Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литерауры 13
1.1. Важность носового дыхания в защите организма от патогенных факторов внешней среды 13
1.2. Механизмы развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей 19
1.3. Ирригационно-элиминационная терапия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Материалы исследования 34
2.2. Методы исследования 40
ГЛАВА 3. Результаты использования ирригационно элиминационной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей 49
3.1. Анализ эффективность различных методик ирригационно-элиминационной терапии при патологии полости носа 49
3.2. Оценка безопасности и эффективности ирригационно-элиминационной терапии полости носа у детей при воспалительных процессах . 67
3.3. Сравнительная оценка эффективности и безопасности полного объемного промывания полости носа у здоровых взрослых и пациентов, страдающих неосложненным острым риносинуситом . 78
3.4. Влияние ирригационно-элиминационной терапии на клиническое состояние пациентов, страдающих аллергическим ринитом. 90
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомедации 107
Список литературы 108
- Механизмы развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей
- Ирригационно-элиминационная терапия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей
- Оценка безопасности и эффективности ирригационно-элиминационной терапии полости носа у детей при воспалительных процессах
- Сравнительная оценка эффективности и безопасности полного объемного промывания полости носа у здоровых взрослых и пациентов, страдающих неосложненным острым риносинуситом
Механизмы развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей
В норме, кроме воды (95% -96%), в состав назального секрета входят белки, 1-2% электролитов, 2,5-3% муцина, углеводы и фосфолипиды. Вязкость и эластичность носового секрета обусловлена наличием в ней гликопротеидов. Электролитный состав носовой слизи выглядит следующим образом: Na – 34,2 мэкв/л со стандартным отклонением 3,7; K – 5,96 ± 1,33; Ca 3,9 ± 0,9; общий белок – 14,5 мг/мг±7,4; полисахариды 2,62мг/мг±0,6. Сухая масса секрета составляет 19,7 мг/мл [178, 186]. Все это в комплексе создает кислотно-основное равновесие (КОР). Назальный секрет у здоровых людей имеет рН 7,4±0,31(6,8-8,3), вязкость 1,17±0,1 [4, 71, 93]. Состояние рН оказывает существенное влияние на многие биохимические процессы, происходящие в организме человека и, в частности, в полости носа и ОНП. Поддержание оптимальной концентрации в различных средах организма ионов водорода (Н+) и гидроксильных анионов (ОН–), непрерывно образующихся при диссоциации электролитов, является одним из важнейших параметров гомеостаза. Оптимальное соотношение перечисленных компонентов обеспечивает распределение носового секрета на поверхности слизистой оболочки равномерным слоем [35, 93, 106, 129].
Около 70% этой слизи расходуется на увлажнение вдыхаемого воздуха. Проходя по воздухоносным путям, воздух значительно очищается от примесей пыли и нагревается до температуры тела. При выдохе на слизистой оболочке носа конденсируется около 130 г/сут влаги. Общая потеря влаги организмом в процессе нормального носового дыхания составляет около 300 г/сут [61, 79, 93].
При воспалении (инфекционном или аллергическом) прежде всего нарушается защитная функция мукоциллиарного транспорта, что, в свою очередь, создает благоприятные условия для прогрессирования воспалит процесса [61]. А длительная дисфункция мукоцилиарного комплекса способствует хронизации процесса [61] и развитию осложнений (риносиннусита, туботита, отита) [21, 84, 106]. При воздействии на слизистую оболочку полости носа пылевых частиц или кислотных аэрозолей рН слизи изменяется в сторону щелочной реакции, чем обеспечивается нейтрализация кислоты и ощелачивание аэрозолей. Как правило, введение какого-либо раствора в полость носа немедленно вызывает ответную реакцию в виде гиперсекреции носовой слизи и ее буферного воздействия на эту жидкость, однако у здоровых лиц происходит быстрое восстановление pH до исходного значения [4, 90].
Транспортную функцию слизистой оболочки полости носа выполняет реснитчатый эпителий, важную роль в этом играет носовая слизь. Растекаясь по поверхности слизистой оболочки полости носа, она и содержащиеся в ней биологически активные вещества стимулируют деятельность реснитчатого эпителия. При снижении или повышении вязкости назального секрета, уменьшении или увеличении его количества, синхронность колебаний ресничек, подвижность поверхностного слоя слизи нарушается [4, 51, 90, 106]. В щелочной среде скорость движения ресничек возрастает, в кислой – снижается. При рН = 3,0 реснички разрушаются [4, 90, 106].
При развитии воспалительных заболеваний ВДП возникает отек слизистой оболочки полости носа, в результате которого нередко происходит соприкосновение стенок полости носа, поверхность этого контакта может быть весьма обширной.
Резистентность носа воздушному потоку обусловлена разными факторами. В первую очередь степень носового сопротивления зависит от состояния сосудов нижних носовых раковин. При застое крови в пещеристых венозных сплетениях нижние носовые раковины носа набухают, увеличиваются в размерах, что приводит к сужению просвета носового клапана, иногда до полной обструкции полости носа. На носовую резистентность могут повлиять различные внешние воздействия и патологические процессы в слизистой оболочке полости носа: вдыхание холодного воздуха, гипервентиляция, воспаление (инфекционное и аллергическое), прием алкоголя. В положении лежа на спине резистентность повышается, а при физической нагрузке, вдыхании кислорода, при атрофических процессах в полости носа, применении деконгестантов – снижается [85].
Каждая бокаловидная клетка эпителия полости носа окружена в среднем 200 подвижными ресничками, что обеспечивает эффективное продвижение выделяемой ею слизи. Движение ресничек является автономным и зависит лишь от своеобразного «генератора», заложенного в так называемом базальном тельце реснички. Центральная нервная регуляция движения ресничек не существует [4, 61, 79, 90].
При развитии дисфункции мукоцилиарного транспорта, нарушается процесс адаптации организма, что ведет к расстройству формирования и функционирования органов и систем, особенно детского организма [96, 133, 178], это, в свою очередь, нередко, значительно снижает качество жизни [96, 147], нарушению функции нижних дыхательных путей [79, 93, 96, 133].
Ирригационно-элиминационная терапия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей
При включении в исследование и при выходе из него ациенты также заполняли опросники RQLQ(S), SNOT–20 и ВАШ. На протяжении всего периода исследования пациент ежедневно заполнял дневник, где в баллах оценивал выраженность симптомов АИР.
Опросник RQLQ(S) [Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire] -опросник по качеству жизни больных риноконъюнктивитом со стандартными видами деятельности человека. Опросник включал 28 вопросов, определяющих 7 показателей качества жизни пациентов с риноконъюнктивитом за предыдущую неделю: ограничение активности, нарушения сна, практические проблемы, носовые симптомы, глазные симптомы, эмоции, «першение» и «стекание по задней стенке глотки». Анализ полученных данных по шкале от 1 до 7 баллов выполнял врач: высокие показатели свидетельствовали о сниженном качестве жизни пациента, низкие - о хорошем Определение уровня специфических IgE к пыльце березы, цитологию назального секрета и установления уровня эозинофильного катионного протеина выполняли у 21 пациента с выявленной моносенсибилизацией к пыльце березы После вдыхания пыльцы в утренние часы у пациента собирали назальный секрет, затем ему промывали полость носа физиологическим раствором, после чего повторно делали забор назального секрета для цитологического исследования и выполнения палинологического анализа.
Каждый из 21 пациентов данной группы использовал ИЭТ в виде спрея для носа по 6-8 раз в день по 2-3 впрыскивания в каждую половину носа в течение суток.
До и после 24-х часового курса терапии осуществляли клиническое и лабораторное обследование: всем пациентам группы определяли клинические и лабораторные анализы, регистрировали негативные явления.
Назальный секрет собирали из обеих половин полости носа на предметное стекло. Препарат окрашивали раздельным методом красителями эозином и азуром. Подсчитывали не менее 200 клеточных элементов и определяли процентное содержание нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, эпителиальных клеток, наличие гранул. Иммунологическое исследование сыворотки крови: у пациентов определяли специфические IgE-антител (IgE-Ат) к ингаляционным аллергенам иммунохемилюминесцентным методом с использованием прибора и реактивов UniCap (Phadia, Швеция).
Стандартизацию назального секрета проводили по содержанию мочевины. Эозинофильный катионный протеин (ЭКП) в назальном секрете и сыворотке крови определяли иммуно-хемилюминесцентным методом на приборе UniCAP в соответствии с инструкцией по применению с использованием стандартных наборов реактивов (Phadia, Швеция).
В качестве модельного объекта была выбрана пыльца березы. Нами были отобраны 20 из 60 обследованных пациентов с АИР, у которых была выявлена моносенсибилизация к пыльце этого растения. Исследование выполняли в период пыления березы – с 14 апреля по 7 мая 2008 г. в Москве и ближайшем Подмосковье.
Забор назального секрета у каждого пациента делали дважды: 1-ый - после того, как пациент находился (не менее 15 мин) в непосредственной близости от источника пыления. В процедурном кабинете каждому пациенту делали несколько впрыскиваний спрея изотонического солевого раствора в одну половину носа, а затем он (она) резко выдували из носа жидкость в пробирку. Процедура продолжалась до тех пор, пока в пробирке не собиралось примерно 1 мл жидкости. Те же манипуляции выполняли со второй половиной носа. Пробирки снабжали этикеткой. При необходимости (длительное хранение) материал замираживали при температуре -8 0 С.
Для лучшей деструкции слизи и гноя назальный секрет смешивали с равным объемом 0,5%-ного раствора едкой щелочи (NaOH). После чего пробирку слегка подогревали на водяной бане и встряхивали в течение 5 мин. Затем к содержимому пробирки добавляли 0,1% раствор сафранина (0,5 мл) для окрашивания пыльцы. Содержимое пробирки центрифугировали. Осадок (примерно 0,5 мл) тотально просматривали в препаратах с использованием микроскопа при увеличении 101,510 и подсчитывали всю пыльцу. Использовали предметные стекла с лункой. Концентрацию пыльцы пересчитывали на 1 мл назального секрета.
Концентрацию пыльцы в непосредственном окружении пациента оценивали методом седиментации. Пыльцу улавливали на внутренние поверхности стерильных чашек Петри (диаметр 4 см), поверхность которых покрыта смесью вазелина и воска (18 г вазелина и 2 г воска). Далее чашку Петри доставляли в лабораторию. Для изготовления препаратов использовали смесь, состоящую из смеси глицерина 70 мл, желатина 10 г, дистиллированной воды 60 мл, фенола (добавляется для подавления роста спор грибов), 0,1 г сафранина. Затем производили подсчет пыльцевых зерен по формуле Омелянского: N = 5а102103/10bt, где N – концентрация пыльцы в окружении больного, а – количество пыльцевых зерен в препарате, b – площадь препарата (2424 = 576 мм2), t – время экспозиции в мин (не менее 15 мин), 5 – время (мин), за которое по расчету Омелянского, оседает столько пыльцевых зерен, сколько содержится в 10 л воздуха, 10 – объем воздуха (л), из которого происходит оседание пыльцы за 5 мин, 10 2– площадь (см2), на которую за 5 мин оседает столько пыльцы, сколько их содержится в 10 л воздуха, 103 – искомый объем воздуха в литрах.
Все клинические исследования выполнили в соответствии с Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика», утвержденным приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии РФ № 232-ст от 27 сентября 2005 г и действующим законодательством.
Оценку эффективности методики при исследуемой нозологии во всех 4-х исследованиях осуществляли путем анализа динамики выраженности симптомов, жалоб и динамики показателей инструментальных методов исследования. Статистическую обработку данных выполняли при использовании компьютерного программного обеспечения Microsoft Office Excel, Statistica 12. Анализ данных осуществляли путем определения параметров описательной статистики, подбора функции распределения признаков в популяции (Тест Колмогорова–Смирнова, ), сравнения выборок при использовании двухвыборочного теста Стьюдента, парного теста Стьюдента, теста Манна-Уитни, сравнения относительных величин, подсчета линейной корреляции
Оценка безопасности и эффективности ирригационно-элиминационной терапии полости носа у детей при воспалительных процессах
Состояние носового дыхания у лиц, включенных в исследование, на визите 1 и 2 также оценивали по 4-х балльной шкале как при обычной риноскопии, так и при выполнении эндоскопического исследования полости носа. (рис. 39, 40).
При оценке состояния носового дыхания, следует отметить, что даже в группе здоровых лиц, включенных в исследование, носовое дыхание не всегда было идеальным, но люди не имели жалоб на его нарушение, что, очевидно можно объяснить привычкой. Но так как мы выполняли эндоскопическое исследование полости носа, то могли с большей степенью объективности оценить проходимость носовых ходов.
Сравнетельные оценки степени улучшения носового дыхания в группах сравнения на визитах 1 и 2 свидетельствуют о ее большей выраженности в основной группе. Очевидно, ПОПН обеспечивает значительное освобождение от содержимого полость носа, что и ведет к снижению степени воспалительных изменений слизистой оболочки и как следствие к улучшению носового дыхания (рис. 39, 40).
Образование корок в полости носа свидетельствует об отклонениях в функциональном состоянии слизистой оболочки полости носа. Частота встречаемости и количество обнаруженных корок были большими в обеих группах больных. Мы оценивали наличие корок в полости носа у лиц, включенных в исследование, до и после проведенного курса процедур промывания (Рис. 41, 42).
Состояние обоняния мы оценивали также по 4-х балльной системе. Динамика состояния обоняния у лиц, прошедших курс промывания полости носа отражена на рисунках 43 и 44.
Сравнительная оценка нарушения обоняния в контрольной группе При этом установлено, что даже среди здоровых лиц, включенных в исследование, периодическое нарушение обоняния отмечали у большого числа обследованных (90%).
При исследовании состояния звукового анализатора на визите 2 установлено, что наружный слуховой проход у всех исследованных лиц с двух сторон был свободен. Барабанная перепонка с двух сторон у 30 лиц, включенных в исследование, была нормального перламутрового цвета, кроме одного пациента основной группы, имевшего на 1-м визите бледно-розовую окраску барабанной перепонки с двух сторон и гиперемию барабанной перепонки с одной стороны на 2-м визите. Опознавательные контуры барабанных перепонок были стерты у 2-х больных основной группы во время 1-го и 2-го визита (у одного - с одной стороны и у одного – с двух).
Опознавательные контуры барабанных перепонок были четкие у 28 (93,3%) исследуемых. Световой рефлекс был сохранен у всех, а рубцы барабанной перепонки не были обнаружены ни у одного человека.
Для объективной оценки состояния среднего уха всем пациентам при включении в исследование были проведены пробы Тойнби и Вальсальвы (рис. 45), а также акустическая импедансометрия (АИ).
Динамика показателей теста Тойби и теста Вальсальвы в начале и конце исследования. По результатам выполненных проб Тойнби и Вальсальвы можно сделать заключение о том, что состояние проходимости СТ даже в группе здоровых лиц от 20 до 40 % было нарушено, в то время как у пациентов с неосложненной формой ОРС дисфункция СТ была выявлена у 35-47,6 % больных при вступлении в исследование.
В результате исследования оказалось, что, если в контрольной группе, после прохождения курса ИЭТ, динамика по результатам проб Тойнби и Вальсальвы отсутствовала, то в основной группе на визите 2 отрицательных ответов на эти пробы стало значительно меньше, что может указывать на нормализацию функции СТ в результате воздействия процедур промывания.
С целью более точного определения состояния среднего уха, мы не ограничивались анализом типов тимпанограмм (ТГ), но оценили и другие показатели, получаемые при акустической импедансометрии (табл. 30). При анализе типов ТГ было отмечено, что у всех людей, включенных в исследование, ТГ соответствовали типу А по J. Jerger [161]. Кроме того, у всех лиц были сохранены Ipsi латеральные слуховые рефлексы с 2-х сторон.
Показатели акустической импедансометрии на Визитах 1 и Показатели АИ Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=10) Визит 1 Визит 2 Визит 1 Визит 2 Vol AD 1,09 1,13 0,95 0,97 AS 1,11 1,05 0,95 0,95 Compl AD 0,57 0,63 0,67 0,73 AS 0,60 0,68 0,62 0,68 Pressure AD -33,35 -33,15 -50,10 -49,40 AS -43,06 -42,33 -42,60 -42,40 Grad AD 0,39 0,44 0,38 0,49 AS 0,45 0,50 0,42 0,54 Результаты, представленные в таблице 30 свидетельствуют, что существенных клинически значимых функциональных изменений в состоянии среднего уха у всех учувствовавших в исследовании не выявлено. При разборе индивидуальных данных АИ не обнаружено параметров, которые можно было бы отметить как отклонение от нормы. На основании этих данных можно сделать заключение, что у здоровых лиц при нормальной работе среднего уха нарушение его функции под воздействием ИЭТ не развивается.
В основной группеухудшение показателей АИ было отмечено у 2-х человек: у одного развилось отрицательное давление (pressure), характерное для клиники экссудативного среднего отита до -382 daPa; а у другого пациента уменьшилось значение Compleance в одном ухе одновременно со снижением внутрибарабанного давления с «-144 daPa» до «-286 daPa» (такая картина также характерна для наличия экссудата в полости среднего уха). При этом на фоне промывания у одного из этих пациентов наблюдали улучшение показателей Compleance.
Наше исследование также включало оценку функционального состояния СТ с помощью эндоскопического осмотра. При этом устанавливали функцию их устьев в покое и во время глотка до и после проведенного курса терапии.
По результатам эндоскопического исследования устьев СТ на визите 1 удалось установить, что даже среди здоровых лиц в одном (10,0 %) случае (или ухе) обнаружена отечность их слизистой оболочки, а в другом (10,0 %) – неполное их открытие. У пациентов основной группы при эндоскопии было обнаружено: слизь в устьях СТ в 4 (20%) ушах, неполное их открытие при глотке в 5 (25%) ушах, неподвижность устья СТ отмечена в 1 (5%) ухе, закрытые устья СТ при глотке в 3 (15 %) ушах; а нормальное открытые СТ при глотке отмечено лишь в 11 (55%) ушах. Эти данные подтверждают факт распространения воспаления в период течения ОРС и на область СТ.
Динамика состояния устьев СТ в спокойном состоянии и при глотке до и после выполнения исследования представленная в виде диаграмм, показывает значительное улучшение функционального состояния СТ больных в основной группе и 100% терапевтическую эффективность в группе контроля (рис. 46, 47). Очевидно, что это обусловлено очищением задних отделов носа и носоглотки при использовании ПОПН.
Сравнительная оценка эффективности и безопасности полного объемного промывания полости носа у здоровых взрослых и пациентов, страдающих неосложненным острым риносинуситом
Рекомендации по выбору средства для ИЭТ должны быть всегда персонифицированы и осуществляются только оториноларингологом на основании данных анамнеза и осмотра полости носа и носоглотки, так как лишь врач в состоянии оценить наличие топических противопоказаний при риноскопии. Следует помнить, что имеют место лишь локальные противопоказания к использованию ИЭТ.
Выявленные в процессе исследования НЯ, явились основанием для разработки классификации средств для ИЭТ, алгоритма выбора таких средств в зависимости от локализации воспалительного процесса и усовершенствования методики промывания полости носа.
Особое внимание следует уделять детям с неврологической патологией в связи с нередко неадекватной их реакцией на выполнение процедуры. У таких детей использование ИЭТ должно проходить под контролем родителей или опекунов. Использование ИЭТ у детей раннего возраста также возможно лишь под контролем взрослых или врача, что обусловлено их непредсказуемыми поведенческими реакциями.
Так, в грудном возрасте целесообразно использовать только промывание с использованием капель солевого изотонического раствора и аспиратора для носа во избежание захлебывания ребенка и попадании жидкости в полость слуховой трубы и среднего уха.
В возрасте с 1-го года некоторым детям можно использовать средства для промывания образующие душ и спрей со специальной конструкцией насадок, предупреждающие глубокое проникновение водной струи в дыхательные пути.
Полученные нами результаты доказывают, что при выявлении густого гнойного отделяемого в полости носа и, особенно при обнаружении воспалительного процесса в глоточной миндалине (аденоидите) необходимо использовать полное объемное промывание полости носа.
В результате нашего исследования мы выяснили, что важным является положение головы пациента при использовании баллонных форм средств для ИЭТ: она должна быть несколько наклонена вперед, чтобы подбородок составлял прямой или острый угол с горизонтом, а не другой, как указано в некоторых инструкциях. Кроме того, пациент не должен делать вдох, разговаривать и, тем более, кричать во время выполнения, что нередко имеет место при выполнении подобных процедур родителями. Нарушение этих условий ведет к попаданию жидкости для промывания в полость слуховой трубы и развитию среднего отита. Детям, которые не могут выполнять эти условия, использование такого вида терапии не допустимо.
Оценка клинической эффективности ПОПН в составе комплексной терапии при аллергическом интермиттирующем рините дала весьма многообещающие результаты. В основной, группе, где в составе комплексной терапии использовали ПОПН отмечена более выраженная (по сравнению с группой контроля) кратность уменьшения симптомов АИР таких как, затруднение носового дыхания, ринорея, зуд крыльев носа/неба/глаз, нарушение обоняния, а также клинических признаков заболевания оцениваемых врачом при риноскопии (степень затруднения носового дыхания, цвет и выраженность отека слизистой оболочки полости носа, характер и количество назального секрета, количество корок в полости носа, изъязвления слизистой оболочки).
Положительная динамика в отношении таких проявлений АИР как насморк, приступы чихания, отделяемое из полости носа, головная боль, заложенность ушей в процессе курса ИЭТ определила улучшение качества жизни пациентов. Значительное улучшение качества повседневной деятельности и сна также было отмечено после курса ИЭТ. Причем качество повседневной деятельности возросло приблизительно одинаково в обеих группах (на 57% в основной группе и 54% в группе контроля). Однако качество сна повысилось более значимо в основной группе, где использовали ПОПН, чем в группе контроля (на 74% и 54% соответственно). Вследствие этого пациенты отмечали уменьшение выраженности трудности с засыпанием, урежение эпизодов ночных пробуждений, утомляемости, снижения работоспособности, вялости, нарушения концентрации внимания, повышенной раздражительности, раздражительности и т.д.). Терапевтический эффект курса проведенной ИЭТ был более выражен в группе, где применяли ПОПН.
Положительным моментом явилось отсутствие НЯ при лечении больных с АИР, что можно обосновать правильностью выполнения процедур промывания, которое было достигнуто вследствие инструктажа врачом пациентов.
Все вышеизложенное свидетельствовует о том, что включение ПОПН в состав комплексной терапии АИР позволяет усилить терапевтический эффект в отношении уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания, а, следовательно, и улучшения качества жизни пациентов. Сама методика ПОПН в составе комплексной терапии АИР является безопасной.
При оценке элиминационной активности ИЭТ (в виде использования спрея 8 раз в сутки) было выявлено незначительное снижение со стороны маркеров локального воспаления, количества эозинофилов и эозинофильного протеина. Следует отметить, что в назальном секрете даже в отсутствии стандартной терапии практически у всех пациентов наблюдали тенденцию к снижению симптомов. Никаких побочных эффектов при использовании спрея ни больные, ни врачи не отмечали. Применение ИЭТ на ранних этапах развития аллергического воспаления, позволяет существенно снизить антигенную нагрузку на слизистую оболочку носа. В этой связи включение ИЭТ в стандарт лечения начальных стадий АР представляется актуальным.
Выполненная нами работа, существенно расширила представления о таком виде лечения воспалительных заболеваний ВДП как ИЭТ. Предложенная нами на основе исследований классификация средств для ИЭТ поможет практикующим врачам (оториноларингологам, терапевтам и педиатрам) при разработке индивидуалльного комплекса терапии заболеваний ВДП, а разработанный алгоритм выбора средства для ИЭТ при различных заболеваниях поможет врачу не только оптимизировать схему лечения, но и избежать приема более агрессивных препаратов (деконгенсанты, топические глюкокортикостероиды), а , в некоторых случаях, даже избежать хирургического лечения (аденотомия, вмешательства на околоносовых пазухах, носовых раковинах).