Введение к работе
Актуальность Исследования.. Несмотря на внедрение в клиническую практику современного комплексного медикаментозного лечения, терапия тяжелых форм сердечной недостаточности (СН) является одной из сложных проблем в кардиологии. В настоящее время для лечения данноя категории больных все шире применяется изолированная ультрафильтрация (ИУФ) - экстракорпоральное извлечение из крови воды и растворенных в нея низко- и части среднемолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану гемодиализатора. Однако при этом через мембраны большинства используемых гемодиализаторов не проходят альдостерон и антидиуретический гормон (АДГ), являющиеся важными факторами формирования рефрактерного отечного синдрома. Поэтому применение ИУФ у больных с выраженным сердечным циррозом печени и некоррегируемыми признаками вторичного гиперальдостеронизма в некоторых случаях не приводит к компенсации признаков СН. Вместе с тем существование такого метода коррекции гиперальдостеронизма, улучшения функции печени и почек , как гемосорбция (ГС ) диктуют необходимость глубокого изучения их применения как в сочетании с ИУФ, так и в виде самостоятельных методов лечения больных с рефрактерной СН.
Цель исследования; изучение клинической эффективности изолированной ультрафильтрации крови и гемосорбции как самостоятельных методов, так и их сочетанного . применения в комплексном лечении больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.
Задачи исследования:
1. Изучать влияние ИУФ , ГС, а также их сочетанного применения на
выраженность признаков СН.
2. Оценить влияние этих методов лечения на уровень некоторых
гормонов и биохимических показателей крови, диурез, натрий- и
калийурез, функциональное состояние печени и почек.
3. Оценить влияние ГС на выраженность стенокардитического
синдрома у больных с СН, осложнившей течение ишемической болезни
сердца с рефрактерной к медикаментозной терапией стенокардией.
4. Определить критерии эффективности и механизмы лечебного
эффекта данных экстракорпоральных методов очищения крови в
терапии рефрактерной СН.
5. Разработать показания и противопоказания к проведению
ИУФ, ГС, а также их сочетанного применения у больных с
реырвктерной СН.
Научная новизна.. Впервые изучены возможности комплексного лечения больных рефрактерной СН с использованием методов ИУФ, ГС, а также их сочетанного применения. Было выполнено всестороннее клинико-лабораторное изучение влияние этих процедур на выраженность признаков СН, функциональное состояние печени и почек, биохимические и гормональные показатели крови. Выработаны показания и противопоказания к применению того или иного метода лечения больных в зависимости от данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Показано, что положительное действие ИУФ у больных с рефрактерной к лекарственной терапии СН, обусловлено сложным взаимодействием эффектов, вызванных удалением ультрафильтрата,' среди которых ведущую роль играет снижение обьемной нагрузки на сердце, а также опосредованное влияние на концентрацию в плазме альдостерона,
АДГ, билирубина, общего белка, мочевины и креатинина. При этом коррекция явлений вторичного гиперальдостеронизма, гипопротеинемии, гипербилирубинемии может произойти только благодаря наличию функциональных резервов печени и почек, отсутствие которых, наряду с истощением сердечно-сосудистой системы, не позволяет достичь состояния субкомпенсаиии СН. Установлено, что сочетание эффектов ИУФ и ГС позволило преодолеть вышеуказанные трудности в терапии СН. При этом включение в комплекс ГС явилось единственно возможным способом корреции вторичного гиперальдостеронизма, повышения диуреза, нормализации электролитного состава крови. Получены данные, что удаление из организма избыточной жидкости с помощью ИУФ, билирубина и креатинина с помощью ГС позволило значительно уменьшить степень гипербилирубинемии, гипопротеинемии и азотемии - факторов, отягошаюиих состояние больных с тяжелой СН. Анализ механизмов лечебного действия ГС у больных с тяжелой СН и рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией позволил выяснить, что положительный результат лечения обусловлен благоприятными гормональными сдвигами и увеличением чувствительности тканей органов-мишеней к лекарственным препаратам.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в определении механизмов лечебного эффекта экстракорпоральных методов очищения крови, значительном повышении эффективности комплексного лечения рефрактерных форм СН. Полученные данные позволяют сделать обоснованное заключение, что показанием к проведению ИУФ является рефрактерная к медикаментозной терапии СН у пациентов без выраженного кардиального цирроза печени и
нефросклерозе при наличии функциональных резервов печени и почек. Показанием для сочетанного применения ИУФ и ГС у вольных с рефрактерной СН являются такие факторы, как незначительное уменьшение массы тела вольных несмотря на удаление больших обьемов ультрафильтрата, некоррегируемые признаки вторичного гиперальдостеронизма, сохранявшиеся гипопротеинемия, гипербилирубинемия и гиперазотемия. Применение ГС оправдано у больных с СН и рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией.
ВЦ2АЕние_. Методы экстракорпорального очищения крови в лечении больных с рерактерной СН внедрены в практику института кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.
Апробация диссертации состоялась 14 декабря 199 3 года на заседании Ученого совета института кардиологии им. А.Л. Нясникова KHU РАМН.
2SH2Hue Положения диссертации представлены наи
1. Совместной выездной сессии общего собрания отделения
клинической медицины АМН СССР, ВКНЦ АМН СССР и НИИ кардиологии
Минздрава Киргизской ССР { Фрунзе, 1986 г.).
2. ХУ1 Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии
( Бакуриани, апрель 1987 г.).
3. ХУ11 Республиканской научной конференция молодых медиков
Грузии ( Бакуриани, апрель 1988 г.).
-
Международном симпозиуме " Сердечная недостаточность, патогенез и дифференциальная терапия" ( Берлин, 1988 г.).
-
Международной конференции " Достижения молодых научных работников Болгарии в научно-техническом и социальном прогрессе"
( Варна, 1988 г.)
6. Всесоюзном семинаре "Актуальные проблемы сердечной
недостаточности" ( Тбилиси, 1989 г. ).
7. Конгрессе Всемирной ассоциации афереза ( Ница, 1991 г.).
8. Международном симпозиуме Европейской ассоциации афереза (
Вюрцбург, 1992 г.).
9. Научной сессии КНЦ РАМН " Хроническая сердечная
недостаточность" ( Москва, 1993 г.).
11. 1 симпозиуме Московского обыества афереза ( Москва, 1993 г.).
ОУ-вликауии^ по теме диссертации опубликовано 28 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, имеет таблиц и рисунков, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (библиографический указатель содержит источника отечественных и зарубежных авторов).