2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика групп больных и дизайн исследования 45
2.2. Методы клинического обследования 50
2.3. Статистическая обработка данных 57
3.1. Исходная клинико-функциональная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка 59
3.2. Исходная клинико-функциональная характеристика основной группы и группы сравнения 72
4.1. Оценка эффективности применения комбинации периндоприла и амлодипина в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса 85
4.2. Сравнение эффективности применения исследуемой комбинации препаратов и терапии в соответствии с Национальными рекомендациями в подгруппах больных с артериальной гипертонией и сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца 98
4.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ как способ оценки безопасности применения комбинации периндоприла и амлодипина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранен ной фракцией выброса 105
5. Обсуждение полученных результатов 111
6. Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Эпидемиология, тендерные и возрастные особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
- Клиническая картина и прогноз хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
- Исходная клинико-функциональная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка
- Сравнение эффективности применения исследуемой комбинации препаратов и терапии в соответствии с Национальными рекомендациями в подгруппах больных с артериальной гипертонией и сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) в настоящее время - одна из самых важных в здравоохранении развитых стран мира (Шаршина И.А., Сидоренко Б.А., Конев Ю.В., 2003). Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах независимо от политической и экономической ситуации. ХСН страдают не менее 15 млн. человек в мире, ежегодно диагностируется более 1 млн. новых случаев (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002).
На протяжении многих десятилетий ХСН рассматривалась как заболевание, обусловленное исключительно снижением сократительной (систолической) функции миокарда левого желудочка (ЛЖ). Именно снижение фракции выброса (ФВ) считалось основным фактором, ответственным за возникновение и прогрессирование симптомов, а также за неблагоприятный прогноз больных с ХСН. Однако в начале 80-х гг. прошлого столетия стали появляться работы, ставящие под сомнение «монопольную» роль систолической дисфункции, как главной и единственной причины развития ХСН (Echeverria Н.Н., Bilsker M.S., Myerburg R.J. et al, 1983; Dougerthy A.H., Naccarelli G.V., Gray E.L. et al, 1984; Soufer R., Wohlgelernter D., Vita N.A. et al, 1984; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2000; Hogg К, Swedberg К, McMurray J., 2004).
У части больных признаки недостаточности кровообращения наблюдаются при незначительно измененной или даже нормальной систолической функции. Для обозначения этой категории больных используется термин «хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса» (ХСН-СФВ) (Свищенко Е.П., Матова Е.А., 2009).
Анализ популяционных исследований указывает на то, что распространенность ХСН-СФВ в разных странах составляет от 40% до 70% (Owan Т.Е., Redfield М.М., 2005; Owan Т.Е., Hodge D.O., Herges RM. et al, 2006;
Zipes et al, 2007; Драпкина O.M., Палаткина Л.О., 2014). По данные российского многоцентрового эпидемиологического исследовании ЭПОХА-О-ХСН, среди всех больных ХСН, верифицированной по Фрамингемским критериям, 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ>50%, а 85,6% - ФВ ЛЖ>40%. (Мареев В. Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н., 2006).
Несмотря на актуальность проблемы ХСН-СФВ, принципы ее лечения имеют в основном эмпирический характер, основанный на патофизиологических механизмах формирования ХСН-СФВ. В отличии от лечения ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, терапия ХСН-СФВ только начинает изучаться в крупных клинических исследованиях (Свищенко Е.П., Матова Е.А., 2009).
Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость ЛЖ. Наиболее мощное положительное воздействие на состояние диастолической функции сердца отмечено при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагонистов кальциевых каналов (АКК) (Пристром М.С., Сушинский В.Э., 2008).
Цель исследования - оценить эффективность и безопасность применения комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ).
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Оценить структурно-функциональные особенности миокарда, типы ремоделирования и диастолическую функцию левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
-
Оценить влияние применения комбинации иАПФ и АКК на клинические проявления и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
-
Оценить влияние применения комбинации иАПФ и АКК на центральную гемодинамику, ремоделирование миокарда и диастолическую функцию левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
-
Оценить безопасность применения комбинации иАПФ и АКК у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
Научная новизна
Установлено, что у больных хронической сердечной недостаточностью с
сохраненной фракцией выброса на фоне ишемической болезни сердца,
артериальной гипертонии ремоделирование миокарда ЛЖ происходит в основном
по типу концентрической гипертрофии и сопровождается развитием
преимущественно нерестриктивной диастолической дисфункции
(гипертрофический и псевдонормальный тип).
Доказано, что применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина способствует снижению функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности, уменьшению выраженности клинических проявлений, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
Выявлено, что применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса способствует регрессу гипертрофии левого желудочка и не влияет на диастолическую функцию миокарда левого желудочка.
Установлено, что применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
фракцией выброса безопасно в отношении риска возникновения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.
Практическая значимость Практическая значимость настоящего исследования заключается в обосновании возможности применения комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса в связи со способностью данной комбинации значимо улучшать клиническое состояние, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, замедлять процессы ремоделирования левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных хронической
сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса происходит в
основном по типу концентрической гипертрофии и сопровождается развитием
преимущественно нерестриктивной диастолической дисфункции
(гипертрофический и псевдонормальный тип).
-
Применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса обладает большей клинической эффективностью в сравнении со стандартной терапией.
-
Применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса безопасно в отношении риска возникновения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.
Апробация Материалы диссертации представлены и обсуждены на 1 -м международном образовательном форуме «Российские дни сердца», Москва, 2013; научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация», Москва, 2013; Российском национальном
конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки к практике», Санкт-Петербург, 2013; III и IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения», Оренбург, 2013, 2014; международном научно-практическом форуме студентов и молодых ученых, посвященном 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии «Наука и культура», Оренбург, 2014; на международном конгрессе Европейского общества кардиологов, Афины, 2014; 2-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца», Санкт-Петербург, 2014; Российском национальном конгрессе кардиологов, Казань, 2014.
Публикации По материалам исследования опубликовано 13 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2», ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», в клинике ГБОУ ВПО Оренбургского государственного медицинского университета, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Эпидемиология, тендерные и возрастные особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
Диастолической функцией сердца называют совокупность миокардиальных, биохимических процессов, происходящих в диастолу, определяющих потенциальную способность сердца к диастолическому наполнению. Эти процессы позволяют миокарду после систолы вернуться в исходное состояние, что определяется ригидностью, эластичностью, податливостью сердечной мышцы (Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г., 2002). В норме диастолическое наполнение сердца регулируется сложными взаимодействиями множества кардиальных и экстракардиальных факторов. Рассмотрим диастолу более пристально с позиции гемодинамики.
Роль предсердий в условиях нормосистолии и при отсутствии нарушений диастолического расслабления относительно невелика: вклад систолы предсердий в сердечный выброс не превышает 25%, что позволяет считать ее лишь дополнительным насосом для наполнения желудочков, однако при прогрессировании ХСН систола предсердий приобретает принципиально важную компенсаторную роль (Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г., 2000).
Ранняя диастола наступает с периода изоволюмического расслабления желудочка и приводит к выравниванию давления между предсердием и желудочком, что в свою очередь зависит от давления в самом предсердии и скорости расслабления миокарда желудочка. Процесс расслабления определяется скоростью актин-миозиновой диссоциации (активная, энергозависимая часть релаксации) и растяжением эластических структур миокарда, сжатых во время систолы (пассивная, энергонезависимая часть релаксации). Скорость диссоциации зависит от афинности белка тропонина С к ионам Са++ и концентрации кальция в свободном пространстве вокруг миофиламентов и в саркоплазматическом ретикулуме. Регулировка концентрации ионов Са++ в свою очередь обеспечивается работой трансмембранного и саркоплазматического кальциевого насоса (Са++-АТФазой), а сам процесс перекачки ионов в ретикулум, особенно против градиента концентрации, требует значительного количества свободных макроэнергических фосфатов (Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1998; Katz A.M., 1992; Morgan J.P., 1991). В связи с этим представляется наиболее вероятным, что именно энергоемкий процесс поглощения Са++ ретикулумом является тем слабым звеном, которое нарушается при патологии сердца и инициирует ДД (Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1998; Левицкий Д.О., Беневоленский Д.С., Левченко Т.С., 1981). Следует отметить, что энергоемкость инактивации кальция значительно превышает энергозатраты на его доставку к миофиламентам, что делает диастолу более ранней и уязвимой мишенью при любом заболевании, сопровождающемся энергодефицитом, особенно при ишемии миокарда. Вероятно, это служит биохимической основой того факта, что при первичном миокардиальном поражении нарушение диастолы предшествует нарушению систолической функции (Агеев Ф.Т., 1997).
Доказано, что при постепенном нарушении энергообразования, расслабление изолированного сердца изменяется раньше, чем снижаются показатели систолической функции. Именно поэтому изменения показателей диастолического наполнения ЛЖ считают наиболее ранними маркерами заболевания, предшествующими развернутой клинической картине ХСН. Изменения показателей расслабления миокарда на ранних доклинических стадиях ХСН могут происходить при относительно стабильном процессе сокращения.
Когда давление в желудочках (начальное диастолическое) становится меньше давления в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны и начинается фаза быстрого наполнения, во время которой кровь с ускорением поступает из предсердий в желудочки. Во время этой фазы в желудочки поступает до 85% их диастолического объема. По мере заполнения желудочков скорость их наполнения кровью снижается (фаза медленного наполнения). Фаза медленного наполнения в позднюю диастолу состоит из диастазиса и систолы предсердий. Наполнение желудочка в этот период определяется жесткостью камеры желудочка, давлением в предсердии и его сократительной способностью, кроме того, преднагрузкои и постнагрузкой на желудочек, частотой сердечных сокращений (ЧСС), состоянием перикарда. Жесткость камеры зависит от механических свойств кардиомиоцитов, соединительно-тканной стромы, сосудистого русла (жесткость миокарда) и геометрии желудочка (показателя отношения объема стенок к объему камеры). Она увеличивается с ростом диастолического давления в ЛЖ (Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г. и др., 2000).
Итак, как уже было отмечено, ключевым фактором в развитии ХСН-СФВ является ДД. С точки зрения патофизиологии ДД - это неспособность ЛЖ заполняться объемом крови, необходимым для поддержания адекватного сердечного выброса без компенсаторного повышения давления в ЛП (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2000; Свищенко Е.П., Матова Е.А., 2009).
Из целого ряда детерминант заполнения ЛЖ основными являются его активное расслабление и податливость камеры. Изменение любого из этих компонентов может привести к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и соответствующему повышению роли систолы предсердий в поддержании необходимого конечного объема ЛЖ, т. е. к нарушению диастолы (Драпкина О.М., Кабурова А.Н., 2012).
Было доказано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет важную роль в развитии ДД, главным образом через трофические эффекты ангиотензина II (AT II) на сосуды и миокард, приводя к гипертрофии и фиброзу, которые ухудшают релаксацию и приводят к увеличенному диастолическому давлению ЛЖ. Значительный вклад вносит ишемия, а также возрастание постнагрузки при АГ.
Важнейшим следствием взаимодействия перечисленных факторов являются увеличение концентрации ионов Са++ в кардиомиоцитах, снижение податливости миокарда ЛЖ, нарушение расслабления сердечной мышцы, изменение нормального соотношения раннего и позднего наполнения ЛЖ, повышение его конечного диастолического объема (КДО) (Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г. и др., 2000; Das A., Abraham S., Deswal А., 2008).
Несмотря на отсутствие дилатации ЛЖ и наличие нормальной ФВ, у больных существенно снижается толерантность к физической нагрузке, являясь первым неспецифическим признаком ХСН-СФВ и определяющим фактором в снижении качества жизни (КЖ). В некоторых случаях могут появляться застойные явления в легких (Westermann D., Kasner М., Steendijk P. et al, 2008). Вследствие активной компенсаторной роли ЛП, приводящей в конечном итоге к его гемодинамической перегрузке и дилатации, ДД часто сопровождается проявлениями эктопической активности в виде суправентрикулярных нарушений ритма - экстрасистолии, пароксизмальной мерцательной аритмии (Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г. и др., 2000).
Говоря о ХСН, невозможно не упомянуть закон Франка-Старлинга, который объясняет увеличение силы сердечных сокращений при увеличении длины кардиомиоцитов. Характерно, что при нарушении диастолы компенсаторная роль данного механизма в ответ на быстрый рост пред- и постнагрузки затруднена в связи со снижением эластичности миокарда (Schwinger R.H., Bohm М., Koch A. et al., 1994). Конечным результатом этого будет создание основы для нередко стремительного роста легочного венозного давления, что объясняет характерную для пациентов с ХСН-СФВ опасность в виде острого развития отека легких после приема соленой пищи, быстрого подъема артериального давления (АД) или начала фибрилляции предсердий (Katz A.M., ZileM.R.,2006).
Доказательствами независимого существования синдрома ХСН-СФВ считаются присущие ей ультраструктурные и функциональные особенности миокарда: увеличение диаметра кардиомиоцитов и плотности миофиламентов; повышенное напряжение кардиомиоцитов; преобладание изоформы цитоскелетного белка титина, характеризующейся меньшей способностью к растяжению; меньшая деградация миокардиального матрикса вследствие подавления металлопротеиназ и активации их тканевых ингибиторов (Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю., 2009).
Клиническая картина и прогноз хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
Проводилось определение размеров правого желудочка (ПЖ), левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки ЛЖ (ТЗС), конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического (КСР) размеров ЛЖ, конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Проводилось индексирование к площади поверхности тела показателей КСО (ИКСО) и КДО (ИКДО).
Из параметров оценки диастолической функции ЛЖ изучали трансмитральный кровоток в импульсном доплеровском режиме. При этом определяли время изволюмического (изоволюметрического) расслабления левого желудочка (IVRT, мсек.), время замедления раннего диастолического потока (DT, мсек.), максимальная скорость раннего диастолического наполнения (максимальная скорость в пике Е) (Е, м/сек.), максимальная скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (максимальная скорость в пике А) (А, м/сек.), отношение максимальной скорости в пике Е к максимальной скорости в пике А (отношение Е/А) с определением типа диастолической дисфункции (ДД): гипертрофический, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой ДД.
Диагностические критерии типа ДД, использованные в нашем исследовании, рекомендованы К. Wachtell, G. Smith, Е. Gerdts с соавт. (2000). Согласно данным авторов, нормальный трансмитральный кровоток диагностируется при IVRT 100 мс, DT 150-250 мс, Е/А 1-1,5; гипертрофический тип (тип замедленной релаксации) при IVRT 100 мс, DT 250 мс, Е/А 1; псевдонормальный тип при IVRT 100 мс, DT=150-250, Е/А 1; рестриктивный тип при IVRT 100 мс, DT 150 мс, Е/А 1,5.
Суточное мониторирование ЭКГ. Холтеровское мониторирование проводили в течение 24 часов на системе «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) в основной группе пациентов при включении в исследование и через 12 недель терапии с целью контроля безопасности применения исследуемой комбинации препаратов.
Оценивали частоту появления и выраженность нарушений сердечного ритма: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), пароксизмов желудочковой тахикардии, наджелудочковой экстрасистолии (НЭ), пароксизмов наджелудочковой тахикардии (НЖТ), пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Выделяли значимые и угрожающие нарушения ритма сердца. К значимым наджелудочковым аритмиям относили частую (более 200 за сутки), парную и политопную НЭ, а также НЖТ (Макаров Л.М., 1999). К значимым желудочковым аритмиям - ЖЭ II градации по В. Lown (1971) в модификации М. Ryan (1975) и желудочковую бигеминию. Эти нарушения ритма сердца ухудшают КЖ и прогноз пациентов. К угрожаемым аритмиям, являющимися предикторами внезапной аритмической смерти, относили ЖЭ III и выше градации по В. Lown (1971) в модификации М. Ryan (1975) (Денисюк В.И., Гаврилова Е.В., Коновалова Н.В., 1997; Barrios Alonso V., Репа Perez G., Campuzano Ruiz R., 2003; Голицын СП., 2002)
При проведении первичного исследования в случае выявления: постоянной формы фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, нарушения атриовентрикулярной проводимости или полной блокады правой или левой ножек пучка Гиса - данные пациенты исключались из исследования.
Шкала оценки клинического состояния. Оценка клинического состояния больных проводилось с использованием специализированной 10-шкальной методики (Cody R., 1993, в модификации Мареева В.Ю., 2000) -таблица 2.6. На основании опроса судили о наличии и степени выраженности одышки, перебоев в работе сердца, изменении массы тела за предыдущую неделю. Объективное обследование по предложенному в шкале алгоритму выявляло наличие набухания шейных вен, ритма галопа, гепатомегалии, отечного синдрома, уровня систолического АД. Признаки оценивались по бальной системе. По сумме баллов судили о степени выраженности ХСН.
Исходная клинико-функциональная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Таким образом, видно, что больные основной группы имели более высокий ФК ХСН в сравнении с группой сравнения.
Анализ жалоб и данных физикального осмотра показал вполне ожидаемые результаты. Закономерно, что как и во всей исследуемой выборке, наиболее частыми жалобами у больных обеих групп были одышка при физической нагрузке, слабость и утомляемость (100% для основной и 96,7% для группы сравнения). При осмотре у 81% больных основной и 70% больных группы сравнения отмечалась тахикардия, почти у половины пациентов обеих групп - пастозность нижних конечностей. Отеки нижних конечностях и гепатомегалия регистрировались с близкой частотой - 23% и 20% vs. 21% и 23% для больных основной группы и группы сравнения соответственно. Возвышенное положение в постели было более характерно для пациентов основной группы (26%), чем для группы сравнения (3%). В единичных случаях при аускультации выслушивались влажные хрипы в легких (9% - в основной группе и 13% - в группе сравнения). Подробнее клиническая характеристика групп наблюдения и основные симптомы заболевания представлены в таблице 3.9. Таблица 3.9
Данные по ШОКС в основной группе и группе сравнения в зависимости от стадии ХСН Анализ оценки клинического состояния пациентов по ШОКС показал, что с увеличением стадии ХСН происходить рост суммарного балла по ШОКС в обеих группах, аналогичные данные были получены и в общей выборке больных. При этом достоверных различий в суммарном балле у пациентов основной группы и группы сравнения отмечено не было.
При выполнении ТШХ больные основной группы прошли в среднем 386,5±71,2 м., а больные группы сравнения - 384,2±69,1 м. (р=0,89). Эти цифры говорят о том, что исходно пациенты обеих групп не различались по уровню толерантности к физической нагрузке. Далее нами были проанализированы средние дистанции, пройденные по результатам ТШХ, пациентами основной группы и группы сравнения по стадиям ХСН, результаты подсчетов приведены в таблице 3.10.
Из таблицы 3.10 видно, что в подгруппах больных с ХСН I стадии дистанция, пройденная по результатам ТШХ, была достоверно больше, чем в подгруппах больных со ПА стадией. Так, в основной группе пациенты со ПА стадией ХСН прошли на 77,18 м. меньше, чем имеющие I стадию ХСН. Аналогичная ситуация наблюдалась и в группе сравнения: пациенты со ПА стадией прошли на 83,69 м. меньше, чем с I стадией ХСН. Эти результаты сходны с таковыми в общей выборке больных ХСН-СФВ и подтверждают общие тенденции ухудшения толерантности к физической нагрузке с увеличением стадии ХСН. При погрупповом сравнении достоверных отличий между I и ПА стадиями в результатах ТШХ нами не получено т.е. основная группа и группа сравнения были сопоставимы по переносимости физической нагрузки.
Для составления более полной картины самочувствия и общего состояния пациентов мы оценивали их КЖ в исследуемых группах. Данные суммарного балла КЖ и его компонентов приведены в таблице 3.11.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о достоверном ухудшении общего КЖ по мере утяжеления ХСН в основной группе обследуемых преимущественно за счет социально-экономического компонента: медиана общего КЖ у больных со ПА стадией ХСН возросла на 62,5% по сравнению с больными, имеющими I стадию, а медиана социально-экономического статуса увеличилась на 46,2% в той же подгруппе. Также обращает внимание тенденция к ухудшению КЖ в группе сравнения, главным образом, за счет общего КЖ и показателя физической активности (р=0,06) (табл. 3.12). Корреляционный анализ показал наличие связей между ФК ХСН и КЖ в основной группе (R=0,30, р=0,05), а также между ФК ХСН и КЖ (R=0,50, р=0,005) и отдельными его компонентами: физической активностью (R=0,43, р=0,02), социально-экономическим статусом (R=0,59, р=0,0006) - в группе сравнения, что свидетельствует о зависимости КЖ от клинического статуса больного. Стоит отметить, что в общей выборке больных наблюдалась схожая ситуация: прогрессирование ХСН и ухудшение КЖ шло параллельно.
Изучение динамики структурно-геометрических и диастолических показателей ЛЖ позволило нам получить более целостное представление об эффективности применения комбинации амлодипина и периндоприла в сравнении с терапией в соответствии с «Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН» (третий пересмотр) у больных ХСН-СФВ.
Сравнение эффективности применения исследуемой комбинации препаратов и терапии в соответствии с Национальными рекомендациями в подгруппах больных с артериальной гипертонией и сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца
Современная медикаментозная терапия ХСН преследует несколько основных целей, в частности, улучшение КЖ и клинического состояния больных. Это становится возможным при устранении главных симптомов недостаточности кровообращения, повышении толерантности к физической нагрузке, предупреждении прогрессирования заболевания (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2000). В течение последних десятилетий изучение проблемы терапии ХСН-СФВ приобрело особый интерес, однако результаты исследований в этом направлении достаточно противоречивы. Поэтому подходы к выбору препаратов для коррекции симптомов и признаков ХСН-СФВ в настоящее время не разработаны (Закроева А.Г., Барац С.С, 2000).
В ходе нашего исследования оценивалась эффективность использования комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении больных с ХСН-СФВ.
Все обследованные пациенты с ХСН-СФВ были разделены в зависимости от получаемой терапии на основную группу и группу сравнения. Больные основной группы получали комбинацию периндоприла и амлодипина (препарат Престанс), больные группы сравнения - терапию ХСН согласно «Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» (третий пересмотр, 2009).
В зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии больным основной группы дополнительно по показаниям назначались: Р-блокаторы (метопролол, бисопролол), диуретики (индапамид, гипотиазид), статины (аторвастатин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), нитраты (нитроглицерин, нитро-спрей при приступе стенокардии, изосорбида динитрат курсами). Данные по сопутствующей терапии группах исследования приведены в таблице 4.1.
Средняя продолжительность наблюдения составила 12,8±0,9 недель. Все включенные в исследования пациенты были двукратно обследованы: до начала терапии и после окончания курса лечения.
На фоне проводимого лечения у одного пациента из основной группы возник побочный эффект на прием периндоприла в виде сухого кашля, вследствие этого пациент был досрочно выведен из исследования на 1 неделе лечения без повторного обследования.
Как видно из таблицы 4.2, исходно в обеих группах преобладал II ФК ХСН (83,3% vs. 60% в основной группе и группе сравнения соответственно), однако, после проведенного курса лечения ситуация изменилась: значительно увеличилось число пациентов с I ФК (на 39,1% в основной группе и на 16,7% - в группе сравнения) и снизилось количество больных со II ФК (на 37% в основной группе и на 23,3% - в группе сравнения), тогда как колебания в количестве пациентов с III ФК были минимальны.
Средний ФК ХСН в основной группе достоверно снизился на 19,5%. В группе сравнения значимой динамики ФК ХСН не получено. Это может быть связано с исходно более низким ФК в группе сравнения в сравнении с основной.
На основании сбора жалоб и данных физикального обследования до назначения лечения и после проведенного курса терапии нами была оценена динамика клинического состояния пациентов. Полученные показатели отражены в виде диаграммы и наглядно демонстрируют положительные изменения в выраженности клинических проявлений ХСН в основной группе (рис. 4.1) и группе сравнения (рис. 4.2). 100
Динамика клинических симптомов ХСН у пациентов группы сравнения Нами отмечено, что проведенное лечение способствовало уменьшению жалоб и клинических проявлений ХСН в обеих группах. Так, жалобы на одышку при физической нагрузке, имеющиеся у 100% больных основной группы и 96,7% - группы сравнения, снизились до 73,8% и 73,3% в группах исследования соответственно. Аналогичным образом в процентном отношении изменились жалобы на утомляемость и слабость. Тахикардия, являющаяся частым симптомом ХСН, уменьшилась на 30,9% и 30,0% в основной группе и группе сравнения соответственно.
Проявлениями застойных явлений в большом круге кровообращения являются отеки и пастозность нижних конечностей, а также гепатомегалия. Эти симптомы ХСН имелись исходно у пациентов как основной группы, так и группы сравнения. Так, отеки нижних конечностей были выявлены у 23,8% пациентов в основной группе и у 20% - в группе сравнения; пастнозность нижних конечностей зафиксирована у 40,5% vs. 63,3%, гепатомегалия - у 21,4% vs. 23,3% больных основной группы и группы сравнения соответственно. При повторном обследовании количество больных с отеками нижних конечностей уменьшилось на 16,7% в обеих группах, пастозность голеней встречалась на 19,1% и 26,6% реже, гепатомегалия на 11,9% и 16,6% реже в основной группе и группе сравнения соответственно.
Клинические проявления застоя по малому кругу кровообращения, такие как влажные хрипы в легких и ортопное, до назначения терапии были зафиксированы у 9,5% и 26,2% больных в основной группе и у 13,3% и 3,3% - в группе сравнения. При повторном исследовании также отмечен регресс этих симптомов недостаточности кровообращения по группам исследования: уменьшение влажных хрипов в легких на 7,1% и 13,3% в основной группе и группе сравнения соответственно; наличие ортопное уменьшилось на 7,4% у пациентов основной группы, а в группе сравнения осталось неизменным.
Известно, что современное лечение ХСН-СФВ предполагает обязательную коррекция причинных факторов ДД ЛЖ, в частности уровня АД. В ходе лечения все больные достигли целевых уровней АД (менее 140/90 мм.рт.ст.) Так, среднее АД в основной группе снизилось со 172,6±32,7 до 138,3±31,8 мм.рт.ст. (р 0,05) в группе сравнения - со 168,9±28,9 до 135,8±22,6 мм.рт.ст. (р 0,05).
Для оценки тяжести клинического состояния использовалась ШОКС (Cody R., 1993, в модификации МарееваВ.Ю., 2000). Динамика суммарного балла по ШОКС в группах исследования до и после лечения приведена в таблице 4.3.
В таблице 4.3 наглядно показана положительная динамика в суммарном балле по ШОКС в обеих группах исследования. Так, в основной группе после проведенного курса лечения произошло достоверное снижение суммарного балла на 43,55±23,49%, что свидетельствует об улучшении клинического состояния пациентов. В группе сравнения достоверных результатов в динамике суммарного балла по ШОКС не получено.
Толерантность к физической нагрузке оценивалась с использованием ТШХ. Динамика расстояния, пройденного по результатам пробы пациентами основной группы и группы сравнения, отражена в таблице 4.4.
Примечание: - р 0,05 по сравнению с исходными данными Представленные на рисунке данные позволяют говорить об улучшении переносимости физических нагрузок после проведенного нами лечения. В основной группе эта динамика прослеживается более отчетливо: прирост дистанции по результатам ТШХ был на 10,5%; в группе сравнения это значение составило 5,7% (р=0,06).
В качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности проведенного лечения мы использовали оценку КЖ, включающую физический, эмоциональный и социальный статус больного. Для этих целей использовался специфический Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью".
Примечательно, что ММЛЖ, повышение которой является характерным признаком ГЛЖ, после проведенной терапии достоверно снизилась в основной группе. Поскольку ММЛЖ в значительной степени зависит от пола, роста и массы тела, ее значение индексируют по отношению к площади поверхности тела. Полученное значение - ИММЛЖ, является более точным индикатором присутствия ГЛЖ. Учитывая, что за нормальные значения ИММЛЖ нами были приняты значения менее 125 тіш2 для мужчин и менее ПО тіш2 для женщин (The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody, 2007), исходные значения этого показателя были увеличены в обеих группах. И даже после достоверного уменьшения ИММЛЖ после проведенного курса терапии, он не достиг нормальных значений т.е. ГЛЖ сохранялась, хотя и в меньшей степени выраженности как в основной группе, так и в группе сравнения. Еще один показатель, напрямую свидетельствующий о наличии ГЛЖ - это увеличение ТМЖП. У наших пациентов среднее значение ТМЖП в обеих группах исходно было более 11 мм. После курса лечения произошло уменьшение ТМЖП в обеих группах: в основной группе на 3,78%, в группе сравнения на 3,12%.
Отмечено, что исходно и после курса лечения у пациентов обеих групп выявлена дилатация ЛП, косвенно свидетельствующая о нарушенной диастолической функции ЛЖ. Динамики в размерах ЛП за период лечения не получено. В то же время размеры ПЖ достоверно уменьшились на 3,39% как в основной группе, так и в группе сравнения. Также стоит обратить внимание на значимое уменьшение КДР и КДО в основной группе (на 1,37±4,25% и 2,89±9,78% соответственно), что может свидетельствовать об улучшении диастолического расслабления за счет снижения жесткости миокарда и уменьшения конечного диастолического давления в полости ЛЖ.
Интересно отметить, что в группе сравнения после лечение произошло увеличение ФВ ЛЖ, являющейся основным параметром, характеризующим систолическую функцию ЛЖ, с 65,90% до 69,77%.
Исследования последних лет показали, что предупреждение развития и прогрессирования ремоделирования ЛЖ обеспечивает улучшение прогноза у пациентов с ХСН. В связи с этим нами было проанализировано влияние комбинации амлодипина и периндоприла в комплексной терапии ХСН на параметры ремоделирования миокарда больных с ХСН-СФВ. Полученные данные представлены на рисунках 4.3, 4.4.