Введение к работе
Актуальность темы. СН по-прежнему остается одним из самых прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ю.Н.Беленков, 2003). В России этим заболеванием страдают около 14,5 млн. человек (И.В.Фомин, 2002). Около 70% пациентов с СН имеют в анамнезе указание на ИМ (Б.А.Сидоренко, 2003). Важный вклад в развитие систолической дисфункции ЛЖ, обусловленной ИМ, вносит наличие потенциально жизнеспособного миокарда, ассоциирующееся с благоприятным протеканием процессов ремоделирования (КХА.Васюк, 2001). У больных данной категории в состоянии спячки может пребывать до половины всех дисфункциональных сегментов ЛЖ (Ф.Т.Агеев, 2003). Оценка жизнеспособности миокарда показана прежде всего пациентам с выраженным (ФВЛЖ < 35%) снижением глобальной сократимости ЛЖ (М.А.Саидова, 2001), поскольку только наличие гибернированного миокарда оправдывает мероприятия по его реваскуляриза-ции (Ю.Н.Беленков, 2002; C.Ceconl, 2002). В то же время адекватная медикаментозная терапия, способная «поддержать» жизнеспособность дисфункционального миокарда, совершенно незаменима в период, предшествующий устранению причин развития гибернации (J.G.Cleland, 2002). К настоящему времени терапевтическое «пробуждение» и улучшение контрактилыгой способности гибернирующего миокарда было продемонстрировано только для fS-адреноблокаторов (Л.И.Ольбинская, 2002; Ф.Т.Агеев, 2003).
Эффективное влияние на прогноз больных ИМ, осложненным систолической дисфункцией ЛЖ до недавнего времени обеспечивалось применением ИАПФ в комбинации с р-адреноблокаторами (ISIS-4, GISSI-3, CAPRICORN). Нередкая интолерантность к ИАПФ определяет предпринимаемые попытки использования с этой целью АРА II, уже сегодня являющихся альтернативой ИАПФ (OPTIMAAL, VALIANT). Опыт клинического применения эпросартана в лечении тяжелой СН показывает, что его присоединение к ИАПФ сопровождается увеличением сердечного выброса (D.R.Murdoch, 2001). На сегодняшний день актуальность концепции «трех-гормональной блокады» (ИАПФ + (3-адреноблокатор + АРА II) обусловлена необходимостью повышения эффективности терапии на фоне снижения доз используемых препаратов (S.Orn, 2003; R.S.McKelvie, 2003). К настоящему времени эта гипотеза нашла подтверждение в контексте программ CHARM и RESOLVD.
Таким образом, представленные данные определяют целесообразность проведения сравнительного исследования эпросартана и каптоприла при систолической дисфункции ЛЖ, обусловленной острым инфарктом и оценки их эффективности в зависимости от жизнеспособности миокарда.
Цель исследования
При проспективном (12-недельном) наблюдении больных с постинфарктной систолической дисфункцией ЛЖ оценить эффективность влияния ИАПФ каптоприла и АРА II эпросартана на клиническое течение СН, глобальную сократимость, некоторые параметры ремоделирования и локальные нарушения перфузии в зависимости от жизнеспособности миокарда.
Задачи исследования
-
В условиях 12-недельного наблюдения провести оценку влияния эпросартана в сравнении с каптоприлом на выраженность клинических симптомов СН и сократительную функцию ЛЖ у больных ИМ. Дать характеристику переносимости и частоты развития побочных эффектов на фоне терапии сравнения у обследуемых больных.
-
Среди больных с левожелудочковой дисфункцией, ассоциированной с СН (при оценке на 3-7 сутки заболевания), изучить жизнеспособность миокарда в периинфарктной зоне.
-
Изучить влияние потенциально жизнеспособного миокарда на интегральную сократительную функцию ЛЖ в процессе 12-недельной терапии каптоприлом и зпросартаном у больных с постинфарктной левожелудочковой дисфункцией.
-
В условиях 12-недельного наблюдения больных ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ изучить симптомы СН, течение процессов ремоделирования и локальные нарушения перфузии миокарда в зависимости от его жизнеспособности.
-
У больных ИМ с признаками жизнеспособности миокарда и без таковых в течение 12 недель наблюдения оценить эффективность каптоприла и эпросартана в отношении течения процессов ремоделирования ЛЖ.
-
Среди больных, перенесших ИМ, в процессе 12-недельной терапии оценить влияние эпросартана в сравнении с каптоприлом на уровень перфузии в дисфункциональном миокарде в зависимости от его жизнеспособности.
Научная новизна
Впервые в условиях 12-недельного наблюдения оценена возможность применения АРА II эпросартана у больных ИМ, осложнённым развитием систолической дисфункции ЛЖ (ФВ<45%). Установлено позитивное сопоставимое с каптоприлом влияние изучавшегося АРА II на выраженность симптомов СН, глобальную сократительную функцию ЛЖ. При этом отмечена лучшая переносимость и меньшая частота отмены эпросартана вследствие развития побочных эффектов по отношению к каптоприлу.
По данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-технетри-юм с НТГ установлено, что у 75% больных ИМ, осложнённым систоличе-;кой дисфункцией ЛЖ (при оценке на 3-7 сутки заболевания), дисфункцио-іальньїй миокард сохраняет признаки жизнеспособности. В процессе 12-чедельного наблюдения продемонстрирована взаимосвязь присутствия жиз-іеспособного миокарда в дисфункциональных сегментах ЛЖ с регрессией шинических симптомов СН, благоприятным течением постинфарктного ремоделирования, улучшением процессов локальной перфузии в диссинергич-вдм миокарде.
Среди больных с признаками жизнеспособности дисфункционального миокарда впервые показано сопоставимое с каптоприлом влияние эпросарта-иа на уровень локальной перфузии в гипоперфузируемых сегментах ЛЖ, некоторые параметры постинфарктного ремоделирования.
Практическая значимость исследования
Определена важность раннего обследования больных с систолической дисфункцией ЛЖ, обусловленной ИМ, с целью выявления жизнеспособности дисфункционального миокарда. Показана целесообразность оценки жизнеспособности миокарда для прогнозирования последующего течения СН, процессов постинфарктного ремоделирования миокарда. Продемонстрировано значение медикаментозной терапии в период, предшествующий реваскуляри-зации (при наличии показаний), с целью «поддержания» жизнеспособности диссинергичного миокарда. Установлено, что АРА II эпросартан обладает сопоставимым с каптоприлом влиянием на жизнеспособный миокард, сократительную функцию ЛЖ. Последние данные имеют значение для практического лечения систолической дисфункции ЛЖ у интолерантных к ингибиторам АПФ больных, а также больных АГ, сочетающейся с ослаблением сократительной способности миокарда ЛЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В процессе 12-недельного наблюдения больных ИМ, осложненным развитием систолической дисфункции ЛЖ, эпросартан (300-600 мг/сутки, 471±150 мг/сутки) в сопоставимой с каптоприлом (37,5-150 мг/сутки, 72±34,2 мг/сутки) степени обеспечивает контроль симптомов СН, улучшает глобальную сократительную функцию ЛЖ. При этом в сравнении с каптоприлом обладает лучшей переносимостью.
-
У больных, перенесших ИМ, наличие признаков жизнеспособности в диссинергичных сегментах ЛЖ позитивно влияет на регрессию симптомов СН, процессы постинфарктного ремоделирования, уровень исходно сниженной локальной перфузии миокарда ЛЖ.
3. У больных с ЖМ 12-недельное применение эпросартана в сопоставимой с каптоприлом степени сопровождается улучшением процессов локальной перфузии в жизнеспособных дисфункциональных сегментах ЛЖ, влиянием на процессы постинфарктного ремоделирования сердца.
Внедрение в практику
Результаты работы используются на практике в отделении неотложное кардиологии филиала научно-исследовательского института кардиологш ТНЦ СО РАМН, в лекционном материале, на семинарских и практические занятиях со студентами VI курса, клиническими ординаторами и врачами проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС ТГМА.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 22 ноября 2001г.), ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 21-22 ноября 2002г.), IV ежегодном семинаре совета молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 26-27 февраля 2003г.), ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (Вена, 30 августа-3 сентября 2003 г.). Апробация диссертации состоялась 12 ноября 2003 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной и 1 в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 268 источников, из них 86 отечественных и 182 зарубежных авторов.