Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Обзор литературы 12
1.1. Определение и эпидемиология ХГСО с холестеатомой 12
1.2. Этиология, патогенез и клинические проявления ХГСО с холестеатомой 13
1.3. Методы хирургического лечения ХГСО с холестеатомой 19
1.3.1. Открытая хирургическая техника лечения (canal-wall-down) 20
1.3.2. Закрытая хирургическая техника лечения (canal-wall-up) 22
1.3.3. Хирургические техники с облитерацией паратимпанальных Пространств 24
1.4. Эффективность хирургического лечения ХГСО с холестеатомой 28
1.4.1. Резидуальное заболевание и рецидивирование холестеатомы 28
1.4.2. Методы оценки рецидивирования холестеатомы 30
1.4.3. Анализ мирового опыта применения МРТ при оценке хирургического лечения холестеатомы и контроля рецидивирования 33
1.5.Заключение 37
Глава2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала .40
2.2. Характеристика методов обследования и оценки эффективности лечения 44
2.2.1. Оценка жалоб и анамнеза 45
2.2.2. Отомикроскопия и отоэндоскопия 45
2.2.3. Магнитно-резонансная томография височных костей 46
2.3 Статистический анализ полученных результатов 50
Глава 3. Хирургическое лечение больных 54
3.1. Хирургический доступ 54
3.2. Санирующий этап операции 55
3.3. Реконструктивно-восстановительный этап операции 59
3.4. Этап облитерации паратимпанальных пространств 61
3.5. Хирургическое лечение пациентов после общеполостной операции 67
3.6. Послеоперационный период 70
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средними отитом с холестеатомой 71
4.1. Отдаленные результаты хирургической облитерации паратимпанальных пространств 71
4.2. Оценка рецидива воспалительного процесса после хирургического лечения холестеатомы 79
4.3. Определение факторов, влияющих на результат хирургического лечения 83
4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии 85
4.5. Анализ причин неудовлетворительных исходов при открытых типах операций .89
4.6. Клинические примеры 94
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений 111
Список литературы 112
- Этиология, патогенез и клинические проявления ХГСО с холестеатомой
- Санирующий этап операции
- Отдаленные результаты хирургической облитерации паратимпанальных пространств
- Клинические примеры
Этиология, патогенез и клинические проявления ХГСО с холестеатомой
Согласно современным представлениям, ХГСО может формироваться вследствие перенесенных инфекционных заболеваний в детском возрасте, а также как осложнение острого среднего отита (ОСО) [180]. Ученые выделяют следующие группы факторов риска, влияющих на развитие ХГСО:
1) общие - антропогенные загрязнения внешней среды, социоэкономические условия (плохое питание и гигиена, вредные привычки), профессиональные вредности, стрессовые ситуации, иммунодефицитные состояния, аллергии, гиперчувствительность и др.;
2) местные - вирулентность микрофлоры, неадекватное лечение ОСО, анатомические особенности строения среднего уха и органов носоглотки, а также их патология(искривление носовой перегородки, аденоиды, частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, хронический риносинусит и др.) [35;116].
Переход ОСО в хроническую фазу часто связан с неадекватным лечением, например, назначением неподходящей антибиотикотерапии. Частые эпизоды ОСО приводят к нарушению фиброзного слоя БП, а анатомические особенности строения среднего уха (узкие пространства барабанной полости, адитуса, аттика, синусы гипотимпанума и ретротимпанальных отделов) поддерживают развитие воспалительных процессов и зачастую заканчиваются появлением фиброзных изменений [39; 186].
На сегодняшний день ученые подразделяют холестеатому на врожденную, приобретенную и неклассифицируемую форму. Врожденная холестеатома представляет собой эпидермоидную кисту, локализованную за интактной БП. Предположительно врожденная холестеатома появляется уже при рождении, но, как правило, диагностируется в младенчестве или раннем детском возрасте у пациентов без предшествующих эпизодов отореи, повреждения БП или хирургических операций. Клиническая картина врожденной холестеатомы зависит от ее размера и локализации и может включать белые массы за интактной БП, снижение слуха, болевой симптом (в редких случаях), а также определенные результаты исследований компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [187; 195].
Приобретенная холестеатома характеризуется клиническими признаками, возникающими в результате роста данного образования и вовлечения в процесс окружающих его структур. По классификации 2017 года, совместно разработанной EAONO/JOS, приобретенная холестеатома подразделяется на следующие типы.
1. Развивающаяся из ретракционного кармана:
а) ненатянутой части БП (pars flaccida);
б) натянутой части БП (pars tensa);
в) комбинации ретракции pars flaccid и pars tensa.
2. Несвязанная с формированием ретракционного кармана:
а) после разрыва БП (вторично приобретенная);
б) после травмы и/или проведения отологических процедур.
Отечественные и зарубежные отохирурги выделяют следующие виды холестеатомы после хирургического вмешательства:
а) резидуальная — характеризуется повторным ростом вследствие неполного удаления матрикса холестеатомы;
б) рецидивирующая (рекуррентная) — является результатом формирования ретракционного кармана после хирургического лечения и полного удаления холестеатомы [90;165;195].
Среди возможных механизмов патогенеза приобретенной холестеатомы ученые выделяют следующие теории [114].
1. Теорию инвагинации: формирование холестеатомы из ретракционного кармана.
2. Миграционную теорию: врастание чешуйчатого эпителия в полость среднего уха через перфорацию БП.
3. Теорию метаплазии: образование холестеатомы при метапластической трансформации эпителия слизистой оболочки среднего уха.
4.Теорию гиперплазии базальных клеток: образование холестеатомы путем инвазивного папиллярного роста кератиноцитов в основном слое.
5.Теорию ретракции и пролиферации: формирование холестеатомы при изменении пролиферации эпителиальных клеток ретракционного кармана под влиянием воспалительных стимулов субэпителиального слоя [171].
6. R.K. Jackler с соавт. (2015) предложили теорию формирования холестеатомы в результате различных взаимодействий клеток слизистой оболочки барабанной полости [93].
К числу анатомических предпосылок формирования холестеатомы относятся: относительная или абсолютная замкнутость эпидермизированных полостей, механический блок тимпанальной диафрагмы, блокада адитуса, заднего тимпанального синуса и стойкая дисфункция слуховой трубы, приводящие к созданию отрицательного давления в антромастоидальном отделе среднего уха, что является предпосылкой к развитию холестеатомы в аттике за счет формирования ретракционного кармана [94].
Среди ученых не существует единого мнения о причинах агрессивного роста холестеатомы и ее рецидивирования. Рост образования связывают с высвобождением литических ферментов, лимфо- и цитокинов, факторов роста при развитии воспалительного процесса, а также с действием патологической микрофлоры, неизменно сопровождающей ХГСО (аэробная флора (Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus); анаэробная флора (Peptostreptococcus и Bacteroides); грибковая флора (род Candida и Aspergillus)) [54].
Серьезной трудностью в лечении ХГСО с холестеатомой, а также вероятной причиной частого рецидивирования остается антибиотикорезистентность и полиморфность микрофлоры, а также образование биопленок на поверхности эпителия. Биопленки — конгломерат микроорганизмов, заключенных в продуцируемый ими внеклеточный матрикс и плотно прилегающих к поверхности эпителия или имплантированного биоматериала [103]. Колонии аэробов и анаэробов в составе биопленок становятся нечувствительными к действию антибактериальной терапии в стандартных дозировках, а продукты их метаболизма могут запускать классический путь воспалительного ответа и стимулировать эпителиальные клетки к пролиферации и дифференцировке, вызывая агрессивный рост холестеатомы и костную резорбцию [78; 136].
На сегодняшний день в научном мире активно обсуждается роль иммунной системы в патогенезе ХГСО. В развитии воспалительного ответа в слизистой оболочке среднего уха принимает участие множество экзогенных и эндогенных факторов. Пусковым механизмом может выступить микробный агент, дисбаланс перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, генетическая предрасположенность, проявляющаяся избыточным синтезом провоспалительных медиаторов воспаления [6;135]. Паракринные и аутокринные взаимодействия между кератиноцитами матрикса и фибробластами периматрикса регулируют гомеостаз и регенерацию ткани внутри холестеатомы. Более того, популяция клеток воспаления в матриксе и периматриксе продуцирует разнообразные ангиогенные ростовые факторы [76; 171]. Показано, что ряд регуляторных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, интерферон-, простагландин Е2, фактор некроза опухоли (ФНО-), способствуют резорбции костной ткани. Недавно проведенные исследования показали важную роль активации рецептора ядерного фактора kappa-B и металлопротеиназ матрикса, а также подавления экспрессии металлопротеиназ ткани в процессе деструкции кости холестеатомой [85; 108]. В своей статье M.A. Hamed (2016) выделяет несколько теорий резорбции костных структур [85]. Так, рассматривается роль давления от холестеатомы, изменения pH в кислую сторону (способствует декальцификации), бактериальной инфекции, наличия биопленок и влияния молекул липополисахаридов, стимулирующих остеокластогенез. Показана роль медиаторов воспаления, нейротрансмиттеров (нейропептидов и вазоактивных аминов), оксида азота NO, энзиматической активности клеток холестеатомы, простагландинов и цитокинов в процессе деструкции костной ткани при ХГСО с холестеатомой. M. Aslier с соавт. (2016) показали, что холестеатома у взрослых проявляет большую пролиферативную и апоптотическую активность в сравнении с холестеатомой, выявленной у детей [39]. Однако в исследованиях H.Koizumi с соавт. (2015; 2016) показывают, что остеокласты, вероятно, не являются причиной резорбции костной ткани при ХГСО с холестеатомой [109; 110].
Нарушение клеточной регуляции в тканях холестеатомы, так же, как и в различных новообразованиях, наталкивает ученых на мысль о влиянии изменений генетического материала на патогенез холестеатомы. Так, было показано, что нарушение регуляции экспрессии рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и его лиганда, трансформирующего ростового фактора (TGF-), может быть ассоциировано с прогрессией холестеатомы, а нарушение экспрессии протоонкогенов (например, c-myc и c-jun), белка межклеточных щелевых контактов -2 (или коннексина 26), опухолевых супрессоров (p53, p27, CDH18, 19 и ID4, PAX3, LAMC2 и TRAF2B) может играть определенную роль в патогенезе холестеатомы [114]. Также показано, что полиморфные аллельные варианты генов Toll-подобных рецепторов-2 и -4, противовоспалительных ИЛ, а также делеции митохондриальной ДНК, могут быть ассоциированы с развитием ХГСО [99; 172].
Санирующий этап операции
Далее выполняли санирующий этап операции. В зависимости от особенностей анатомии среднего уха, распространенности холестеатомы, выраженности склероза клеток сосцевидного отростка, наличия костно деструктивных изменений выполняли различные модификации мастоидэктомии. На сегодняшний день мастоидэктомию классифицируют по принципу удаления задней стенкиили ее сохранения. Факт, что костная часть задней стенки слухового прохода при открытом методе может удаляться неполностью, создает необходимость выделения различных модификаций мастоидэктомии.
В случае ограниченной холестеатомы и распространении ее в аттик выполняли аттикотомию. Производили снятие верхней и частично задней стенки НСП с расширением аттика до полного его открытия со снятием костного мостика или доснятие при разрушении данных структур процессом. Далее открывали все заинтересованные в процессе пространства и тщательно удаляли матрикс холестеатомы.
При распространении матрикса в антральную область выполняли аттикоадитоантротомию, и сформированная полость имела небольшой размер.
Уровень удаления задней стенки НСП оставляли довольно высоким, если не наблюдали дальнейшего распространения холестеатомы вследствие склероза клеток сосцевидного отростка, а также при возможности контроля скрытых пространств. Проводили осмотр труднодоступных зон (лицевой карман, тимпанальный синус), с помощью эндоскопа (30,45о) и при заинтересованности данных зон производили их вскрытие.
Следуя по ходу распространения матрикса холестеатомы, заднюю стенку НСП могли удалить до уровня латерального полукружного канала с формированием классической мастоидальной полости по линиям твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса и задней стенки НСП. При этом вскрывали все заинтересованные клетки антральной части, синодурального угла. Проводили оценку важных анатомических структур, таких как крыша аттика и антрума, латерального полукружного канала, канала лицевого нерва, и определяли наличие костно-деструктивных изменений.
При сохранении пневматического строения сосцевидного отростка и наличии распространенной холестеатомы выполняли заушный доступ. После удаления кортикального слоя кости вскрывали клетки сосцевидного отростка, в т.ч. заинтересованные клетки синодурального угла и периантральные клетки, удаляя перегородку Korner, вскрывали антрум, формировали классическую полость по линиям твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса и задней стенки НСП. Заднюю стенку НСП истончали (уровень ее снятия определялся визуализацией латерального полукружного канала и канала лицевого нерва) и удаляли латеральную стенку аттика. При распространении процесса в область овального и круглого окна выполняли заднюю аттикотимпанотомию. Проводили ревизию области тимпанального синуса и ниши окон, вскрывали лицевой карман, оценивали целостность канала лицевого нерва.
Необходимо отметить, что приоритетным было сохранение (в большинстве случаев частичное сохранение) задней стенки НСП, но при отсутствии уверенности в полном удалении матрикса и затруднении обзора всех отделов среднего уха заднюю стенку полностью удаляли.
При распространении холестеатомы в передний аттик и область слуховой трубы выполняли переднюю аттикотимпанотомию.
В большинстве случаев обнаруживали различные разрушения цепи слуховых косточек. В случае их окутывания матриксом косточки удаляли. После удаления тела наковальни и головки молоточка становился обозрим аттик и открыт доступ в передний аттик. При интактной цепи слуховых косточек проводили ее ревизию и цепь сохраняли.
Таким образом, с учетом распространенности холестеатомы и степени выраженности склероза клеток сосцевидного отростка определяли тип и доступ санирующего этапа операции. Такой подход позволял сохранить интактные костные структуры, что облегчало дальнейший восстановительный этап.
Отдаленные результаты хирургической облитерации паратимпанальных пространств
Пациенты, наблюдаемые в отдаленном послеоперационном периоде, были оперированы с 2009 по 2014 год. Средняя продолжительность наблюдения составила 38 месяцев.
Эффективность проведенной операции оценивали по наличию рецидива воспалительного процесса и РХ (резидуальной и рецидивирующей холестеатомы).
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 179 пациентов. Все пациенты были распределены на 2 основные группы.
Группа 1 - пациенты с первичной холестеатомой, которым впервые выполняли хирургическое лечение (129 пациентов).
Группа 2 - пациенты c открытой мастоидальной полостью (ранее оперированные), которым выполняли реоперацию по поводу РХ и/или рецидива воспалительного процесса (50 пациентов).
129 пациентам 1-й группы в зависимости от распространенности процесса выполняли аттикотомию, аттикоадитотомию, аттикоадитоантротомию или аттикоадитоантромастоидотомию с тщательным удалением матрикса холестеатомы, полной облитерацией сформированной полости, реконструкцией анатомически правильной задней стенки наружного слухового прохода и тимпанопластикой. Пациентам 2-й группы производили моделирование порочной мастоидальной полости. Это заключалось в снятии костных навесов, понижении шпоры, в полном вскрытии заинтересованных клеток сосцевидного отростка. Также выполняли частичную или полную облитерацию полости с восстановлением задней стенки и тимпанопластику. У 78% пациентов обеих групп проводили оссикулопластику. Реконструкцию цепи слуховых косточек осуществляли с использованием аутонаковальни, головки молоточка, консервированного аллохряща, титановых протезов, частично или полностью замещающих слуховые косточки (PORP, TORP фирмы Kurz, Германия).
Пациенты контрольной группы (49 человек), ранее перенесшие общеполостную операцию, отказавшиеся от повторного оперативного лечения или имеющие сопутствующую соматическую патологию в стадии декомпенсации, наблюдались амбулаторно. Ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения у этих пациентов был основан на данных из историй болезни, амбулаторных карт и данных осмотра.
Распределение количества пациентов по году выполнения операции равномерное и соответствует понятию репрезентативности (р=0,91).
Во время операции оценивали распространение холестеатомы, исходя из заинтересованности процессом следующих анатомических структур среднего уха: барабанной полости, аттика/адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка.
Необходимо отметить, что большая доля пациентов имела распространенный характер патологического процесса; в большей степени эта закономерность прослеживается во 2-й группе.
Для облитерации послеоперационной полости использовали следующие материалы: аутохрящ из козелка и задней поверхности ушной раковины, аутогенную кортикальную кость сосцевидного отростка, остеокондуктивное биостекло («Биосит» производство ООО «Элкор») и аллохрящ.
Как видно из таблицы 9, в большинстве случаев для облитерации паратимпанальных пространств использовали аутохрящ и аутокостнуюстружку.
Анализ результатов хирургического лечения проводили на основании ощущений пациента (наличии или отсутствии жалоб на выделения из уха), отомикрокопии оперированного уха, данных МРТ височных костей.
Пациенты из 1-й и 2-й групп находились под наблюдением в среднем 38 месяцев. Контроль жалоб, отомикроскопию и МРТ височных костей выполняли через 1, 2 и 3 года после операции.
У 21 пациента (11,7%) были выявлены жалобы на выделения из исследуемого уха, из них 11 пациентов 1-й группы и 10 - 2-й группы. Разница является статистически значимой (2 Пирсона равен4,580, р=0,032), при этом коэффициент V Крамера равен 0,160, что демонстрирует слабую силу связи между группами пациентов и наличием жалоб на выделения из уха.
Осмотр выполняли всем пациентам в установленные сроки. При осмотре выявляли наличие признаков резидуальной и рецидивирующей холестеатомы, а также рецидива воспалительного процесса. Оценивали следующие отоскопические данные: эпидермизация наружного слухового прохода, состоятельность и приживление неомембраны из аутохряща и сформированной задней стенки НСП, а также наличие ретракционных карманов, перфораций и ретракций в тимпанальном и мастоидальном сегментах с холестеатомными массами и признаками воспаления.
У 15 пациентов (8,4%) были выявлены отоскопические признаки резидуальной холестеатомы, из них 9 пациентов 1-й группы и 6 пациентов 2-й группы; у 21 пациента (11,7%) рецидив воспалительного процесса. Из них у 13 пациентов визуализировали холестеатомные массы с перфорацией в тимпанальном или мастоидальном сегменте и у 2 - в виде «жемчужины» в области гипотимпанума.
Также у 2 пациентов холестеатомные массы не определялись при осмотре, но были выявлены дефекты и втяжения в области задней стенки с грануляциями, у 5 - дефект неотимпанальной мембраны без признаков РХ. У 3 пациентов были выявлены признаки наружного отита; целостность неотимпанальной мембраны и задней стенки не нарушена (таблица 10).
Клинические примеры
В качестве примера приведем два клинических случая.
Клинический случай 1.
Больной, 28 лет. Обратился в клинику с жалобами на периодические выделения гнойного характера из левого уха в течение 15 лет, снижение слуха, в течение 2 последних лет возникало головокружение. Отиты беспокоят больного с детского возраста. Обострения 2-3 раза в год. Проводилось консервативное лечение по месту жительства (антибактериальные капли) без эффекта.
При отомикроскопии визуализировали перфорацию в задне-верхнем отделе БП с холестеатомными массами. Фистульная проба положительная. На КТ височных костей выявлено затемнение в аттике, антруме и периантральных клетках, верхушка сосцевидного отростка склерозирована. В области латерального полукружного канала визуализируется участок костной деструкции (рисунок 22).
Пациенту была проведена санирующая операция на левом ухе с тимпанопластикой и ОППэндауральным доступом. В ходе операции производили вскрытие аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка; обнаружена холестеатома. Произведено тщательное удаление холестеатомных масс, визуализирован латеральный полукружный канал, в котором обнаружен дефект (фистула), канал лицевого нерва в костном канале. В барабанной полости холестеатома не обнаружена. Наковальня и суперструктура стремени разрушены, основание стремени подвижно. Выполнена оссикулопластика с установкой хрящевой колумеллы на основание стремени, а также тимпанопластика и восстановление латеральной стенки аттика аутохрящом. Сформированная послеоперационная полость облитерирована костной стружкой, смешанной с антибиотиком («Цефтриаксон»), задняя стенка НСП восстановлена аутохрящевой пластиной.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через 12 месяцев после операции выполнен контрольный осмотр с отомикроскопией и проведено МРТ височных костей в стандартных режимах и режиме non-EPI DWI. Резидуальная холестеатома или рецидив холестеатомы не выявлены.
В режиме Т1 в области среднего уха обнаружен гипоинтенсивный сигнал, а в режиме Т2 - гиперинтенсивный сигнал, что обусловлено формированием рубцов и фиброза в послеоперационной полости (рисунок 25, 26).
Пациент также был обследован через 24 и 36 месяцев после операции. При проведении отомикроскопии и МРТ височных костей были получены аналогичные результаты.
Клинический случай 2.
Пациентка, 21 год. Обратилась с жалобами на гнойные выделения из правого уха, снижение слуха. Из анамнеза известно, что отиты беспокоят с детского возраста. Два года назад была выполнена антротомия по поводу хронического гнойного среднего отита (протокол операции отсутствовал). Гноетечение возникло сразу после операции.
При отомикроскопии визуализировалась перфорация в заднем отделе БП с холестеатомными массами, задняя стенка НСП была сохранена (рисунок 27).
Пациентке 29 июня 2014 г. была выполнена санирующая операция в объеме аттикоадитоантромастоидотомии эндауральным доступом. Была обнаружена холестеатома, локализующаяся в барабанной полости, аттике и распространяющая в антрум. Задняя стенка наружного слухового прохода была оставлена достаточно высокой. Цепь слуховых косточек была сохранна, при этом наковальня и головка молоточка были окутаны эпидермисом. Произведено удаление холестеатомы из заинтересованных отделов среднего уха, наковальня и головка молоточка очищены от эпидермиса и сохранены. Сформированная полость облитерирована костной стружкой, латеральная стенка аттика, задняя стенка НСП восстановлены аутохрящом, неотимпанальная мембрана сформирована хондро-перихондральным трансплантатом. После выписки пациентка находилась под постоянным амбулаторным наблюдением в течение полутора месяцев, при этом было отмечено полное приживление хрящевых трансплантатов с полной эпидермизацией.
Через 11 месяцев пациентка обратилась с жалобами на появление выделений из оперированного уха. Было проведено обследование в объеме отомикроскопии и МРТ височных костей в стандартных режимам Т1, Т2 и режиме non-EPI DWI.
При осмотре были выявлены признаки резидуальной холестеатомы. В аттике и барабанной полости были обнаружены холестеатомные массы с гнойным отделяемым.
Данные МРТ височных костей также подтвердили наличие резидуальной холестеатомы. В режиме Т2 и non-EPI DWI определялось образование с гиперинтенсивным сигналом (рисунок 29).