Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .15
1.1 Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с простыми врожденными пороками сердца: определение, классификация, эпидемиология и прогноз, основы патогенеза 15
1.1.1 Определение и классификации 15
1.1.2 Эпидемиология и прогноз .17
1.1.3 Основы патогенеза 20
1.2 Особенности клинического течения ЛАГ, ассоциированной с простыми врожденными пороками сердца у взрослых .22
1.2.1 Синдром Эйзенменгера .22
1.2.2 ЛАГ, ассоциированная преимущественно с системно-легочными шунтами 24
1.2.3 ЛАГ при малых/случайных дефектах 25
1.2.4 ЛАГ после коррекции порока (резидуальная ЛАГ) 25
1.3 Диагностические исследования при ЛАГ-ВПС 26
1.3.1 Место эхокардиографии в диагностическом алгоритме пациентов с ЛАГ ВПС .26
1.3.2 Рентгенография органов грудной клетки при ЛАГ-ВПС 28
1.3.3 Катетеризация правых отделов сердца при ЛАГ-ВПС 29
1.3.4 Роль МСКТ и МРТ сердца в диагностическом алгоритме ЛАГ-ВПС 30
1.3.5 Биомаркеры в диагностике ЛАГ-ВПС .31
1.4 Вклад метода спировелоэргометрии в диагностический алгоритм и стратификацию риска пациентов с ЛАГ-ВПС .32
1.4.1 Место СВЭМ в диагностическом алгоритме пациентов с ЛАГ-ВПС 32
1.4.2 Роль СВЭМ в оценке клинического статуса и стратификации риска пациентов с ЛАГ-ВПС .33 1.5 Особенности лекарственной терапии при ЛАГ-ВПС 35
1.5.1 Поддерживающая терапия при ЛАГ-ВПС и общие меры .35
1.5.2 Основные средства специфической терапии 37
Глава 2. Материалы и методы исследования .43
2.1 Общая характеристика пациентов .43
2.2 Дизайн исследования .44
2.3 Методы обследования 45
2.3.1 Электрокардиография .45
2.3.2 Рентгенография органов грудной клетки 46
2.3.3 Трансторакальная эхокардиография 46
2.3.4 Катетеризация правых отделов сердца 46
2.3.5 Тест 6-минутной ходьбы .47
2.3.6 Спировелоэргометрия .47
2.3.7 Магнитно-резонансная томография сердца 48
2.3.8 Мультиспиральная компьютерная томография 48
2.3.9 Оценка качества жизни (опросники SF 36 и EQ-5D) 48
2.3.10 Лабораторные методы исследования 49
2.4 Статистические методы 50
Глава 3. Результаты исследования .51
3.1 Изучение клинико-демографических особенностей у больных с различными клиническими вариантами ЛАГ, ассоциированной с ВПС .51
3.1.1 Синдром Эйзенменгера 51
3.1.2 ЛАГ с преобладающими системно-легочными шунтами 52
3.1.3 Резидуальная ЛАГ 53
3.1.4 Сравнительный анализ клинико-демографических особенностей у больных с различными клиническими вариантами ЛАГ-ВПС .54
3.2 Особенности клинического течения ЛАГ, ассоциированной с ВПС, в зависимости от тяжести гемодинамических и функциональных нарушений, выраженности ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ .58
3.2.1 Синдром Эйзенменгера 58
3.2.2 ЛАГ с преобладающими системно-легочными шунтами 59
3.2.3 Резидуальная ЛАГ 62
3.2.4 Сравнительный анализ особенностей клинического течения ЛАГ-ВПС в зависимости от тяжести гемодинамических и функциональных нарушений, выраженности ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ .63
3.3 Сравнительный анализ клинико-демографических, функциональных и гемодинамических характеристик у больных с ЛАГ вследствие ВПС и ИЛГ .65
3.3.1 Анализ клинико-демографических характеристик пациентов с ЛАГ-ВПС и ИЛГ 65
3.3.2 Анализ функциональных характеристик у пациентов с ЛАГ-ВПС и ИЛГ .70
3.3.3 Анализ гемодинамических характеристик у пациентов с ЛАГ-ВПС и ИЛГ .71
3.3.4 Особенности поддерживающей терапии при ЛАГ-ВПС и ИЛГ .75
3.4 Изучение возможности спировелоэргометрии в комплексной оценке клинического статуса больных с ЛАГ вследствие ВПС, определении риска развития фатального исхода и достижении целей терапии .76
3.5 Изучение частоты назначения различных видов специфической терапии больным с ЛАГ-ВПС и определение долгосрочной эффективности и переносимости, влияния на клинико-функциональные, гемодинамические параметры, уровни биомаркеров крови 81
3.5.1 Оценка частоты назначения различных видов специфической терапии больным с ЛАГ-ВПС 81
3.5.2 Влияние различных видов специфической терапии больным с ЛАГ-ВПС на клинико-функциональный статус .85
3.5.3 Влияние различных видов специфической терапии больным с ЛАГ-ВПС на гемодинамические параметры 88
3.5.4 Влияние различных видов специфической терапии больным с ЛАГ-ВПС на уровни биомаркеров крови 89
3.5.5 Определение долгосрочной эффективности и переносимости различных видов специфической терапии у больных ЛАГ-ВПС 91
Глава 4. Обсуждение собственных результатов .96
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Эпидемиология и прогноз
- Основные средства специфической терапии
- Анализ клинико-демографических характеристик пациентов с ЛАГ-ВПС и ИЛГ
- Определение долгосрочной эффективности и переносимости различных видов специфической терапии у больных ЛАГ-ВПС
Эпидемиология и прогноз
ЛАГ-ВПС занимает третье место по распространенности после ИЛГ и ЛАГ, ассоциированной с СЗСТ, в странах Европы и второе место среди стран Азии и России после ИЛГ [11,14,15].
Хорошо известно, что достижения в области детской сердечно-сосудистой хирургии в течение последних десятилетий привели к заметному улучшению выживаемости пациентов с ВПС. Более чем 90% из них в настоящее время достигают совершеннолетия. Частота развития ЛАГ при некоррегированных дефектах составляет 5-10% от всех пациентов с ВПС, зависит от локализации и размера дефекта. Например, при ОАП ЛАГ возникает у 3% пациентов, при ДМПП – у 10-17%, при ДМЖП – у 50% больных, при дефекте атриовентрикулярной перегородки – в 90% случаев и у всех больных с общим артериальным стволом [2,10]. По данным авторов, риск развития синдрома Эйзенменгера зависит не только от размера дефекта, но и от объема шунтирующей крови, при этом более крупные дефекты имеют более высокий риск. Кроме того, очень важна локализация дефекта, например, некоррегированный ДМПП приводит к развитию синдрома Эйзенменгера только в 5-10% случаев, в то время как при неоперированном ДМЖП синдром Эйзенменгера развивается в 50% случаев. Среди форм ВПС существуют большие различия в отношении времени появления ЛГ. Так, у пациентов с ОАП или ДМЖП синдром Эйзенменгера возникает раньше, чем у пациентов с ДМПП. При более сложных пороках, таких как полный дефект предсердно-желудочковой перегородки или общий артериальный ствол, ЛАГ часто развивается в раннем детстве [10,16].
За последнее время отмечается увеличение процента пациентов, наблюдаемых в экспертных центрах по проблеме ЛГ. По данным британского регистра, на основании информации 7 центров, 30,2% от всех ЛАГ составили ЛАГ-ВПС, что эквивалентно количеству пациентов с ИЛГ – 33,6% и значительно выше, чем в других работах. Вероятнее всего, пациенты с ЛАГ-ВПС стали чаще направляться для динамического наблюдения в центры по проблеме ЛГ [2].
По данным голландского регистра, ЛАГ, ассоциированная с дефектами перегородки, наблюдалась у 6,1% пациентов со средним возрастом 38 лет, которые в 60% случаев были женщинами. Расчетная заболеваемость ЛАГ-ВПС составила 2,2 на миллион населения с распространенностью 15,6 на миллион, 58% из которых имели синдром Эйзенменгера. Отмечается уменьшение числа пациентов с синдромом Эйзенменгера в результате ранней диагностики и коррекции ВПС, в то время как процент взрослых пациентов с резидуальной ЛАГ увеличился (Рисунок 1). Самым частым ВПС был ДМЖП, который составил 42%. Кроме того, в исследовании подчеркивался 3% риск возникновения ЛАГ после коррекции ВПС у пациентов с ЛГ [10,17].
В крупных исследованиях было показано, что прогноз и выживаемость пациентов с ЛАГ-ВПС разные при разделении пациентов, согласно клинической классификации [18,19]. Различия в анатомической характеристике имеют значение при оценке выживаемости у пациентов с синдромом Эйзенменгера. Сравнивая пациентов, согласно клинической классификации ЛАГ-ВПС, A. Manes и соавт. пришли к выводу, что худшим прогнозом обладают пациенты с малыми дефектами и пациенты с ЛАГ после коррекции порока [6,10]. S. Ramjug и соавт. применили оба типа классификации к 240 пациентам с ЛАГ-ВПС и показали, что разделение пациентов по анатомо-патофизиологическому принципу определило пациентов с посттрикуспидальными дефектами как обладающих более хорошей выживаемостью по сравнению с пациентами с претрикуспидальными или сложными дефектами (р 0,05). При сравнении выживаемости этих пациентов, согласно клинической классификации, значимых отличий выявлено не было, хотя во всех четырех группах выживаемость была выше, чем у пациентов с ИЛГ [20].
В целом ЛАГ-ВПС имеет более медленное прогрессирование заболевания и лучшую продолжительность жизни по сравнению с другими группами ЛАГ [21]. Выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера снижена по сравнению со здоровыми людьми, однако в зависимости от индивидуального клинического течения некоторые пациенты доживают до 60 лет и старше [19]. Следует отметить, что недавнее исследование различных клинических подгрупп ЛАГ-ВПС показало, что пациенты с синдромом Эйзенменгера или ЛАГ-ВПС с преимущественным сбросом крови слева направо имеют лучшую выживаемость по сравнению с пациентами с резидуальной ЛАГ или с малыми дефектами [6]. Лучшая выживаемость может быть результатом сохранения функции правого желудочка путем предотвращения ремоделирования в детстве, так как сердце пациента с синдромом Эйзенменгера больше похоже на сердце плода, чем на сердце здорового взрослого человека. Оно отличается наличием гипертрофии и способности разгружать ПЖ, поддерживая сердечный выброс, путем шунтирования крови через дефект, хотя и за счет цианоза [22].
Основные средства специфической терапии
ЛАГ-специфическая терапия составляет основу медикаментозной терапии у пациентов с ЛАГ-ВПС. Для лечения больных ЛАГ-ВПС могут применяться препараты, воздействующие на три наиболее изученные в настоящее время патогенетических механизма формирования ЛГ. В Российской Федерации зарегистрированы препараты, влияющие на уровень эндотелина (бозентан, амбризентан и мацитентан), оксида азота (силденафил и риоцигуат) и активирующие простаноидные рецепторы (ингаляционный илопрост и селексипаг). В большинство рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с ЛАГ-ВПС были включены больные с синдромом Эйзенменгера. Пациенты с малыми дефектами и с резидуальной ЛАГ принимали участие в РКИ, проводимых для больных ЛАГ. Остается спорным вопрос применения ЛАГ-специфической терапии у пациентов с большими дефектами с преимущественным сбросом крови слева направо. Это обусловлено тем, что у ряда таких пациентов возможно оперативное лечение дефекта, а также назначение ЛАГ-специфической терапии способствует увеличению объема шунтирующей крови, что может активировать каскад патологических реакций и ухудшать ситуацию [87].
Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ)
Известно, что ЭТ-1 является вазоконстриктором, который избыточно образуется в легочной сосудистой системе пациентов с ЛАГ, и его повышенная экспрессия приводит к увеличению ЛСС и обструкции легочного кровотока. АРЭ, например, бозентан, предотвращают связывание эндотелин-1 со своими рецепторами. На сегодняшний день бозентан является наиболее хорошо изученным препаратом, применяемым при лечении ЛАГ-ВПС [88].
В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании BREATHE-5 (Bosentan Randomized trial of Endothelin Antagonist Therapy) оценивали эффект бозентана при ЛАГ-ВПС. В течение 16 недель 54 пациента с синдромом Эйзенменгера III ФК (ВОЗ) получали либо бозентан, либо плацебо. В результате в группе бозентана отмечался прирост дистанции в Т6МХ на 12,08%, в то время как в группе плацебо дистанция уменьшилась на 2,74%. Показатели ЛСС (-472 динсек/см5, р = 0,038) и срДЛА (-5,5 мм рт. ст., р = 0,036) были лучше в группе бозентана. Кроме того, 35% пациентов в группе бозентана и 13% - в группе плацебо отметили улучшение по крайне мере на 1 ФК. Наиболее частыми побочными явлениями стали периферические отеки, которые встречались у 19% пациентов в группе бозентана [89]. Для увеличения продолжительности лечения с 16 до 40 недель у пациентов, завершивших начальное исследование, была выполнена открытая фаза BREATHE-5. Пациенты как из группы бозентана, так и из группы плацебо в течение 24 недель получали бозентан. В группе, ранее получающей плацебо, прирост дистанции в Т6МХ составил 33,2±23,9 м, а в группе бозентана дополнительный прирост составил 6,7±10,0 м, суммарно за весь период наблюдения – 61,3±8,1 м. Отмечалось улучшение ФК к концу исследования [90].
Таким образом, результаты исследования BREATHE-5 позволили рекомендовать бозентан для терапии пациентов с синдромом Эйзенменгера III ФК (ВОЗ) с классом и уровнем доказательств IB [11,12].
Другим представителем АРЭ является мацитентан, который имеет большую селективность к рецепторорам эндотелина-A. Кроме того, данный препарат отличается от бозентана однократным приемом и оптимальным профилем безопасности [87]. Исследование S. Herbert и соавт. было проведено на 15 пациентах с ЛАГ-ВПС различной этиологии. Восемь пациентов страдали синдромом Дауна. Кроме того, 9 из 15 пациентов ранее принимали бозентан и были переключены на мацитентан из-за недостаточного ответа или побочной реакции на бозентан; остальные 6 пациентов были наивными. Медиана срока терапии мацитентаном составила 289 (0-694) дней. В результате исследования отмечался достоверный прирост дистанции в Т6МХ с 286 (120-146) до 360 (150-450) м (р 0,05), несмотря на большое количество включенных пациентов с синдромом Дауна. Нежелательных явлений в виде анемии и повышения трансаминаз не было зарегистрировано [91].
Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование MAESTRO (Macitentan in Eisenmenger Syndrome to Restore Exercise Capacity) (n=226) было досрочно завершено в связи с отсутствием достоверной положительной динамики в дистанции Т6МХ на фоне проводимой терапии мацитентаном 10 мг в сутки против плацебо у больных с ЛАГ-ВПС и синдромом Эйзенменгера. Однако было продемонстрировано снижение уровня NT-proBNP на 20% (р=0,006), а также снижение индекса ЛСС на 409,8 динсек/см5/м2 против +79,4динсек/см5/м2 у плацебо (р=0,018) [92].
К АРЭ относится препарат амбризентан, который является селективным по отношению к рецепторам эндотелина типа А. В открытом проспективном одноцентровом плацебо-неконтролируемом исследовании у 17 пациентов с синдромом Эйзенменгера через 163±57 дня отмечалось достоверное увеличение дистанции в Т6МХ с 389±74 м до 417±77 м (р=0,03), 2 пациента из 15 улучшили ФК [93].
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа (ИФДЭ-5)
ФДЭ-5 типа – это фермент, присутствующий в высокой концентрации в легких. Роль ИФДЭ-5, таких как силденафил, в блокировании действия ФДЭ-5, увеличении цГМФ, что способствуют релаксации легочных сосудов. Е. Chau и соавт. провели проспективное открытое исследование с силденафилом у шести пациентов с ИЛГ и семи пациентов с ЛАГ-ВПС. Через 6 месяцев дистанция Т6МХ не показала статистически значимого прироста у пациентов с ЛАГ-ВПС, хотя ЛСС, срДЛА и ФК (ВОЗ) улучшились [94].
M. D Alto и соавт. изучали влияния терапии силденафилом у 32 пациентов ЛАГ-ВПС и синдромом Эйзенменгера, которые ранее получали бозентан без клинического улучшения. Через 6 месяцев было обнаружено, что добавление силденафила привело к увеличению дистанции в Т6МХ на 22,87%, снижению ЛСС на 20,84% и улучшению ФК (ВОЗ) от III до II. Они также отметили снижение уровня NT-proBNP на 60,14%, но значимого изменения срДЛА не произошло [95].
Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы
Представитель данного класса препарат риоцигуат одобрен для лечения ЛАГ и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). В двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (PATENT-1, PATENT-2) оценивался эффект риоцигуата при ЛАГ. При анализе подгруппы пациентов с ЛАГ-ВПС после коррекции дефекта (n=35) в исследовании PATENT-1 было показано, что пациенты, которые получали риоцигуат в низкой дозе (1,5 мг) или высокой дозе (2,5 мг) три раза в день, испытывали значительное улучшение ( 10%) в приросте дистанции Т6МХ (39±60 м против 0±42 м в группе плацебо) и снижении ЛСС от исходного уровня (-250±410 против -66±632 динсек/см5/м2 в группе плацебо). Отмечалось снижение срДЛА больше, чем на 20% в обеих группах. Кроме того, было выявлено значимое снижение уровня NT-proBNP (-164±317 пг/мл против -46±697 пг/мл в группе плацебо). В исследовании PATENT-2 18,34% пациентов с ЛАГ-ВПС отметили прирост дистанции в Т6МХ, у 32% пациентов улучшился ФК (ВОЗ), 60% оставались стабильными в том же ФК и только 8% ухудшили ФК [96].
Анализ клинико-демографических характеристик пациентов с ЛАГ-ВПС и ИЛГ
При анализе демографических характеристик групп пациентов с ЛАГ-ВПС и ИЛГ были сопоставимы по возрасту и полу. Женщины преобладали во всех группах (73%, 84%, 88% и 88% соответственно). ИМТ у пациентов с ЛАГ-ВПС в группе синдрома Эйзенменгера и группе ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо был достоверно ниже, чем у пациентов с ИЛГ. Возраст дебюта симптомов был достоверно меньше у пациентов в группе синдрома Эйзенменгера и ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо по сравнению с ИЛГ (Таблица 10).
Период от дебюта симптомов до верификации диагноза синдрома Эйзенменгера и ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо был дольше: в среднем, для установления диагноза синдрома Эйзенменгера требовалось 3 года, ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо – 3 года, тогда как у пациентов с ИЛГ, в среднем, через 11 месяцев выставляли правильный диагноз [99]. Для постановки диагноза резидуальной ЛАГ требовалось около 9 месяцев, что сопоставимо с группой ИЛГ.
При сравнительном анализе симптомов во всех группах наиболее частой жалобой являлась одышка (в 93% – при ЛАГ-ВПС и 96% - при ИЛГ). В группе с синдромом Эйзенменгера и ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо кровохарканье встречалось статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля (р=0,02 и р=0,03 соответственно). Слабость беспокоила пациентов с синдромом Эйзенменгера достоверно чаще по сравнению с ИЛГ. При сравнении пациентов с ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо с группой контроля отмечалось значимое преобладание таких симптомов как сердцебиение (р=0,003), кашель (р=0,03) и кровохарканье (р=0,03). Характерным симптомом для группы ИЛГ стали синкопальные состояния по сравнению со всеми группами ЛАГ-ВПС (Таблица 11).
При анализе клинических симптомов длительного течения ЛАГ-ВПС по сравнению с ИЛГ было выявлено, что отличительными симптомами ИЛГ стали головокружение (р=0,0002) и синкопальные состояния (р=0,006). При сравнении других симптомов значимого различия отмечено не было (Рисунок 9).
Кроме того, проводилось сравнение длительности симптомов в исследуемых группах. Было обнаружено, что такие симптомы, как одышка, кашель, сердцебиение, были достоверно дольше в группах синдрома Эйзенменгера и ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо по сравнению с ИЛГ. Различия в длительности симптомов при резидуальной ЛАГ и ИЛГ отмечались только в жалобе на сердцебиение (Таблица 12).
При сравнении сопутствующих заболеваний было обнаружено, что у пациентов с ИЛГ чаще выявлялось ожирение (3 (10%), 3 (12%) против 9 (36%) по сравнению с синдромом Эйзенменгера (р=0,02) и ЛАГ-ВПС со сбросом крови слева направо (р=0,04), эрозивно-язвенное поражение ЖКТ по сравнению с резидуальной ЛАГ (р=0,02). Кроме того, в группе ИЛГ трое пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа. В группе резидуальной ЛАГ по сравнению с ИЛГ достоверно чаще встречался гипотиреоз (р=0,02).
Таким образом, при сравнении клинико-демографических, характеристик у больных с ЛАГ вследствие ВПС и ИЛГ пациенты с синдромом Эйзенменгера отличались более длительным периодом до установления диагноза, более длительным течением таких симптомов как одышка, кашель, слабость, кровохарканье и сердцебиение. Пациентов с ЛАГ-ВПС и сбросом крови слева-направо чаще беспокоили такие симптомы, как сердцебиение, кашель и кровохарканье, по сравнению с ИЛГ. Пациенты с резидуальной ЛАГ были в целом сопоставимы с группой ИЛГ, однако, при резидуальной ЛАГ достоверно чаще отмечались жалобы на сердцебиение.
Определение долгосрочной эффективности и переносимости различных видов специфической терапии у больных ЛАГ-ВПС
При сравнении исходных шкал качества жизни по данным опросников SF-36 и EQ-5D, у пациентов с ЛАГ-ВПС к 6 месяцу и 18 месяцу наблюдения достоверных различий выявлено не было. По результатам опросника EQ-5D значимых различий между группами также получено не было.
Согласно данным опросника SF-36, к 18 месяцу наблюдения не отмечалось значимой разницы между показателями физического и психического здоровья у пациентов разных групп ЛАГ-ВПС. Однако у пациентов с резидуальной ЛАГ эти значения были ниже в сравнении с ЛАГ и синдромом Эйзенменгера и ЛАГ-ВПС и сбросом крови слева направо (Рисунок 22).
При сравнении качества жизни пациентов в зависимости от получаемой терапии значимых различий выявлено не было, однако отмечалось снижение качества жизни по физическому компоненту у пациентов, получавших тройную специфическую терапию (Рисунок 23).
При определении риска ухудшения/летального исхода в течение 1 года, согласно шкале стратификации риска, у пациентов, получающих разную специфическую терапию, было выявлено, что в группе монотерапии в динамике отмечалось снижение доли пациентов с высоким риском к 24 месяцу с 43 до 26%, при этом наибольший процент низкого риска составляли пациенты с синдромом Эйзенменгера как исходно, так и в динамике (40 и 60% соответственно) (Рисунок 24).
При оценке риска у пациентов, получавших двойную терапию, в динамике отмечалось снижение доли пациентов с высоким риском к 24 месяцу (с 65 до 59%), кроме того, 2 пациентки высокого риска были отправлены на трансплантацию легких в связи с невозможностью дальнейшей эскалации терапии. Наибольший процент низкого риска составляли пациенты с синдромом Эйзенменгера как исходно, так и в динамике (40 и 100% соответственно) (Рисунок 25).
При оценке риска у пациентов, получавших тройную терапию, в динамике отмечалось снижение доли пациентов с высоким риском к 24 месяцу (со 100 до 67%). Наибольший процент высокого риска составляли пациенты с резидуальной ЛАГ (100%). 2 пациентов были отправлены на трансплантацию легких (Рисунок 26).
При анализе результатов длительной терапии было показано, что к 2,5 годам монотерапии у 20% пациентов АД6МХ составила -20 м, что потребовало эскалации ЛАГ-специфической терапии до двойной. К 2,5 годам ЛАГ-специфической терапии процент комбинированной терапии составил 60% (Рисунок 27).
Выживаемость группы пациентов с ЛАГ и синдромом Эйзенменгера составила 80,5%, ЛАГ-ВПС и сбросом крови слева направо – 93,5%, резидуальной ЛАГ – 47,9%, ИЛГ – 48%. (Рисунок 28).
Таким образом, больше половины пациентов принадлежало к промежуточному и высокому риску прогрессирования заболевания в течение 1 года. При оценке качества жизни отмечалось снижение физического компонента у пациентов на тройной терапии. Худшей выживаемостью обладали пациенты с резидуальной ЛАГ и были сопоставимы с группой ИЛГ.