Изучение роли нарушений симпатической иннервации и перфузии миокарда как факторов, влияющих на клинический статус у больных гипертрофической Щиголева Яна Валерьевна

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одной из наиболее распространенной форм первичных кардиомиопатий, с частотой заболеваемости в общей популяции около 1:500. В основе данной патологии лежат мутации в генах, кодирующие сократительные белки кардиомиоцитов. В большинстве случаев это проявляется гипертрофией миокарда, которое впоследствии ведет к уменьшению размеров полостей левого и/или правого желудочков, нарушением диастолической, а затем и систолической функции сердца. Клинические проявления ГКМП разнообразны, от латентного течения до выраженной болевой симптоматики, одышки, нарушений ритма сердца, синкопальных состояний. Смертность взрослых составляет 2-4%, в детском и подростковом возрасте 4-6%, причиной половины летальных исходов является внезапная смерть.

Полагают, что одним из факторов, определяющим течение и прогноз заболевания, является нарушение кровоснабжения сердца на уровне микроциркуляции. При проведении МРТ с контрастированием у больных ГКМП могут выявляться очаговые изменения миокарда [Синицын В.Е. и соавт., 2008]. Перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет выявлять признаки стабильных и преходящих нарушений клеточной перфузии, являющихся следствием фиброза и преходящей ишемии миокарда, соответственно [Аверкина Н.В. и соавт., 2003].

Другим фактором, играющим важную роль в развитии заболевания,
может оказаться нарушение симпатической активности миокарда (СА).
Описаны нарушения нейрональной функции сердца при ишемической
болезни сердца, нарушениях ритма сердца, гипертонической болезни и
кардиомиопатиях. Нарушения СА миокарда, выявленные на ранних стадиях
заболевания, могут быть маркером раннего повреждения миокарда [Esler M.
2000]. Для неинвазивной оценки СА сердца в клинической практике
применяется сцинтиграфия миокарда с нейротропными

радиофармпрепаратами, в частности, с мета-йод-бензил-гуанидином

(МИБГ), меченным йодом-123/131. МИБГ является структурным аналогом норадреналина и отражает процесс его захвата, накопления и высвобождения в симпатических терминалях. Томосцинтиграфия миокарда с ¹²³I-МИБГ позволяет оценить общий и региональный пресинаптический обратный захват катехоламинов, функциональное состояние симпатических окончаний, и косвенно оценить плотность распределения адренорецепторов в сердце.

Особый интерес вызывает взаимосвязь нарушений перфузии миокарда,
симпатической активности, и клинического течения ГКМП [Shimizu M. et al.,
2000]. Большинство подобных исследований было проведено у пациентов с
острым коронарным синдромом, дилатационной кардиомиопатией,

хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. В этих работах была показана корреляция площади дефектов перфузии и зон регионального нарушения СА с падением ФВ ЛЖ и ухудшением прогноза [Law M. et al., 1997, Schwebel C. et al., 1992]. Также было показано, что более тяжелая гипертрофия ЛЖ связана с более быстрым прогрессированием нарушений СА, чем нарушений перфузии [Nakajima K. et al., 1990]. У пациентов с апикальной формой ГКМП отмечалось нарушение СА в области гипертрофированной верхушки ЛЖ, а также выявлялись зоны преходящего нарушения перфузии. При этом зоны регионального нарушения СА, как правило, превышали зоны нарушенной перфузии по тяжести и распространенности, что указывает на более высокую чувствительность нервной цепи сердца к повреждающим факторам при ГКМП [Taniguchi Y. et al., 1994].

Таким образом, в нескольких исследованиях отмечено наличие
нарушений нейрональной функции сердца при ГКМП, более значимое у
больных с выраженной гипертрофией. При этом выявление нарушений СА
может являться маркером раннего повреждения миокарда. В этой связи
представляется актуальным дальнейшее изучение взаимосвязи

перфузионных и нейрональных нарушений миокарда, сопоставление этих

данных с функциональными параметрами сердца и клинической картиной заболевания.

Цель исследования: оценка изменений симпатической иннервации и перфузии миокарда у пациентов с ГКМП, в сопоставлении с другими диагностическими данными и клиническим статусом заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить общую и региональную симпатическую активность миокарда у больных с ГКМП, методом сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с ¹²³I-МИБГ.

2. Оценить стабильные и преходящие нарушения клеточной перфузии миокарда у больных с ГКМП, методом ОЭКТ с ^99mТс-МИБИ, в покое и после нагрузочной пробы.

3. Сопоставить выявленные нарушения симпатической иннервации с нарушениями перфузии и миокарда у больных с ГКМП.

4. Оценить структурно-функциональные параметры, сократительную функцию миокарда и особенности сердечного ритма у больных ГКМП, методами ЭхоКГ и ХМЭКГ, и сопоставить полученные данные с результатами перфузионной и нейротропной ОЭКТ миокарда.

5. Сопоставить полученные диагностические данные с клиническим статусом больных ГКМП.

Научная новизна исследования. В настоящем исследовании впервые проведено комплексное обследование больных ГКМП с изучением особенностей перфузии и симпатической иннервации по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с ^99mТс-МИБИ и ¹²³I-МИБГ. Получены данные о структурно-функциональном состоянии миокарда и особенностях сердечного ритма у этих пациентов. Исследованы взаимосвязи выявленных нарушений нейрональной функции, клеточной перфузии, результатов нагрузочных проб, сократительной активности миокарда и клинической картины заболевания у больных ГКМП.

Практическая значимость результатов исследования. На основании полученных результатов, при обследовании больных с ГКМП предложено

внедрить в клиническую практику метод оценки симпатической иннервации миокарда – ОЭКТ с I¹²³-МИБГ, поскольку данный метод отражает наиболее ранние патологические процессы, возникающие в миокарде при ГКМП. Также предлагается внедрить у данной группы пациентов проведение перфузионной ОЭКТ миокарда, позволяющей визуализировать ранние нарушения микроциркуляции, что может иметь определенную ценность в комплексной оценке состояния миокарда для определения тактики ведения больных ГКМП.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор лично разрабатывал дизайн исследования, собирал и анализировал литературу по теме исследования, проводил анализ ретроспективных результатов обследования больных эхокардиографии (ЭхоКГ), суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с метокси-изобутил-изонитрилом (ОЭКТ с МИБИ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мета-йод-бензил-гуанидином (ОЭКТ с МИБГ). Ею создана база данных и проведена статистическая обработка результатов, написаны все разделы диссертации, подготовлены печатные работы и устные сообщения.

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела
заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и отдела

радионуклидной диагностики Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ 21 марта 2016 года (протокол №1). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Основные положения диссертации представлены на X Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология 2016”, 56

ежегодной Всероссийской научно-практической конференции “Кардиология 2016: итоги и перспективы”.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 21 рисунка. Состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 54 отечественных и 249 зарубежных источников.