Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Отечественный и международный опыт контроля ССЗ в амбулаторных условиях (обзор литературы) 10
1.1 Исторические аспекты профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения 10
1.2 Динамическое наблюдение больных ССЗ с различными нозологическими формами в деятельности участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов 22
1.2.1 Диспансерное наблюдение больных артериальной гипертензией 22
1.2.2 Диспансерное наблюдение больных ишемической болезнью сердца 24
1.2.3 Диспансерное наблюдение больных цереброваскулярными болезнями 26
1.3 Оценка деятельности участковых врачей в отношении профилактики ССЗ 28
1.4 Заключение по обзору литературы 32
Глава 2 Материал и методы исследования 34
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение 44
3.1 Региональные особенности ресурсного обеспечения реализации профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения 44
3.2 Сравнительный анализ результатов диспансеризации и данных медицинской статистики в отношении БСК 48
3.2.1 Выявление БСК и их отдельных нозологических форм, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска и охват диспансерным наблюдением по результатам диспансеризации 48
3.2.2 Охват диспансерным наблюдением больных с БСК и показатели здоровья населения, обусловленные БСК, по данным медицинской статистики 56
3.2.3 Изучение корреляции между выявлением БСК в ходе диспансеризации и показателями смертности населения 79
3.3 Анализ взаимосвязи показателей смертности от БСК, результатов диспансеризации и ресурсного обеспечения профилактической помощи в первичном звене здравоохранения 81
3.4 Профилактическая деятельность участковых врачей в отношении профилактики ССЗ (медико-социологическое исследование на примере одного субъекта ЦФО) 84
3.5 Разработка интегрального индекса оценки потенциала профилактической деятельности первичного звена здравоохранения в отношении ССЗ 93
Заключение 99
Выводы 105
Практические рекомендации. 107
Список сокращений и условных обозначений 108
Список литературы 110
Приложения 124
Приложение 1. Выборочные вопросы анкеты опроса региональных руководителей здравоохранения, использованные в исследовании 124
Приложение 2. Анкета опроса врачей 125
Приложение 3. Анкета опроса пациентов поликлиник 128
- Исторические аспекты профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения
- Выявление БСК и их отдельных нозологических форм, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска и охват диспансерным наблюдением по результатам диспансеризации
- Охват диспансерным наблюдением больных с БСК и показатели здоровья населения, обусловленные БСК, по данным медицинской статистики
- Разработка интегрального индекса оценки потенциала профилактической деятельности первичного звена здравоохранения в отношении ССЗ
Введение к работе
Актуальность темы. Смертность от БСК взрослого населения России, сохраняется на одном из самых высоких уровней в мире, несмотря на устойчивую тенденцию последних десяти лет к их снижению. Экспертные оценки факторов, определивших снижение смертности населения от БСК в большинстве развитых стран, свидетельствуют, что вклад от контроля ФР ССЗ в снижение смертности от этих заболеваний составляет >50% (Бойцов С.А., 2011). В связи с этим, совершенствование профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения, где оказывается до 60% всей медицинской помощи, становится одной из ключевых задач участкового врача-терапевта, как врача первого контакта с пациентом (ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ; Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2013г.). Значительный экономический ущерб от БСК, связанных с атеросклерозом, в РФ в отличие от стран Европы обусловлен, прежде всего, потерями экономически активного населения, особенно мужчин, из-за преждевременной смерти (Оганов Р.Г. и др., 2011), что подчеркивает актуальность проблемы профилактики ССЗ.
В современном здравоохранении России применение участкового принципа ПМСП признано оптимальной организационной моделью оказания первичной лечебно-профилактической помощи населению (Щепин О. П. и др., 2011). В функциональные обязанности участкового врача-терапевта входит не только ранняя диагностика заболеваний и риска их развития, но и ДН за больными (Сквирская Г.П., 2014; Бойцов С.А. и др., 2014).
Показатели здоровья населения в РФ имеют значительные региональные различия, что в условиях действующей единой нормативно-правовой базы организации профилактической деятельности первичного звена обосновывает важность анализа различных факторов, потенциально определяющих клинико-организационные аспекты профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом, и выделения направлений по их совершенствованию с учетом региональных особенностей (Алексеенко С.Н. и др., 2013).
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что значительная
доля БСК диагностируются впервые, поскольку больные до обследований не знали о
наличии у них заболеваний и не обращались за медицинской помощью. Недостаточно
раннее (своевременное) выявление заболеваний подтверждается данными
медицинской статистики. БСК занимают первое место в структуре смертности и инвалидности взрослого населения, однако в структуре общей заболеваемости составляют не более 14%, т.е. эти заболевания регистрируются в статистических отчетных показателях здоровья населения преимущественно на поздних стадиях, при развитии осложнений или смерти. Ежегодно в стране регистрируется >33 млн. случаев БСК, из которых по данным обращаемости 12% устанавливается впервые в
жизни, что не может расцениваться как раннее выявление заболеваний (Статистические материалы Минздрава РФ, 2015). Одной из практических мер, направленных на ускорение темпов снижения потерь общества от БСК стало начало с 2013г. масштабного внедрения в отечественном здравоохранении комплекса профилактических мер в рамках диспансеризации и ДН взрослого населения (Приказы Минздрава России №1006н от 03.12.2012г., №36ан от 03.02.2015г. и №1344н от 21.12.2012г.). Текущая программа диспансеризации сформирована на новой организационной основе, но с учетом отечественного, в т.ч. и негативного, опыта применения организационно-функциональных моделей диспансеризации (Новгородцев Г.А. и др., 1984), международного опыта и научно обоснованных методологий (Holland W.W. et al., 2008)
Основные меры профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения, прежде
всего участковой службы, включают раннее выявление ССЗ, управляемых ФР, оценку
суммарного риска, проведение профилактического консультирования и
последующего ДН не только больных БСК или отдельными нозологическими формами заболеваний, обусловленных атеросклерозом, но и пациентов с высоким риском их развития, что реализуется в рамках двухэтапной программы диспансеризации и ДН с вовлечением всей участковой службы в интеграции со структурами медицинской профилактики (Бойцов С.А. и др., 2013).
Анализ показал отсутствие научно-обоснованных сведений о взаимосвязи клинических и организационных мер профилактики ССЗ в деятельности участковых врачей-терапевтов и направления их совершенствования в современных условиях, на фоне внедрения диспансеризации, регламентированной нормативными документами Минздрава России. Немаловажную роль играет востребованность совершенствования системы оценки профилактического потенциала первичного звена здравоохранения в отношении первичной и вторичной профилактики ССЗ (Берташ С.А. и др., 2009).
Таким образом, для совершенствования профилактической деятельности первичного звена: участковых врачей, структур медицинской профилактики, в отношении ССЗ, прежде всего в рамках диспансеризации, необходимо получение научно обоснованных данных и изучение особенностей разных сторон профилактической деятельности в отдельных субъектах РФ.
Цель исследования.
Изучить деятельность участковых врачей в отношении профилактики ССЗ в рамках диспансеризации, оценить на примере субъектов ЦФО особенности ее связи с кадровым обеспечением, а также с заболеваемостью и смертностью взрослого населения от этих заболеваний, на основании чего предложить интегральную оценку профилактического потенциала регионального здравоохранения для выделения приоритетов по совершенствованию профилактики ССЗ.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности кадровой обеспеченности врачами-терапевтами и структурами медицинской профилактики амбулаторной медицинской помощи в субъектах ЦФО.
-
Проанализировать результаты диспансеризации по выявлению БСК, их отдельных нозологических форм, суммарного сердечно-сосудистого риска в субъектах ЦФО.
-
Сравнить данные медицинской статистики по заболеваемости и смертности от БСК и их отдельных нозологических форм в субъектах ЦФО в динамике за три года.
-
Провести корреляционный анализ между результатами диспансеризации, кадровым обеспечением первичного звена здравоохранения (участковой службы, структур медицинской профилактики) и показателями смертности от БСК.
-
Провести медико-социологическое исследование по изучению профилактической активности в отношении ССЗ участковых врачей-терапевтов и пациентов поликлиники.
-
Разработать интегральную оценку потенциала профилактической деятельности первичного звена здравоохранения в отношении ССЗ на примере субъектов ЦФО.
Научная новизна. Впервые изучена профилактическая деятельность
первичного звена здравоохранения: участковых врачей, структур медицинской профилактики, в отношении БСК в условиях внедрения с 2013 года диспансеризации и диспансерного наблюдения больных.
Показано, что в субъектах ЦФО с высокой смертностью регистрируется более низкая частота впервые выявленных БСК и постановка их на ДН, что свидетельствует о неудовлетворительном качестве мер по профилактике БСК.
Продемонстрирована достоверная связь полноты раннего выявления при диспансеризации БСК и постановкой на диспансерное наблюдение этих больных с кадровой обеспеченностью профилактики в первичном звене здравоохранения: коэффициентом совместительства участковых врачей, охватом обучением работников структур медицинской профилактики.
Впервые для определения приоритетов совершенствования профилактики БСК, в т.ч. и в деятельности участковых врачей первичного звена здравоохранения, предложена интегральная оценка потенциала профилактики этих заболеваний.
Практическая значимость. Показано, что внедрение диспансеризации способствует совершенствованию профилактической деятельности первичного звена здравоохранения: участковых врачей, структур медицинской профилактики, в отношении БСК, что проявляется в раннем выявлении БСК и постановке больных на диспансерное наблюдение.
Результативность профилактики БСК в рамках диспансеризации связана с кадровой обеспеченностью и имеет особенности в отдельных субъектах ЦФО с разным уровнем смертности от этих заболеваний.
Показана необходимость формирования более тесного взаимодействия и преемственности между участковыми врачами-терапевтами и структурами медицинской профилактики в плане снижения риска ССЗ и проведения профилактического консультирования.
Разработанный ИИППССЗ позволяет определить приоритеты для
совершенствования профилактики этих заболеваний в деятельности первичного звена здравоохранения, в частности, участкового врача-терапевта и структур медицинской профилактики, на уровне отдельного субъекта.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России. Результаты используются в обучающих циклах очного и дистанционного тематического усовершенствования для врачей первичного звена: участковых врачей-терапевтов и медицинских работников структур медицинской профилактики, в ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России.
Апробация диссертации. Состоялась 6 апреля 2017г. на заседании апробационной комиссии ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работы, в т.ч. 7 статей в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Тезисы на международных и российских конгрессах и конференциях. Результаты работы представлены на XI Научно-практической конференции (РосОКР) с международным участием, Москва, 2015г.; Х Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2015г.; Всероссийских научно-практических конференциях «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Москва, 2015г., 2016г. и 2017г.; на конкурсе молодых ученых в рамках Научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая кардиология 2016», Москва, 2016г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендации, списка сокращении и условных обозначений, списка литературы, содержащего 95 отечественных и 15 зарубежных источников, и 3 приложений. Работа изложена на 129 страницах компьютерной верстки. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 11 рисунками и 1 схемой.
Исторические аспекты профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения
Термин профилактическая деятельность включает в себя комплекс мероприятий по предупреждению развития и распространения заболеваний и их факторов риска, а также формированию здорового образа жизни населения.
Организации, занимающиеся периодическими профилактическими медицинскими осмотрами, появляются в США около 100 лет назад [21, 22]. С 1921 года такая же система была введена и в Канаде, с 1926 г. в Великобритании [23]. Во Франции с 1913 г. по 1921г. образовываются общества по оказанию лечебно-социальной помощи при родовспоможении, туберкулезе, венерических заболеваниях, общетерапевтических внутренних заболеваниях, по охране материнства, детские и хирургические секции [24]. К 1929 году в Германии также существуют меры социальной помощи больным.
С 1957 года в США появляется и начинает развиваться внедрение скрининга, как профилактического направления в здравоохранении [25]. В течение XX в. система целевых скринингов в здравоохранении быстро распространилась в большинстве развитых стран и широко используется по сей день.
В России развитие профилактической деятельности можно отнести к концу ХIХ века, когда стали появляться меры по предотвращению распространения эпидемий инфекционных заболеваний. Развитие в этом направлении способствовало пересмотру всей структуры здравоохранения и выделения заболеваний, являющихся основными причинами инвалидности и смертности.
В 1923 г. в Москве начинают проводиться профилактические осмотры населения, проводится первая массовая диспансеризация, в ходе которой поголовно осматривались рабочие и служащие промышленных предприятий. Открываются амбулатории и диспансеры (противотуберкулезные, противовенерические, нервно-психиатрические, наркологические).Позднее неоднократно подтверждается, что с помощью диспансерного метода формируется взаимосвязь профилактики и лечения в первичном звене здравоохранения [26].
В послевоенный период прерогатива диспансеризации была возложена на городские поликлиники, но под наблюдение попадали только больные с длительными хроническими заболеваниями и частыми обострениями.
Роли АПУ в диспансеризации и диспансерном наблюдении посвящены многочисленные работы середины прошлого столетия [27, 28, 29, 30, 31, 32].
Впервые порядок проведения диспансеризации всего населения ежегодно регламентирован приказом Минздрава СССР №770 от 1986 г. [33], который в определенной степени можно считать системообразующим в становлении профилактического направления в реальной практике первичного звена отечественного здравоохранения. В приказе детально прописывались регламенты обследования взрослого населения и, что особенно важно, последующих лечебно-диагностических и профилактических мер (существовавших на тот период времени) в отношении широкого спектра ХНИЗ, в том числе и ССЗ. К сожалению, практическое внедрение приказа оказалось обреченным на неудачу по целому ряду причин, среди которых основными стали недостаточная предварительная организационная и методологическая проработка приказа с позиции ресурсного обеспечения [34, 35, 36] и, как показал последующий опыт, с позиции доказательной медицины [37,38, 39, 40, 41].
В 1990-е годы, в связи с социально-экономическими переменами в обществе, интенсивность развития профилактического направления в здравоохранении значительно снизилась, многие профилактические программы были прекращены или сведены до фрагментарных задач [42,43, 44].
Высокий уровень заболеваемости населения нашей страны, значительный рост смертности от основных ХНИЗ, особенно от ССЗ, сопровождающий экономический кризис конца прошлого века, послужили обоснованием для энергичного внедрения профилактических мер, в том числе, и в рамках Национального проекта «Здоровье», реализованного с 2006 г [45], включающего программу повышения качества медицинской помощи. Одновременно началось внедрение диспансеризации работающих граждан [46, 47, 48]. В последнем приказе по диспансеризации работающих граждан от 2010г. [49] впервые была регламентирована оценка риска ССЗ и факторов риска, что, несомненно, было прогрессивным фактом в отношении профилактики ССЗ.
Вместе с тем, опыт диспансеризации работающих показал ее недостаточную результативность и выявил серьезные организационные проблемы, прежде всего в связи с нарушением принципа участковости в первичном звене здравоохранения [50]. Несмотря на то, что теоретически предполагалось, что результаты диспансеризации работающих будут передаваться участковому врачу по месту жительства (прикрепления), на практике это звено цепи было нередко разорвано, в результате чего участковый врач практически оказывался в информационном вакууме по отношению к результатам медицинских осмотров прикрепленного к его участку работающего населения, что по понятным причинам нарушало ключевой принцип деятельности первичного звена отечественного здравоохранения.
В конце 2012г началось внедрение возрожденной масштабной диспансеризации взрослого населения на базе АПУ с учетом предыдущего отечественного опыта, в том числе и негативного, исправления имевшихся ранее организационных и методических недочетов, а также с учетом международных рекомендаций. Издана серия приказов Минздрава, определивших, по сути, новый этап профилактики хронических заболеваний, основными из которых являются ССЗ, и регламентирующих новые Порядки диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения [10, 11, 12]. С 2013 года последний приказ по диспансеризации работающих граждан был признан утратившими силу.
Воссоздание и активизация профилактического направления в здравоохранении требовали новых подходов к проблеме диспансеризации, прежде всего, в организационных принципах, в интеграции в первичное звено здравоохранения структур медицинской профилактики, призванных активно участвовать в проведении профилактических мер, а также создаваемых с 2009 год центров здоровья [51].
Методологически диспансеризация сформирована как двухэтапный процесс, на первом этапе которого проводится сумма целевых скринингов, а на втором этапе выполняются адресные диагностические процедуры, базирующиеся на результатах первого этапа. В рамках новых Порядков современной диспансеризации, в отличие от диспансеризации, проводимой в советское время, конкретизируется перечень приоритетных групп хронических заболеваний (ССЗ, обусловленные атеросклеротическим процессом, онкологические, хронические бронхолегочные, сахарный диабет) и общие для этой группы заболеваний факторы риска, внедряется обязательное профилактическое консультирование, конкретизируются заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению участковыми врачами-терапевтами. Впервые регламентировано диспансерное наблюдение за пациентами без ХНИЗ, но имеющими высокий риск. Обновленная методология масштабной диспансеризации имеет существенные отличия от ранее проводимых, во-первых, по наличию финансово обеспеченного механизма оплаты медицинских услуг через систему обязательного медицинского страхования, во-вторых, по четкой связи с принципом участковости, что позволяет не только организовать медицинский осмотр, но и обеспечить последующее динамическое наблюдение и профилактику заболеваний, в частности, ССЗ [52].В нормативно-методических документах особое внимание уделено больным с ССЗ и с риском их развития, что положено в основу формирования групп состояния здоровья и последующую тактику ведения таких пациентов. По результатам проведения диспансеризации ежемесячно составляется отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» утвержденная приказом № 87н от 2015г. [53]
Выявление БСК и их отдельных нозологических форм, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска и охват диспансерным наблюдением по результатам диспансеризации
Проводилось изучение и оценка профилактической деятельности первичного звена здравоохранения ЦФО РФ, реализуемой в рамках диспансеризации взрослого населения. Проанализирована частота выявления ССЗ, связанных с атеросклерозом и их факторов риска, и постановки на диспансерное наблюдение таких больных, для чего использованы данные медицинской статистической формы № 131 по результатам проведенной в 2015 году диспансеризации, согласно порядку, утвержденному приказом Минздрава РФ № 36ан от февраля 2015года [16]. Данные диспансеризации в указанный период включены в анализ по той причине, что только с 2015 года в регистрационных формах появилась детализированная информация о впервые выявленных случаях заболеваний, а также о постановке на диспансерное наблюдение по отдельным нозологическим формам ССЗ.
Изучался охват диспансеризацией населения субъектов ЦФО РФ. Выявлено, что в целом по ЦФО прошли I этап диспансеризации 77,3% лиц, подлежащих медицинскому осмотру в рамках диспансеризации, что сходно со среднероссийским показателем (77,1%). В отдельных субъектах данный показатель варьировался от 59,6% до 99,9%, медиана составила 75,2. Наивысший охват диспансеризацией отмечался в 9 субъектах (г.Москва, Белгородская, Тульская, Костромская, Калужская, Ивановская, Брянская, Воронежская и Тамбовская области), наименьший во Владимирской, Курской, Липецкой, Московской, Орловской, Рязанской, Смоленской, Тверской и Ярославской областях. Первичная профилактика
Оценка абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска производится врачами первичного звена при помощи Европейской шкалы SCORE [76] у граждан в возрасте от 40 до 65 лет без доказанных ССЗ атеросклеротического генеза. Анализ проведен с учетом возрастных ограничений при оценке абсолютного риска фатальных ССЗ в возрастном диапазоне обследованных от 39 до 63 лет, согласно возрастному периоду проведения диспансеризации, предусмотренные Порядком и с учетом особенности сбора данных по определенным возрастным группам [16]. В таблице 4 приведена частота лиц с высоким и очень высоким абсолютным суммарным сердечно-сосудистым риском, прошедшие первый этап диспансеризации.
В целом по ЦФО частота выявления лиц с высоким и очень высоким абсолютным суммарным сердечно-сосудистым риском составила 16,5%, по РФ этот показатель равен 14,3%. В среднем по субъектам ЦФО выявляемость высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений определяется у 18% лиц, прошедших первый этап диспансеризации. Однако, наименьший показатель 3,8% отмечается во Владимирской области, наибольший 74,2% - в Тульской области.
С целью оценки потребности в первичной профилактике ССЗ по результатам диспансеризации оценена частота II группы здоровья от общего числа лиц, прошедших первый этап диспансеризации, и частота постановки их под диспансерное наблюдение, таблица 5.
По России в целом частота II группы здоровья у лиц, прошедших диспансеризацию, составляет 15,6%, в ЦФО этот показатель – 18,7%. При региональном рассмотрении этот показатель варьируется от 7,4% в Ярославской области до 26,2% в Ивановской области. Самостоятельно этот показатель не дает оценку проведения профилактических мероприятий. Однако, с его учетом и дополнительной оценкой доли лиц, поставленных на диспансерное наблюдение (ДН), выполнена оценка качества проведения диспансеризации. Так, анализ данных показал, что в отдельных субъектах (Белгородская, Рязанская, Тульская области) доля постановки на ДН лиц с риском ССЗ (т.е. лиц, отнесенных ко II группе здоровья) оказалась больше численности выявленных случаев высокого и очень высокого риска ССЗ, что, несомненно, свидетельствует о методических неточностях оценки риска на местном уровне. Эти данные подтверждают высказанное выше предположение, что оценить реальную потребность в практике первичной профилактики ССЗ в медицинских организациях ПМСП по данным диспансеризации в настоящее время затруднительно.
В целом по РФ и субъектам ЦФО только около половины случаев, подлежащих активной первичной профилактике ССЗ, ставится на ДН, что явно недостаточно для обеспечения ее результативности, хотя, до внедрения приказа [12], первичная профилактики не входила в рамки ДН. Кроме того, правомерно предположить, что низкий охват диспансерным наблюдением с большой вероятностью может прогнозировать и низкий результат в предупреждении развития клинических проявлений ССЗ у этих пациентов. Однако, оценка качества ДН не входила в задачи данного исследования. Вторичная профилактика
С целью оценки вторичной профилактики анализировалась частота выявленных/регистрируемых и впервые выявленных БСК (код по МКБ-10 I00-I99) у лиц, прошедших диспансеризацию и полнота постановки таких больных под диспансерное наблюдение (таблица 6).
В ЦФО больше трети (28,7%) лиц, прошедших диспансеризацию, имеют какие-либо БСК, что соответствует и среднероссийскому показателю. Частота впервые выявленных БСК в ЦФО составила 3,3% от всех граждан, прошедших диспансеризацию, в среднем по России этот показатель равен 4,7%.
Отмечались региональные колебания показателей частоты выявленных/регистрируемых БСК от 13,4% во Владимирской области до 53,5% в Смоленской области. Частота впервые выявленных БСК варьировалась от 0,7% в Орловской области до 7,7% в Ивановской области.
Такие существенные межрегиональные различия (р 0,05) свидетельствуют об организационных недостатках. В частности, в субъектах, где при высокой частоте регистрируемых БСК отмечается низкий показатель впервые выявленных БСК. Таким образом, можно констатировать отсутствие активного привлечения населения к диспансеризации, а обеспечение охвата достигается за счет больных, самостоятельно обращающихся в поликлинику, что подтверждается на примере анализа показателей по Орловской области, где охват диспансеризацией один из самых низких по ЦФО, а частота распространенности БСК самая высокая при наименьшем показателе впервые выявленных БСК.
С другой стороны, наибольшая доля (33,9%) впервые выявленных БСК (5,7%) из числа всего зарегистрированных БСК (16,8%) у лиц, прошедших первый этап диспансеризации, на примере Воронежской области, может свидетельствовать о действенном механизме активного привлечения населения для прохождения диспансеризации, что подтверждается и ее высоким охватом в данном субъекте.
Полнота постановки под ДН всех лиц с БСК в ЦФО составила 57,9%, в целом по России - 49,4%. В субъектах этот показатель также не доходил до 100%, и варьировался от 26,2% в Смоленской области до 97,2% в Белгородской области. Частота постановки под ДН граждан с впервые выявленными БСК в ЦФО составила 79,5%, по РФ – 70,3%. В субъектах отмечается колебание этого показателя от 26,3% в Смоленской области до 100% во Владимирской, Орловской и Тамбовской областях. Обращает на себя внимание Смоленская область, где при высокой выявляемости (как всех, так и впервые выявленных) БСК отмечается низкая частота постановки таких больных под ДН.
Выявление отдельных нозологических форм БСК и полнота постановки на диспансерное наблюдение
Изучалась частота выявления основных ССЗ, а именно заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АГ) (код по МКБ-10 I10-I15), ишемической болезни сердца (код по МКБ-10 I20-I25) и цереброваскулярных болезней (код по МКБ-10 I60-I69)среди лиц, прошедших диспансеризацию, а также полнота постановка под диспансерное наблюдение пациентов с данными заболеваниями за 2015 год, таблица 7.
Частота зарегистрированных болезней, характеризующихся повышенным АД, в целом по РФ и в ЦФО одинакова и составила 16,5%.
В субъектах отмечается колебание данного показателя от 8,2% до 30,6%, медиана составила 17,3.Среди всех обследованных при диспансеризации, в целом по ЦФО, частота впервые выявленной АГ составила 2,1%, по России этот показатель равен 2,8%. Региональные показатели варьировались от 0,4% до 4,2% с медианой равной 2,0.
Охват диспансерным наблюдением больных с БСК и показатели здоровья населения, обусловленные БСК, по данным медицинской статистики
Для сравнения данных диспансеризации и статистической отчетности по данным обращаемости по охвату диспансерным наблюдением больных БСК проанализированы данные годовой формы федерального статистического наблюдения № 12 [87] предоставленные за 2014г (последние данные, доступные на момент проведения исследования). Анализ с очевидностью показал не только различия, но и преимущества диспансерного метода для полноценной профилактики ССЗ, в частности, по показателю охвата диспансерным наблюдением и полученной, в результате анализа данных диспансеризации, возможности визуализировать реальную ситуацию с диспансерным наблюдением, т.к. при внесении данных в статистическую форму № 12 имеются особенности. Во-первых, в ф.№12 отражены не все больные с имеющимися заболеваниями, а только те, кто явился на амбулаторный прием и эти случаи регистрируются в ф. №12 один раз в году, из числа которых выделены в отдельную графу вновь выявленные случаи БСК по обращаемости. Во-вторых, имеются особенности в регистрации диспансерного наблюдения, т.е. среди тех пациентов, которые в данном (отчетном) году посетили поликлинику. Более того, пациенты с острыми формами БСК устанавливаются под ДН только на 1 месяц (с диагнозом острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) и на 3 месяца (с диагнозом острая ревматическая лихорадка). В результате, в статистический показатель числа лиц с БСК, состоящих под ДН на конец отчетного года, попадают лишь лица, перенесшие острую форму ССЗ в течении последнего месяца или трех. В таблице 8 представлены данные по РФ, ЦФО и субъектам о числе лиц с зарегистрированным диагнозом БСК, состоящих под ДН и доле лиц, состоящих на диспансерном наблюдении на конец 2014г.
Анализ показал, что в ЦФО из всех лиц с зарегистрированными БСК, под ДН находится 4,1%, в целом по РФ этот показатель равен 5,1%. В субъектах, наибольший показатель частоты состоящих под ДН больных БСК, демонстрирует Курская область – 11,5%, наименьший в Калужской области – 1,7%.
При сравнении этих показателей с показателями, приведенными в таблице 6, охват диспансерным наблюдением больных БСК различается по РФ почти в 15 раз, по ЦФО – в 19 раз (р 0,05), т.е. только данные статистики по этому показателю не могут быть использованы и анализируемы для стратегического, а уже тем более, и оперативного планирования. Во-первых, по причине особых принципов регистрации, которые не отражают масштаба ситуации с проблемой контроля ССЗ в первичном здравоохранении. Во-вторых, аналитическая оценка этих показателей один раз в год и отсрочена во времени, что явно недостаточно для принятия оперативных управленческих решений.
Таким образом, еще раз продемонстрированы преимущества превентивной тактики в первичном звене здравоохранения, внедряемой в современных условиях на основе диспансерного метода.
Заболеваемость БСК взрослого населения. В соответствии с задачами исследования в сравнительный анализ включено изучение показателей общей и первичной заболеваемости БСК и их отдельными нозологическими формами взрослого населения в субъектах ЦФО РФ за анализируемый период 2012-2014 гг.
Показатель общей заболеваемости по данным статистики имеет накопительный характер и включает все случаи заболеваний, по поводу которых больные обратились в медицинские учреждения в текущем году впервые. В этой связи, использовать этот показатель в качестве оценочного по отношению к характеристике здоровья населения можно только с определенными оговорками: во-первых, этот показатель отражает результат обращаемости населения в медицинские учреждения и не включает больных, которые в текущем году не обращались за медицинской помощью; во-вторых, оценка динамики этого показателя должна учитывать внешние процессы в здравоохранении, в частности, влияние выявления заболеваний в ходе диспансеризации.
Анализ охватывает этап активного внедрения с 2013 года в практику первичного звена здравоохранения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, с одной стороны, и совершенствование, и активизацию диспансерного наблюдения больных с ССЗ и лиц с риском ССЗ, с другой, что, априори, предполагает увеличение числа обращений и посещений медицинских учреждений, в частности, первичного звена. Неизбежным отражением этих процессов является повышение показателей заболеваемости как общей, так и первичной. Больные с ранее известными заболеваниями привлекаются к посещениям в рамках диспансерного наблюдения, в то же время, медицинские осмотры позволяют выявлять новые случаи заболеваний, а также включать выявленных больных в последующие профилактические и лечебные меры, диспансерное наблюдение. Принимая во внимание сказанное, рост показателей заболеваемости, в частности от БСК, ожидаем, и может расцениваться как позитивная динамика.
В таблице 9 представлены показатели общей заболеваемости БСК в ЦФО за 2012-2014 гг.
В целом по РФ увеличение показателя общей заболеваемости от БСК составило 3,4% (р 0,05).Однако, по ЦФО этот показатель снизился за счет динамики в отдельных субъектах. Так, в половине субъектов показатель общей заболеваемости БСК увеличился (Воронежская, Костромская, Курская, Липецкая, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тульская области), в половине субъектов – уменьшился (Белгородская, Брянская, Владимирская, Ивановская, Калужская, Московская, Тверская, Ярославская области, г.Москва), т.е. в субъектах ЦФО практически не наблюдается ожидаемого увеличения общей заболеваемости, вследствие влияния диспансеризации, что требует проведения детальной оценки.
Для окончательного ответа на это вопрос проведен сравнительный анализ первичной заболеваемости, т.е. именно того показателя, который прямо зависит от процесса активного выявления заболеваний, что является целью диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, таблица 10.
Отмечено ожидаемое увеличение показателя первичной заболеваемости БСК по РФ на 10,4% (р 0,05), по ЦФО – на 3,4% (р 0,05), что отражает процесс именно активного выявления БСК. По отдельным регионам ЦФО отмечена различная динамика. Так, этот показатель увеличился в 9 регионах из 18 (Владимирская, Воронежская, Костромская, Курская, Липецкая, Рязанская, Смоленская, Тульская, Ярославская области), что можно в определенной степени объяснить положительным влиянием диспансеризации. Наряду с этим, в ряде регионов этот показатель уменьшился (Белгородская, Брянская, Ивановская, Калужская, Московская, Орловская, Тамбовская, Тверская, г. Москва).
Сравнивая данные статистики по динамике общей и первичной заболеваемости взрослого населения в отдельных субъектах ЦФО выделяются области, в которых увеличение общей заболеваемости БСК к 2014г. (на фоне внедрения диспансеризации) по сравнению с 2012г. (до внедрения диспансеризации) произошло преимущественно за счет активного увеличения выявляемости заболеваний: Воронежская, Костромская, Курская, Липецкая, Рязанская, Смоленская, Тульская, Ярославская области.
В ряде субъектов требуется проведение углубленного анализа на местном уровне причин роста общей заболеваемости БСК при снижении первичной заболеваемости БСК (Орловская и Тамбовская области), однако, это не входило в задачи настоящего исследования.
В некоторых субъектах ЦФО, несмотря на увеличение первичной заболеваемости БСК (вероятное влияние диспансеризации) наблюдается снижение общей заболеваемости БСК в 2014г. по сравнению с 2012г. (р 0,05). (Владимирская и Ярославская области). Правомерно предположить, что в этих субъектах в первичном звене здравоохранения уделяется недостаточное внимание активному профилактическому контролю больных, а именно диспансерному наблюдению, что включено в последующем в детальный сравнительный анализ.
Проведен углубленный сравнительный анализ общей и первичной заболеваемости от основных нозологических форм БСК (ИБС, ЦВБ, заболеваний, обусловленных повышенным АД), т.е. тех форм, активное выявление которых является целью диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
Ишемическая болезнь сердца. В таблице 11 представлены показатели общей заболеваемости ИБС взрослого населения ЦФО за 2012-2014 гг.
Разработка интегрального индекса оценки потенциала профилактической деятельности первичного звена здравоохранения в отношении ССЗ
Разработан интегральный индекс потенциала профилактики сердечнососудистых заболеваний (ИИППССЗ) по всем субъектам РФ на основании проведенного попарного корреляционного анализа, включающего следующие региональные показатели потенциально важные для профилактики ССЗ: результаты диспансеризации (для первичной профилактики – частота высокого и очень высокого ССР, для вторичной профилактики - частота впервые выявленных ССЗ и частота постановки их на ДН) и данные кадрового обеспечения (коэффициент совместительства участковых врачей и доля врачей КМП/ОМП, прошедших обучение по проблемам профилактики).
В таблице 21 представлена величина полученного индекса с ранжированием его по величине от максимального до минимального с разделением на квинтили.
Учитывая границы распределения величины индекса (от 0 до 1) наибольшая величина регионального ИИППССЗ свидетельствует о большем потенциале субъекта в отношении удовлетворительной эффективности первичной и вторичной профилактики ССЗ в годы после диспансеризации (конечно, при условии, что все регламентированные нормативными документами меры профилактики и контроля будут выполняться). В субъектах с низким ИИППССЗ необходимы меры по повышению его величины, прежде всего, с акцентом на вклад в величину индекса отдельных его составляющих компонентов.
Субъекты ЦФО распределены по всем квинтилям ИИППССЗ. Наилучшие величины индекса (1 квинтиль) оказались в 4 субъектах ЦФО (Тамбовская, Тульская, Рязанская и Липецкая области).
Хорошие показатели величины ИИППССЗ (2 квинтиль) оказались в 4 субъектах (Курская, Смоленская, Воронежская и Тверская области).
В 3 квинтиль (удовлетворительные) вошли 6 субъектов ЦФО – г. Москва, Ивановская, Белгородская, Брянская, Ярославская и Орловская области.
В 4 квинтиле с неудовлетворительным показателем ИИППССЗ оказался только один субъект – Костромская область.
Наименьшую величину ИИППССЗ (крайне неудовлетворительную) продемонстрировали 3 субъекта ЦФО (Владимирская, Московская и Калужская области).
Таким образом, субъекты ЦФО были выстроены по рейтингу в зависимости от величины ИИППССЗ, рисунок 8. Наибольшая величина индекса, т.е. самые лучшие показатели потенциала профилактики ССЗ, отмечалась в Тамбовской области - 0,648, наименьшая в Калужской области – 0,252.
Пять показателей, отобранных по результатам корреляционного анализа и вошедших в ИИППССЗ, определяют приоритетные направления профилактической деятельности ПМСП. Два из них отражают ресурсное обеспечение, три - качество диспансеризации в отношении профилактики ССЗ и факторов риска. Каждый из них в разной доле вносит свой вклад в потенциал профилактической деятельности первичного звена здравоохранения и, соответственно, в величину ИИППССЗ в субъектах ЦФО.
Необходимо принимать во внимание причинно-следственные связи показателей, а именно – для повышения качества выявления ССЗ в рамках диспансеризации, прежде всего, необходимо повышать ресурсное (кадровое) обеспечение (снижать коэффициент совместительства, повышать профессиональные знания медицинских работников структур медицинской профилактики).
Был изучен вклад в интегральный индекс показателей ресурсов, как управляемых компонентов профилактического потенциала. Конечно, повышение внимания к вопросам профессиональной подготовки медицинских работников структур медицинской профилактики должно стать организационным приоритетом деятельности во всех субъектах, но особенное внимание данной проблеме на настоящий момент требуется в Орловской, Белгородской, Ярославской, Калужской и, особенно, в Брянской и Владимирской областях. Наибольшее внимание вопросу снижения коэффициента совместительства участковых врачей необходимо уделять в Калужской, Орловской и Белгородской областях, так как в этих субъектах значительный негативный вклад в потенциал профилактики вносит именно этот показатель.
Разработанный ИИППССЗ позволяет не только сформировать приоритетные для конкретного субъекта организационные меры повышения эффективности профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения, но и может отражать взаимосвязь профилактических мер и смертности населения от ССЗ. Так, в субъектах с высоким ИИППССЗ отмечается ниже смертность от БСК (r = -0,46, p 0,01) (рисунок 9), в том числе и населения трудоспособного возраста (r = -0,24, p 0,05) (рисунок 10). В этих же субъектах выше охват обучением врачей по вопросам профилактики (r = 0,63, p 0,01) и ниже коэффициент совместительства (r = - 0,67, p 0,01).
Таким образом, разработанный индекс потенциала профилактики ССЗ с использованием результатов диспансеризации позволяет проводить межрегиональные сравнения и может использоваться в стратегическом планировании мер повышения качества профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения.