Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 17
1.1 Распространенность ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких 17
1.2 Патофизиологические основы коморбидности ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких 22
1.3 Особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у больных хронической обструктивной болезнью легких 29
1.4 Острая коронарная патология у больных хронической обструктивной болезнью легких 37
1.5 Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца и коморбидной хронической обструктивной болезнью легких 43
Глава 2 Материал и методы исследования 56
2.1 Протокол исследования и дизайн 56
2.2 Методы исследования 64
Глава 3 Полученные результаты и их обсуждение 75
3.1 Сравнительная клиническая характеристика больных по группам 75
3.2 Особенности клинических проявлений острой и хронической коронарной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких 94
3.3 Сравнительная характеристика атеросклеротического поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия коморбидной хронической обструктивной болезни легких 121
3.4 Непосредственные результаты плановых чрескожных коронарных вмешательствв зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 128
3.5 Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 130
3.6 Роль легочной гиперинфляции и фенотипа хронической обструктивной болезни легких с частыми обострениямив реализации неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза после чрескожных коронарных вмешательств 147
3.7 Повторная реваскуляризациямиокарда после чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 163
3.8 Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств с помощью регрессионной модели Кокса 176
Заключение 190
Выводы 212
Практические рекомендации 214
Список сокращений 216
Список литературы 219
- Особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Сравнительная клиническая характеристика больных по группам
- Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких
- Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств с помощью регрессионной модели Кокса
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эндоваскулярные технологии значительно расширили возможности
лечения как острого коронарного синдрома (ОКС), так и стабильных форм
ИБС, а факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз при этих
вмешательствах, изучались во многих крупных исследованиях. Проведение
реваскуляризации миокарда (РМ) значительно улучшило прогноз у коронарных
больных, а современное медикаментозное лечение позволило снизить
негативный вклад известных факторов риска атеросклероза. Все это привело к
устареванию прежних представлений о прогнозе у больных ИБС, в том числе,
перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и к изменению относительного вклада
отдельных факторов риска, определяющих прогноз в современную эру лечения
ИБС. С другой стороны, в наши дни больной ИБС, как правило, страдает
несколькими хроническими заболеваниями, среди которых наиболее частыми
являются сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), хроническая
болезнь почек (ХБП) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Такая полиморбидность способна модифицировать клиническую картину и
течение ИБС и отчасти обесценить те значительные достижения в ее лечении,
которые произошли за последние десятилетия. Лишь новые клинические
исследования могут прояснить многочисленные вопросы, относящиеся к
особенностям течения и прогноза ИБС в условиях современной
полиморбидности и новых технологий лечения.
В качестве сопутствующих заболеваний, влияние которых на отдаленный прогноз после проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) обычно обсуждается, выступают СД и ХБП. Во многом это объясняется возможностью ретроспективного использования данных, которые легко получить в ходе обычного обследования пациентов в клинике и при анализе регистров (такие параметры, как уровень креатинина и глюкозы в крови определяют практически всегда). Данных по ХОБЛ в этом отношении гораздо меньше, несмотря на высокую ее распространенность, коморбидность в отношении ИБС и системный характер заболевания. Выполнение спирографии и бронходилатационных проб не является обязательным для коронарных
больных, которым предполагается проведение ЧКВ. Поэтому при анализе регистров используют данные анамнеза, далеко не во всех случаях верно отражающие ситуацию с наличием и тяжестью ХОБЛ у каждого пациента. Для клинической оценки ХОБЛ долгое время в качестве практически единственного показателя использовали объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), однако в настоящее время его роль существенно пересмотрена и дополнена другими показателями, дающими более целостное представление о больном ХОБЛ: опросники COPD assessment test (CAT) и modified Medical Research Council (mMRC), оценка обострений и фенотипа ХОБЛ. В то же время остается неясным место этих новых клинических характеристик ХОБЛ в контексте их клинических взаимосвязей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, свойственной больным ХОБЛ, а данные, касающиеся модифицирующего влияния ХОБЛ на течение ИБС, являются неполными и противоречивыми. Проспективные исследования, нацеленные на изучение прогноза после проведения ЧКВ с участием больных, у которых диагноз ХОБЛ строго верифицирован, а сама ХОБЛ - детально охарактеризована, практически отсутствуют. Не разработан инструментарий для количественной оценки сердечно-сосудистого прогноза у больных ХОБЛ после выполнения РМ, что ограничивает возможности стратификации риска у этой категории больных. Перечисленные доводы обосновывают актуальность нашего исследования.
Степень разработанности темы исследования
Вопросы коморбидности ИБС и ХОБЛ изучали J. P. Janssens, B. R. Celli, S. Curkendall, W. MacNee, J. Maclay, H. J. Schunemann, A. L. Hansell. Отечественные исследователи А. Г. Чучалин, С. Н. Авдеев и другие также занимались изучением особенностей клиники ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Исследования, посвященные изучению ХОБЛ как дополнительного фактора, ускоряющего развитие коронарного атеросклероза, были выполнены Н. Ю. Григорьевой, R. Topsakal, M. C. Williams, B. Liang, S. Kumagai и другими.
Результаты РМ у больных с сопутствующей ХОБЛ по данным наблюдательных исследований и регистров опубликованы T. Konecny, A. Cohen, K. Kroenke, J. Enriquez, L. E. Samuels, E. Kuralay, M. Lizak, C. Selvaraj и рядом других исследователей. Отечественные работы по оценке результатов реваскуляризации миокарда у больных ХОБЛ отсутствуют.
Актуальность данного научного направления по изучению коморбидности ХОБЛ и ИБС подтверждается достаточно большим количеством публикаций, однако до настоящего времени не было выполнено проспективных исследований, посвященных изучению отдаленных результатов ЧКВ при ИБС с сопутствующей ХОБЛ, в которых больные ХОБЛ были бы включены на основании современных спирографических критериев, а сама ХОБЛ охарактеризована более детально - исходя из современных принципов ее оценки, как это принято в последних редакциях Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD). Являясь одним из самых частых сопутствующих заболеваний у больных ИБС, ХОБЛ все еще всесторонне не исследована в качестве фактора неблагоприятного отдаленного прогноза после ЧКВ.
Не разработаны клинические шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска, объединяющие сердечно-сосудистую патологию и ХОБЛ. Единственная прогностическая модель для оценки отдаленного прогноза после выполнения РМ, в которую вошла ХОБЛ, выявленная по анамнестическим данным -SYNTAX II, была построена лишь для больных с многососудистым поражением и выполненным коронарным шунтированием (КШ).
Цель исследования
Оценить результаты коронарной ангиопластики со стентированием у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и выявить предикторы неблагоприятного отдаленного прогноза.
Задачи исследования
-
Определить частоту хронической обструктивной болезни легких среди больных ишемической болезнью сердца с анамнезом длительного курения, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство по поводу острого коронарного синдрома или стабильной стенокардии, оценить частоту гипер- и гиподиагностики хронической обструктивной болезни легких.
-
Выявить особенности клинической симптоматики острого коронарного синдрома и стабильной стенокардии напряжения в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких и степени ее тяжести; оценить
изменения качества жизни после плановых чрескожных коронарных вмешательств при хронической обструктивной болезни легких.
-
Определить с помощью коронароангиографии особенности поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.
-
Оценить непосредственные результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств при стабильной стенокардии в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.
-
Определить частоту сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной коронарной реваскуляризации, а также комбинированной конечной точки, включающей любой из перечисленных исходов, в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких в отдаленном периоде после выполнения чрескожных коронарных вмешательств.
-
Идентифицировать по данным спирографии и бодиплетизмографии особенности функции внешнего дыхания у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких, связанные с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом после выполнения чрескожных коронарных вмешательств.
-
Оценить вклад рестенозирования и прогрессирования коронарного атеросклероза в развитие рецидива стенокардии напряжения у больных хронической обструктивной болезнью легких, подвергшихся повторной коронарной реваскуляризации.
-
Определить факторы риска повторной реваскуляризации миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких после выполнения чрескожных коронарных вмешательств.
-
Разработать математическую модель для прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и повторной реваскуляризации миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких в отдаленном периоде после выполнения чрескожных коронарных вмешательств.
Научная новизна
Впервые проведено проспективное клиническое исследование, в котором на большом клиническом материале (646 больных острыми и хроническими формами ИБС после выполнения ЧКВ, из которых 254 с сопутствующей
ХОБЛ) установлена и количественно оценена роль ХОБЛ в качестве фактора неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза, увеличивающего риск больших сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт, повторная коронарная реваскуляризация) в отдаленном периоде после выполнения плановых и экстренных ЧКВ у больных острыми и хроническими формами ИБС.
Впервые доказана роль частых обострений ХОБЛ и легочной гиперинфляции как независимых факторов риска неблагоприятного сердечнососудистого прогноза после ЧКВ у больных острыми и хроническими формами ИБС.
Впервые установлены особенности поражения коронарного русла (увеличение суммарного количества стенозов, стенозов основных ветвей коронарных артерий, гемодинамически значимых и протяженных стенозов, диффузных поражений, а также многоуровневый характер поражения коронарного русла) у больных с верифицированным в соответствии с критериями GOLD пересмотра 2011 г. диагнозом ХОБЛ.
Впервые в проспективном исследовании установлены особенности прогрессирования поражения коронарных артерий, которые ответственны за увеличение частоты повторных реваскуляризаций миокарда у больных ИБС при наличии коморбидной ХОБЛ.
Впервые описаны особенности клинической картины ОКС, в том числе в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.
Впервые описаны клинические признаки больных ИБС в сочетании с ХОБЛ (легочная гиперинфляция и выраженная одышка по шкале mMRC>2), которые связаны с отсутствием улучшения качества жизни после выполнения плановых ЧКВ.
Впервые выявлены предикторы, связанные с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ у больных ХОБЛ.
Впервые построена математическая модель для прогнозирования риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ у больных ХОБЛ и на этой основе создана компьютерная программа.
Теоретическая значимость
В работе обоснована роль ХОБЛ как дополнительного фактора риска неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза, увеличивающего риск наступления больших сердечно-сосудистых событий (кардиальной смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации миокарда) после инвазивного лечения острых и хронических форм ИБС. Выявлены клинические особенности ХОБЛ, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом (частые обострения, легочная гиперинфляция). В рамках многомерной модели установлены клинические и функциональные особенности больных ХОБЛ, которые вносят независимый вклад в наступление неблагоприятных исходов.
Установлено, что коморбидная ХОБЛ у больных ИБС сопровождается более тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла, при котором чаще встречается диффузное и многоуровневое поражение (за счет увеличения количества всех стенозов и гемодинамически значимых стенозов), чаще встречаются протяженные стенозы.
Установлена роль ХОБЛ как фактора, снижающего долговременную эффективность ЧКВ у больных со стенокардией напряжения преимущественно за счет более быстрого прогрессирования коронарного атеросклероза вне стентированных участков, показана связь риска повторной коронарной реваскуляризации с частыми обострениями ХОБЛ и увеличением концентрации в крови С-реактивного белка (СРБ).
Практическая значимость
В диссертации содержится ряд положений, имеющих существенное
значение для понимания клинических взаимосвязей между ИБС и ХОБЛ.
Продемонстрирована высокая частота ХОБЛ среди курящих больных острыми
и хроническими формами ИБС и практическая значимость выполнения им
спирографии, с учетом частой гиподиагностики ХОБЛ у данного контингента, а
также практическая значимость выявления ЛГИ и частых обострений ХОБЛ
как дополнительных факторов риска неблагоприятных ССС в отдаленном
периоде после выполнения ЧКВ. Определены критерии для исходной оценки
больных хронической ИБС в сочетании с ХОБЛ, у которых выполнение
плановой ЧКВ не улучшает качество жизни. Установлены факторы риска
повторной РМ. Разработанная математическая модель позволяет
прогнозировать наступление неблагоприятных ССС у больных ХОБЛ в отдаленном периоде после ЧКВ и идентифицировать больных высокого риска.
Методология и методы исследования
Исходными основаниями для выполненного диссертационного
исследования послужили работы отечественных и зарубежных авторов в
области коморбидности ИБС и ХОБЛ, их клинических и патофизиологических
взаимосвязей, роли персистирующего воспаления в развитии и
прогрессировании коронарного атеросклероза, а также изучение отдаленных результатов ЧКВ при острых и хронических формах ИБС. В соответствии с поставленными задачами был разработан протокол исследования, согласно которому использовали клинические, функциональные, ультразвуковые, рентгенологические и лабораторные методы исследования:
-
С целью оценки функции внешнего дыхания и диагностики ХОБЛ всем больным выполняли спирографию, в том числе, с бронходилатационной пробой, а больным с выявленной сопутствующей ХОБЛ – бодиплетизмографию.
-
Для выявления особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла при сопутствующей ХОБЛ выполняли коронароангиографию (КАГ).
-
Для изучения вклада ХОБЛ в клиническую картину больных, отобранных для плановых ЧКВ, до и после выполнения ЧКВ выполняли тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) и заполнение вопросника CAT, а для оценки влияния выполненной ЧКВ на качество жизни - Сиэттлский опросник по оценке стенокардии Seattle Angina Questionnaire.
-
Для оценки клинических особенностей ХОБЛ и активности системного воспаления определяли наличие в анамнезе обострений ХОБЛ и их количество, количество баллов по шкале одышки mMRC и по опроснику CAT, уровень СРБ в крови вне обострения ХОБЛ.
-
Для проверки статистических гипотез использовали адекватные поставленным задачам статистические критерии (Манна-Уитни, Уилкоксона, Мак-Немара, хи-квадрат, точный критерий Фишера, ранговый метод Спирмена, метод Каплана-Майера), а также методы математического моделирования
(регрессионный анализ Кокса с построением ROC-кривых по результатам моделирования).
Положения, выносимые на защиту
-
Коморбидность ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких сопровождается более тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла за счет увеличения общего количества стенозов, гемодинамически значимых стенозов и протяженных стенозов, а также за счет увеличения частоты многоуровневых и диффузных поражений, что находит отражение в более высоком количестве баллов по шкале SYNTAX.
-
Хроническая обструктивная болезнь легких отягощает течение острого коронарного синдрома за счет более высокой частоты острой сердечной недостаточности и пароксизмальной фибрилляции предсердий, а также модифицирует клиническую картину острого коронарного синдрома, увеличивая частоту его атипичных форм - преимущественно астматического и малосимптомного вариантов. Изменение клинической картины острого коронарного синдрома при хронической обструктивной болезни легких сопровождается увеличением времени до выполнения реваскуляризации миокарда на 120 минут.
-
Плановое чрескожное коронарное вмешательство у больных хронической ишемической болезнью сердца и коморбидной хронической обструктивной болезнью легких, которая сопровождается легочной гиперинфляцией и выраженной одышкой, не приводит к улучшению качества жизни.
-
Хроническая обструктивная болезнь легких является дополнительным фактором риска неблагоприятного отдаленного сердечно-сосудистого прогноза (до 3 лет) после выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца и сопровождается увеличением относительного риска больших сердечнососудистых событий (кардиальной смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной коронарной реваскуляризации) в 1,36 раз, а также более ранним их наступлением. Наибольший вклад в ухудшение отдаленного прогноза у
больных хронической обструктивной болезнью легких вносит высокая частота повторной реваскуляризации миокарда - преимущественно за счет прогрессирования коронарного атеросклероза вне зоны стентирования.
5. Независимыми факторами неблагоприятного отдаленного сердечно
сосудистого прогноза после выполнения чрескожных коронарных вмешательств
у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца в
сочетании с хронической обструктивной болезнью легких являются: возраст;
количество стенозов основных ветвей коронарных артерий; скорость
клубочковой фильтрации; лодыжечно-плечевой индекс; дистанция теста
шестиминутной ходьбы; анамнез частых обострений хронической
обструктивной болезни легких; функциональная остаточная ёмкость лёгких.
Степень достоверности результатов
Достоверность результатов выполненного диссертационного
исследования подтверждается достаточной по объему выборкой (1083 больных,
из которых 646 включены в проспективный фрагмент работы для оценки
отдаленных результатов ЧКВ), а также адекватным поставленным задачам
дизайном (проспективное когортное исследование с параллельными группами),
применением широко используемых в клинической практике методов
исследования, подтвердивших свою надежность и информативность
(лабораторные исследования, функционально-диагностические,
ультразвуковые, рентгенологические), корректным использованием
статистических критериев для проверки гипотез.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI краевой научно-практической конференции «Кардио плюс» (Небуг, 2014), XIV съезде кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа (Сочи, 2015), Всероссийской конференции «Кардиология в 21 веке: традиции и инновации» (Рязань, 2016), XV съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2016), Symposium of the International Atherosclerosis Society «Anitschkow Days» (St. Petersburg, Russia, 2016), 27-th European Meeting on hypertension and cardiovascular protection (Milan, 2017), Съезде кардиологов Южного федерального округа (Краснодар, 2018).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 печатных работы, из них 16 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, 4 статьи в рецензируемых журналах, 13 публикаций - материалы и доклады конференций. Получено 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы, собственные результаты, заключение, выводы, практические рекомендации, а также список литературы. Текст диссертации содержит 40 таблиц и 41 рисунок. Список литературы включает 64 отечественных источника и 262 иностранных.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработан дизайн, организовано проведение
исследования, сбор первичного материала, включая проведение легочных
функциональных тестов, создана электронная база данных, выполнен
статистический анализ и написание статей и тезисов. Сбор первичного
материала проведен с участием аспирантов кафедры терапии №1 факультета
повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования
«Кубанский государственный медицинский университет» К. В. Скалецкого и А.
М. Намитокова. Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам
отделения рентгенхирургии государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского» за помощь в анализе коронароангиограмм.
Внедрение результатов исследования в практику
Новые научные положения, а также практические рекомендации, которые нашли отражение в диссертации, были внедрены в клиническую практику работы кардиологических отделений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. профессора С. В.
Очаповского» и в учебный процесс на кафедре терапии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Результаты диссертационного исследования можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику кардиологических отделений медицинских центров, которые имеют возможность выполнения ЧКВ.
Особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у больных хронической обструктивной болезнью легких
Как известно, морфологической основой ИБС являются атеросклеротические бляшки (АСБ), развивающиеся в интиме коронарных артерий. Поэтому для оценки влияния ХОБЛ на рост АСБ, прогрессирование коронарного атеросклероза и его тяжесть используют визуализирующие методы диагностики, которые позволяют количественно оценивать структуру АСБ и степень стенозирования просвета коронарных артерий. Хронические формы ИБС чаще сопровождаются наличием кальцинированных АСБ, значительно стенозирующих просвет сосуда, в то время как при острых формах ИБС более важную роль играют небольшие, но уязвимые в плане разрыва бляшки.
В 1980-х годах A. S. Agatston и соавт. на основе данных, полученных с помощью компьютерной томографии, была разработана шкала кальцификации коронарных артерий, которая в дальнейшем получила название «шкала Агатстона», или индекс кальцификации. Этот индекс определяется в виде произведения площади кальцинированной АСБ на степень ее плотности [261]. Последующие исследования показали, что между индексом кальцификации и тяжестью атеросклеротического поражения венечных артерий имеется сильная корреляционная связь [260] и, кроме того, индекс кальцификации оказался независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [116]. Описанная выше шкала позволила количественно оценивать степень кальцификации венечных артерий как косвенный маркер тяжести коронарного атеросклероза, а это, в свою очередь, дало возможность сравнивать тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла в различных когортах больных, при этом не прибегая к инвазивным вмешательствам.
При выполнении компьютерной томографии с целью диагностики болезней органов дыхания и средостения было замечено, что больные ХОБЛ имеют более высокий индекс кальцификации, чем в отсутствие ХОБЛ [123]. По мере появления современных 64-срезовых спиральных компьютерных томографов эти данные нашли свое подтверждение в последующих исследованиях и были отражены в ряде публикаций [126,215]. Несмотря на то, что кальцинированные АСБ составляют лишь некоторую часть от суммарного количества атеросклеротических поражений, обнаружение кальцинирования в коронарных артериях, позволяет, не прибегая к инвазивным методам диагностики, довольно точно оценить вероятность коронарной болезни сердца. Это делает данный метод пригодным для обследования тех пациентов, которые не имеют клинических проявлений ИБС, но принадлежат к группе высокого риска ее развития. В одном из фрагментов исследования ECLIPSE были проанализированы результаты спиральной компьютерной томографии, выполненной более чем у тысячи человек, разделенных на три группы. Первую группу составили больные ХОБЛ со средним значением ОФВ1 49±16 % от должного, вторую группу - курильщики без ХОБЛ и третью - некурящие. Из числа участников исследования 45 % уже имели по крайней мере одно ССЗ [126]. У больных ХОБЛ индекс кальцификации оказался значительно выше, чем среди курильщиков или некурящих (медианы значений индекса кальцификации были соответственно 128, 0 и 0; p 0,001). После дополнительного анализа данных больных ХОБЛ, которые умерли от любой причины в течение трехлетнего наблюдения, оказалось, что индекс кальцификации у них был гораздо выше по сравнению с теми, кто пережил этот период наблюдения (медиана составляла 406 ед. против 103 ед.; p 0,001). Среди причин смерти преобладали сердечно-сосудистые. Установлено, что индекс кальцификации, превышающий 400 ед., является критерием очень высокого сердечно-сосудистого риска, при этом в 2,5 раза увеличивается риск смерти от всех причин у бессимптомных пациентов [154]. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что существует связь между наличием ХОБЛ и более тяжелым поражением коронарных артерий, а также между ХОБЛ и более серьезным отдаленным прогнозом, который в основном ухудшает скрытая сердечно-сосудистая патология.
B. Liang и соавт., применяя мультидетекторную спиральную компьютерную томографию сердца с контрастным усилением, также обнаружили более тяжелое поражение коронарных артерий при сочетании ИБС и ХОБЛ [85]. У тех больных ИБС, кто имел также сопутствующую ХОБЛ, среднее количество пораженных коронарных артерий оказалось равным 2,42±0,5, а в отсутствие ХОБЛ - 1,60±0,33 (р 0,001). Выполненный регрессионный анализ выявил связь между многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла и сопутствующей ХОБЛ. Была также обнаружена связь поражений с повышенным уровнем СРБ. Тем не менее, в данном исследовании не ставился вопрос об оценке тяжести коронарного атеросклероза в зависимости от тяжести ХОБЛ, а сама ХОБЛ не была детально охарактеризована.
И все же, несмотря на очевидный прогресс в направлении улучшения качества визуализации при оценке состояния коронарного русла с использованием методов неинвазивной диагностики, «золотым стандартом» в оценке тяжести и распространенности коронарного атеросклероза до сих пор остается селективная коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет с достаточной точностью определить участок локализации стеноза и степень стенозирования. Имеются немногочисленые публикации, в которых описываются ангиографические особенности поражения коронарных артерий у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ [151, 280].
В частности, R. Topsakal и соавт. выполнили КАГ 160 больным, которых отобрали по критерию наличия или отсутствия ХОБЛ и из которых сформировали две группы, почти равные по численности [151]. Причем ХОБЛ была ближе к тяжелой степени, поскольку средний ОФВ1 у этих больных составил 45±4 % от должных величин. В тоже время в контрольной группе среднее значение ОФВ1 было нормальным – 89±13 %. Оценку распространенности и тяжести коронарного атеросклероза проводили с помощью шкалы Gensini score, описанной еще в 1983 году [169] и шкалы Extent score по Sullivan, известной с 1990 года [294]. Шкала Gensini score представляет собой сумму, значение которой складывается из произведений индекса тяжести стеноза в каждой из пораженных коронарных артерий и функциональной значимости стеноза, рассчитанной исходя из локализации бляшки в отдельных сегментах. Учитываются все артерии по убыванию их значимости, начиная от основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и заканчивая ветвями второго порядка. В шкале Extent score по Sullivan дополнительно учитывается протяженность стеноза. Среди больных ХОБЛ среднее число пораженных атеросклерозом коронарных артерий составило 2,5±0,6, а в контрольной группе – 2,1±0,7 (различия статистически значимы, р=0,004). По шкалам, которые были описаны выше, сумма баллов также оказалась больше у больных ХОБЛ: 10,9±6,3 баллов по шкале Gensini score против 6,6±4,1 баллов в контрольной группе (р=0,01). Сравнение по шкале Extent score продемонстрировало 37±16 баллов у больных ХОБЛ против 23±11 в контроле (р=0,001). Авторами была обнаружена умеренная корреляция между количеством баллов по шкале Extent score, отражающим степень тяжести поражения коронарного русла, и тяжестью бронхиальной обструкции, которая оценивалась по значению ОФВ1 в сравнении с должными величинами (r=-0,476, р=0,04). В то же время, для значений ОФВ1 и количества баллов по шкале Gensini корреляция не была обнаружена. У больных с выявленной гиперкапнией был обнаружен более тяжелый атеросклероз коронарных артерий при оценке по шкале Extent score, чем у больных без гиперкапнии. Авторы выполнили также многофакторный анализ, на основании которого сделали вывод, что ХОБЛ служит независимым предиктором тяжести коронарного атеросклероза при его оценке по шкалам Extent и Gensini.
Последнее время с целью количественной характеристики поражения коронарного русла все чаще используют шкалу SYNTAX, применение которой было обосновано по результатам одноименного исследования [125]. Чтобы рассчитать степень поражения коронарного русла с использованием шкалы SYNTAX, учитывают многие морфологические особенности. Причем наряду с теми характеристиками, которые описывают атеросклеротическое поражение и его особенности, принимаются во внимание также особенности нормальной анатомии коронарных артерий, которые могут изменять значимость той или иной артерии, а также технически затруднять выполнение реваскуляризации миокарда. Учитывают величину, локализацию стенозов, их протяженность, наличие кальциноза коронарных артерий, их извитости, наличие коллатералей и многие другие особенности, выявляемые с помощью КАГ. То есть, шкала SYNTAX служит наиболее подробным средством для оценки особенностей коронароангиографической картины, а также степени тяжести поражения коронарных артерий и позволяет оценить исходные условия для успешного выполнения ангиопластики. Это необходимо также и для выбора метода реваскуляризации миокарда, наиболее подходящего в конкретной клинической ситуации.
Сравнительная клиническая характеристика больных по группам
Общее количество больных, включенных в исследование, складывалось из 478 человек с острой коронарной патологией и 605 человек со стабильной стенокардия напряжения, причем больных ИБС и ХОБЛ было 261 человек, а ИБС без ХОБЛ - 822. В проспективный фрагмент исследования включены 254 больных ИБС в сочетании с ХОБЛ и 392 больных ИБС. Подавляющее большинство больных и в основной, и в контрольной группах были мужчинами: соотношение мужчин и женщин 248:13 и 778:44. Средний возраст в группе ХОБЛ был немного выше, чем в контрольной группе (различия статистически значимы). По другим демографическим характеристикам различий обнаружено не было. «Портрет» типичного больного в нашем исследовании, независимо его от принадлежности к одной или другой группе, можно описать следующим образом: курящий мужчина предпенсионного возраста, не имеющий высшего образования, состоящий в браке, проживающий в небольшом городе или в сельской местности. Детально демографическая характеристика включенных в исследование больных приведена в таблице 3.1.
Данные об основных факторах риска атеросклероза в двух группах представлены в таблице 3.2.
Согласно сформулированным критериям включения, все больные -участники исследования были активными курильщиками на момент включения, либо прекратили курить не более чем за 1 год до этого момента. Имелись незначительные различия по относительным частотам других факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, о которых известно, что они способны влиять на отдаленный прогноз, однако для большинства этих факторов различия не достигали статистически значимых величин и не были однонаправленными.
В частности, АГ имела практически равную распространенность в группе больных ХОБЛ и в группе без ХОБЛ: 72,0 % против 73,7 %. Анамнез перенесенного ИМ несколько чаще встречался у больных ХОБЛ: 39,8 % против 35,8 %. В основной группе СД страдали 18,4 % больных, а в контрольной – 16,4 %. Прогностически значимое снижение расчетной СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 встречалось у значительного меньшинства больных и в основной группе, и в контрольной: соответственно 18,8 % случаев и 17,5 %. Значения ЛПИ также не отличались между группами: медианы были равны, и лишь интерквартильный размах немного отличался. Уровень общего холестерина в группе ХОБЛ был незначительно ниже, чем в контрольной группе, но различия оказались статистически значимыми. Статистическая тенденция отмечалась для различий по уровню холестерина ЛПНП - в группе ХОБЛ он был ниже (p=0,07).
Основные измеренные эхокардиографические показатели отражены в таблице 3.3.
Соотношение больных с нормальной ФВ ЛЖ (более 50 %) и умеренно сниженной (ФВ ЛЖ от 36 % до 50 %) в группах было сопоставимым. Не было обнаружено статистически значимых различий между группами и по другим эхокардиографическим показателям.
Выполненная 1083 больным с анамнезом длительного курения спирография позволила диагностировать ХОБЛ у 261 (24,1 %) больных (95 % ДИ 21,4-26,4). Ранее установленный диагноз ХОБЛ, который был подтвержден в нашем исследовании, имели только 40 (15,3 %) из них (рисунки 3.1 и 3.2). Еще у 9 больных диагноз ХОБЛ не подтвердился по результатам спирографии с бронхолитической пробой. В подавляющем большинстве случаев больные с ранее выявленной ХОБЛ имели тяжелую или крайне тяжелую ее степень (21 и 9 человек соответственно), кроме 3 больных с легкой степенью тяжести ХОБЛ и 7 -средней степенью. У остальных 221 (84,7 %) пациентов ХОБЛ диагностировали впервые, причем отмечалась явная тенденция к гиподиагностике ХОБЛ легкой/средней тяжести, хотя и тяжелая/крайне тяжелая ХОБЛ в значительной части случаев не была ранее диагностирована. Впервые диагностированы 97,3 % случаев ХОБЛ легкой степени (n=110), 91,4 % средней степени (n=74), 56,3 % тяжелой (n=27) и 52,6 % (n=10) крайне тяжелой степени (рисунок 3.3).
В итоге гиподиагностика ХОБЛ среди больных с этим диагнозом, подтвержденным данными спирографии, составила 84,7 %, что вполне согласуется с результатами современных исследований, использующих спирометрические критерии диагностики GOLD [140, 312]. Однако не все случаи ранее установленного диагноза ХОБЛ подтвердились. Так, среди 49 больных с ранее установленным диагнозом ХОБЛ случаи гипердиагностики данного заболевания составили 18,4 % (n=9). (рисунок 3.4).
Таким образом, частота ХОБЛ в обследованной выборке больных ИБС общей численностью 1083 человека, имеющих анамнез длительного, более 10 пачек-лет, курения, оказалась равной 24,1 %.
По тяжести бронхиальной обструкции больные группы с сопутствующей ХОБЛ распределились следующим образом: 113 человек (43,3 %) – ХОБЛ легкой степени, 81 (31,0 %) – средней, 48 (18,4 %) – тяжелой, 19 (7,3 %) – крайне тяжелой (рисунок 3.5).
Медиана и интерквартильный размах значений ОФВ1 (%) среди больных ХОБЛ составили 75 [48; 90,5]. Медианы и интерквартильный размах значений статических легочных объемов и емкостей, которые были измерены при проведении бодиплетизмографии у больных ХОБЛ, отражены в таблице 3.4.
Исходя из вышеизложенного, в нашей выборке преобладали пациенты с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ. Подавляющее большинство из них не знали о своем заболевании и не имели установленного диагноза ХОБЛ. Относительная доля больных, получающих терапию по поводу ХОБЛ, на момент включения в исследование была весьма незначительной (23 человека, или 8,8 % от общего числа больных ХОБЛ, или 57,5 % от числа больных, которые имели ранее установленный и подтвержденный в нашем исследовании диагноз ХОБЛ). Из них двое больных в качестве лечения принимали короткодействующий бета-2-агонист (КДБА), трое - короткодействующий антихолинергический препарат (КДАХ), пятеро - комбинацию короткодействующего бета-2-агониста (КДБА) и КДАХ, пятеро - ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА), четверо - длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ), еще четверо - ИГКС и ДДБА в сочетании с ДДАХ.
В обеих группах относительные доли регулярно принимающих рекомендованную по поводу сердечно-сосудистой патологии терапию плановых больных хронической ИБС были сопоставимыми. Процент больных, принимавших бета-адреноблокаторы, существенно не отличался между группами. Распределение пациентов в обеих группах в зависимости от приверженности рекомендованной ранее терапии на момент включения в исследование приведено в таблице 3.6.
Среднее количество стентов в расчете на одного больного в основной группе у больных хроническими формами ИБС составило 1,4, в контрольной – 1,3, для больных ОКС - соответственно 1,14 и 1,07; стенты с лекарственным покрытием в целом, независимо от формы ИБС, были имплантированы у 26,1 % больных в основной группе и у 26,4 % в контрольной. Решения относительно типа и количества имплантируемых стентов принимались оперирующим рентгенэндоваскулярным хирургом. Из стентов с лекарственным покрытием использовали следующие: биолимус-покрытые – «BioMatrixFlex» (Biosensors International, Швейцария), стенты с покрытием эверолимус – «Promus Element» (Boston Scientific, США), «Xience Prime» и «XienceV» (Abbott Vascular, США), с покрытием сиролимус – «Biomime» (Meril Life Sciences, Индия), с покрытием паклитаксель – «Taxus Element» (Boston Scientific, США), с покрытием зотаролимус – «Resolute Integrity» (Medtronic, США). При установке голометаллических стентов использовали «Omega», «Liberte» (Boston Scientific, США), «Track» (Blue Medical, Голландия), «Zeta», «Ultra», «Vision» (Abbott Vascular, США). Распределение по частоте в зависимости от двух типов применявшихся стентов в двух группах приведено в виде диаграмм (рисунок 3.6).
Полнота реваскуляризации у плановых пациентов в обеих группах оказалась сопоставимой: в группе ХОБЛ она была достигнута у 114 (80,3 %) человек, а в контрольной группе у 384 (82,9 %) (рисунок 3.7). Столь высокая частота полной реваскуляризации связана с преобладанием одно- и двухсосудистых поражений в обеих группах, о чем подробнее будет изложено в разделе, посвященном особенностям атеросклеротического поражения коронарного русла. У больных ОКС полное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии служило критерием включения в настоящее исследование, т.е. у них у всех можно говорить о полной реваскуляризации в бассейне пораженной артерии.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обе группы больных были в основном сопоставимыми по основным факторам сердечно-сосудистого риска, за исключением небольших по абсолютной величине различий по возрасту. Это позволяет в дальнейшем при анализе данных оценивать роль ХОБЛ как возможного самостоятельного фактора неблагоприятного прогноза после выполнения ЧКВ, подразумевая, что влияние на прогноз остальных исходных факторов было уравнено. Однако с учетом того, что не все больные, включенные в исследование, вошли в его проспективный фрагмент, характеристика тех пациентов, которые наблюдались длительно с целью оценки отдаленного прогноза, отдельно приведена в разделе 3.5.
Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких
Для оценки отдаленного прогноза после выполнения ЧКВ, как плановых, так и неотложных, проводили наблюдение за пациентами после выписки из клиники. В проспективную часть исследования не были включены больные, у которых возникли периоперационные осложнения при выполнении ЧКВ. Для уменьшения численности контрольной группы использовали генератор случайных чисел. В результате в проспективный фрагмент исследования вошли 254 больных ХОБЛ (из них 119 человек после ЧКВ по поводу ОКС и 135 человек после планового ЧКВ) и 392 больных ИБС без ХОБЛ (176 после ЧКВ по поводу ОКС и 216 после планового ЧКВ). Исходная клиническая характеристика больных, вошедших в проспективную часть исследования, представлена в таблице 3.23.
По основным факторам риска, имеющим доказанную связь с атеросклеротическими заболеваниями, статистически значимых различий не было, за исключением небольшой, но статистически значимой разницы по возрасту: больные с сопутствующей ХОБЛ были в среднем на 1,7 лет старше, чем в контрольной группе.
Максимальная длительность наблюдения составляла 36 мес., а медиана длительности наблюдения - 21 мес. В действительности сроки наблюдения за больными были существенно больше, а на такое значение медианы значительное влияние оказало наступление сердечно-сосудистых событий у 27 % больных, поскольку длительностью наблюдения у больных с наступившим исходом считалось время до наступления первого сердечно-сосудистого события. Частота сердечно-сосудистых событий, которые произошли за время наблюдения, как по отдельности, так и в составе комбинированной конечной точки (ИМ, кардиальная смерть, инсульт, повторная плановая реваскуляризация миокарда), представлены в таблице 3.24.
При сравнении структуры отдаленных сердечно-сосудистых событий между больными ХОБЛ после ОКС и больными ХОБЛ с хронической ИБС она оказалась сходной: частота комбинированной конечной точки была выше в обоих случаях у больных ХОБЛ, однако у больных после ОКС эта разница была статистически значимой, а у больных после планового ЧКВ по поводу стенокардии напряжения - на уровне отчетливой статистической тенденции. Частота инсульта и КШ, выполняемого в качестве повторной реваскуляризации, мало отличалась и среди больных после выполненного по поводу ОКС ЧКВ, и после плановых ЧКВ, а наибольшая разница была достигнута в обоих случаях при сравнении частоты повторных ЧКВ (таблицы 3.25 и 3.26)
Поскольку отмечались исходные, пусть и небольшие, но статистически значимые различия между группами по возрасту - известному фактору риска заболеваний, связанных с атеросклерозом и смерти от них, методом прямой стандартизации была введена статистическая поправка на возраст. При этом различия по частоте повторной плановой реваскуляризации миокарда и комбинированной конечной точки между группами несколько уменьшились, но все еще оставались статистически значимыми. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после введения поправки на возраст отражена в таблице 3.27.
Относительный риск для всех больших сердечно-сосудистых событий составлял 1,36 (95 % ДИ 1,05-1,75), для повторной реваскуляризации миокарда 1,46 (95 % ДИ 1,03-2,06), для повторного ЧКВ - 1,62 (95 % ДИ 1,03-2,32).
Частота комбинированной конечной точки, которая в англоязычной литературе получила название MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular events) составляла 31,5 % в основной группе и 23,2 % в контрольной (p=0,025).
Были выявлены значительные различия между группами при сравнении времени до наступления любого первого сердечно-сосудистого события, которое отражают кривые Каплана-Майера, построенные в координатных осях «время до наступления первого сердечно-сосудистого события в месяцах» и «кумулятивная доля лиц без сердечно-сосудистых событий» (p 0,001). Хорошо заметно, что регистрировавшиеся сердечно-сосудистые события как комбинированная конечная точка возникают раньше у больных ХОБЛ, что приводит к существенному расхождению кривых (рисунок 3.16).
За время наблюдения в обеих группах рецидив ИБС чаще проявлялся в виде стабильной стенокардии напряжения, которая была основанием для выполнения повторной реваскуляризации миокарда. Реваскуляризация в обеих группах проводилась гораздо чаще с помощью ЧКВ, чем КШ. При сравнении времени до выполнения повторной реваскуляризации миокарда и отдельно повторной ЧКВ с помощью построения кривых Каплана-Майера, было выявлено, что у больных ХОБЛ необходимость в повторной реваскуляризации наступает значительно раньше (р 0,001). Это внесло существенный вклад и в особенности тех кривых Каплана-Майера, которые отражали время до наступления комбинированной конечной точки, поскольку повторная реваскуляризация была самым частым из регистрировавшихся сердечно-сосудистых событий (рисунок 3.17).
Чтобы определить возможную связь между регистрируемыми клиническими исходами и степенью тяжести ХОБЛ, раздельно оценивали частоту сердечно-сосудистых событий у больных, ранжированных по четырем степеням тяжести ХОБЛ. Было выявлено монотонное возрастание частоты сердечнососудистых событий с увеличением тяжести ХОБЛ, причем у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ преобладали такие события, как сердечно-сосудистая смерть и ИМ, но не повторная реваскуляризация миокарда (рисунки 3.18 и 3.19). Более того, прослеживалась статистическая тенденция к снижению частоты выполнения таким больным повторной реваскуляризации миокарда в сравнении с больными ХОБЛ легкой и средней степеней тяжести (рисунок 3.20).
Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств с помощью регрессионной модели Кокса
Для построения математической модели, позволяющей на основании исходных данных предсказывать вероятность наступления отдаленного исхода в зависимости от интервала времени, прошедшего от начала наблюдения, мы использовали группу больных ХОБЛ численностью 254 человека, для которых имелся набор исходных значений переменных, рассматриваемых в качестве кандидатов на роль факторов, влияющих на отдаленный прогноз.
Из числа 22 количественных и качественных переменных (возраст, суммарное количество стенозов коронарных артерий, количество стенозов основных ветвей коронарных артерий, количество гемодинамически значимых стенозов, ОФВ1, ОЕЛ, ФОЕ, дистанция ТШХ, СРБ, СД, анамнез частых обострений ХОБЛ и др.), связанных с наступлением неблагоприятных сердечнососудистых событий, методом пошагового включения в регрессионную модель были отобраны 7 переменных, которые, с учетом их взаимодействия, позволяли добиться наилучшего качества модели. Этими переменными оказались:
1. Суммарное количество всех стенозов основных ветвей коронарных артерий
2. Лодыжечно-плечевой индекс
3. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI
4. Возраст
5. Дистанция, пройденная в ТШХ (измеренная перед выпиской из клиники, после выполнения ЧКВ)
6. Принадлежность к фенотипу ХОБЛ с частыми обострениями
7. Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ)
Значение 2 для всей модели было равным 82,6 при числе степеней свободы 7, p 0,0001. Наибольший вклад внесла переменная «стенозы основных ветвей коронарных артерий» (Wald=13,3 при р 0,001), наименьший - ФОЕ (Wald=3,9 при р=0,05). Вклад переменных в модель отражен в таблице 3.38, а графически на рисунке 3.34.
Метод прогнозирования на основе построения регрессионной модели Кокса позволил построить функцию риска с учетом фактора времени. Формула, связывающая семь выявленных переменных-предикторов и значение функции риска, выглядит следующим образом: hi(t) = h0(t)Xexp (0,045Возраст + 0,487Стенозы- 0,028СКФ- 0,004ТШХ-3,11ЛПИ + 0,012ФОЕ + 0,631ЧОБ)
Выполненный ROC-анализ для каждого из показателей в отдельности позволил определить ценность этих клинических и инструментальных признаков для оценки вероятностей исходов. В данном исследовании посредством применения ROC-анализа решена задача выявления наиболее информативных показателей, объясняющих возникновение неблагоприятных сердечно сосудистых событий и определения порогов отсечения, по которым можно судить об интервале значений, характерных для того или иного из двух исходов.
Площадь под ROC-кривой каждого признака не ниже 0,6, нижняя граница доверительного интервала для AUC не находится в диапазоне диагностики противоположного события ( 0,5), что указывает на высокую диагностическую значимость каждой из включенных переменных (рисунки 3.36 и 3.37). Общим показателем информативности признака является отношение правдоподобия (likelihood ratios (±LR)).Чем больше +LR, тем более прогноз неблагоприятного исхода адекватен реальным данным. В этой связи наиболее информативными признаками по отдельности для диагностики наступления неблагоприятных событий являются СКФ (SE=90,6 %, SР=32,9 %), ФОЕ (SE=70,6 %, SР=53,3 %) и ТШХ (SE=82,4 %, SР=36,5 %). Признак с наибольшей специфичностью - частые обострения (SE=36,5 %, SР=86,2 %). Остальные переменные занимают промежуточные значения по чувствительности и специфичности.
ROC-кривая для целой модели (для функции риска) представлена на рисунке 3.38. При превышении порогового значения функции риска, равного 0,501, можно прогнозировать неблагоприятный исход (SE=82,4 %, SР=60,0 %) на уровне значимости р 0,001 (таблица 3.39). Однако, данное пороговое значение имеет высокую чувствительность при умеренной специфичности, что повышает вероятность ошибок при прогнозировании неблагоприятных сердечнососудистых событий. Повышение порога отсечения до значения функции риска 0,787 увеличивает специфичность модели до 81,4 % при сохранении хорошей чувствительности и является оптимальным для прогнозирования исходов. Таким образом, суждение о развитии неблагоприятного сердечно-сосудистого события в сроки до 3 лет после выполнения ЧКВ будет обоснованным при hi(t)=0,787 и выше.
На основании построенной математической модели создана компьютерная программа, позволяющая оценивать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ. Рабочие окна программы с рассчитанными для конкретных исходных значений переменных-предикторов значениями функции риска представлены на рисунке 3.39. Программа позволяет, введя значения исходных параметров, отнести пациента к одной из двух категорий: с высокой вероятностью наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ, и с низкой их вероятностью.
Состояние больного при любом заболевании, в том числе при ИБС и ХОБЛ, может быть описано с помощью огромного количества переменных, включающих в себя жалобы, данные анамнеза, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных тестов и инструментальных исследований, различных шкал и т.д. Методы инструментальной диагностики обычно подразумевают определение целого ряда количественных и качественных характеристик состояния/строения/функционирования того органа или системы, для оценки/диагностики которых применяется тот или иной метод исследования. Так, например, Эхо-КГ предполагает измерение многих десятков различных параметров, характеризующих строение и функцию сердца. Однако не все переменные одинаково важны для оценки состояния больного и прогнозирования неблагоприятных исходов заболевания, но лишь те, которые демонстрируют наиболее сильную связь с клинически значимыми исходами.
Одномерные методы статистического анализа позволяют оценить такую связь между отдельно взятыми парами переменных - например, связь между, с одной стороны, частыми обострениями ХОБЛ, или СКФ, или количеством стенозов в коронарных артериях, и наступлением больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде - с другой стороны. Однако более интересной представляется возможность оценить связь с отдаленными исходами не какой-либо отдельно взятой переменной, а комбинаций значений нескольких переменных, поскольку влияние многих переменных может дублироваться при значительных корреляционных связях между переменными-предикторами. Гораздо важнее роль какого-либо фактора, если он является относительно независимым от других. Впрочем, о независимости факторов можно говорить лишь применительно к некому конкретному набору переменных-предикторов, поскольку предикторов, которые вообще не связаны ни с какими другими факторами, просто не существует.
Известно, что различные факторы, влияющие на прогноз, способны взаимодействовать друг с другом, в одних случаях усиливая действие друг друга, в других - ослабляя. Для обнаружения таких взаимосвязей разработаны многомерные методы статистики, среди которых регрессионные методы, позволяющие учесть эффект взаимодействия переменных в отношении их влияния на исход. Регрессионный метод Кокса, кроме значений переменных, учитывает также время до наступления неблагоприятного события. Кроме того, данный метод многомерной статистики не требует нормального распределения переменных и позволяет включать в модель переменные не только в интервальной шкале, но даже качественные предикторы (где свойство выражается состояниями «да» и «нет»)