Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) сопровождается стрессорной активацией симпатико-апреналовой системы, играющей важную роль в патогенезе данного заболевания (А.П.Голиков, В.А.Рябинин, В.И.Ивлева, 1964; Э.М.Киселева, 1988; Г.И.Косицкий с соавт., 1987; Е.П.Смирнова с соавт., 1990). В определенных условиях центрогенно обусловленная дисфункция вегетативной нервной системы может быть одной из причин возникновения ОИЫ (D.В. Зимин, 1991; М.И.Лутай, Т.И.Иващенко, 1992; Л.Т.Малая, В.И.Волков, Т978; l.lSckdtz ett., 1973).
Известно, что основными причинами летальности при ОИМ являются нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность. При этом на фоне выраженных нарушений нейровегетативной регуляции сердца в острой стадии ОИЫ наблппаются фатальные нарушения ритма (В.И.Кобрин, 1990; И.К.Латогуз с соавт., 1988; в.З.Ыеерсон,1990; Р.Г.Оганов, Г.В.Грувдын, И.В.Виноградова, 1977; А.А.0ларин,Ы.М. Ляшенко, В. Я. Бригадина, 1989). Сердечная недостаточность у больных ОИЫ также сопровождается выраженными изменениями вегетативной регуляции миокарда. В этих случаях описано преобладание гуморального звена вегетативной регуляции, причем это преобладание усугубляется по мере прогрессирования недостаточности кровообращения (А.П.Голиков, В.А.Рябинин, В.И.Ивлева, 1984; Э.Ы. Киселева, 1988;
С. R. benedict, Р.6. GrahimeSmith, i979; М. Hlroe etc., jgen.
Одной из методик, позволяющей оценить активность вегетативной нервной системы, степень напряжения симпатической нервной си-
«
стемы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПСНС), является изучение структуры синусового ритма (Р.М.Ваевский, С.И.Кириллов, З.С.Клецкин, 1984; Я.Л.Габинский, Г.А.Лаптева, 1984; Д,Й.Жшайти-те, Л.Телькснис, 1982; Д.й.йзмайтите с соавт., 1988; J.TJr. &gg»r etc. , 1988; F.Loinbardi etc., 1987).
Предшествующими исследованиями установлено, что при ИЗС варна-
_ 4 -бильность синусового ритма является показателем, свидетельствующий о функциональном состоянии миокарда, который коррелирует с показателями центральной гемодинамики, и мохет быть использован для контроля качества проводимого лечения (СИ.БрохаЙтене с соавт. 1962; Д.Й.Жэмайгите, 1970,1972; Д.Й.&майтите с соавт., 1968). ОИЫ сопровождается изменениями структуры синусового ритма, свидетельствующими о снижении тонуса ПСНС и возрастании тонуса СНС (Я.Л.ГабинскиЙ, Г.А.Лаптева, 1984; А.П.Ыатусова с соавт., 1989; JJJr.Bigger etc., 1988; М.МоЩс etc, 1989). Степень выраженности данных изменений отражает тяжесть состояния больных ОИМ и достигает наибольшего проявления при кардиогенном шоке и острой левохелудочковой не достаточности, коррелируя с площадью некроза миокарда (А.А.Асриева с соавт., 1990; О.В.Масленников с соавт., 1985;В.Г.Селивоненко, Г.П.Марковчук, 1989; Э.Ш.Халфен, Б.И.Тем-кин, 1983).
В то же время у больных ОИЫ сопоставление структуры синусового ритма с показателями центральной гемодинамики не проводилось". Недостаточно выяснена роль исходного состояния сердечно-сосушстой системы у больных ОИЫ в формировании ритмографических показателей, влияние на эти показатели фармакологических препаратов, значение мониторнсго наблюдения за Показателями структуры синусового ритма для прогнозирования развития сердечной недостаточности, электрической нестабильности миокарда.
Цель исследования. Разработать критерии оперативной оценки ритмографических показателей, позволяющие оценивать тяжесть заболевания, заблаговременно прогнозировать сердечную недостаточность и электрическую нестабильность миокарда, и на этой основе осуществлять коррекцию проводимой терапии с целью улучшения результатов лечения больных 0Ш.
- 5 -Задачи исследования.
-
Изучить изменения структуры синусового ритма на протяжении госпитального периода острого инфаркта миокарпа.
-
Выявить зависимости между ритмографическими показателями и состоянием гемодинамики.
-
Выявить показатели структуры синусового ритма, наиболее пригодные для постоянного мониторного наблюдения и определить их информативность для ранней диагностики осложнений острого инфаркта миокарда.
-
Определить значение структуры синусового ритма для контроля качества проводимого лечения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Мониторное наблюдение за структурой синусового ритма позволяет оценить состояние больных острым инфарктом миокарда с учетом преморбидного состояния и тяжести поражения сердечной мышцы.
-
Наиболее информативным показателем для оперативной оценки функционального состояния миокарда у Сольных острым инфарктом миокарда является вариациснный размах карпиоинтервалов. Исходно низкий вариационный размах или его уменьшение в процессе мониторного наблюдения свидетельствуют о снижении сердечного выброса и имеют неблагоприятное прогностическое значение.
-
Изменение характеристик синусового ритма у больных острым инфарктом миокарда в ответ на стрсссорную активацию симпатической нервной системы отличается от такового у здоровых лиц. Одновременно с активацией симпатической нервной системы наблюдаются ритмографические признаки повышения парасимпатического тонуса, тесно связанного с показателями гемодинамики.
-
Степень и направленность изменений ритмографичвеких показателей у больных острым инфарктом миокарда в ответ на применение нитроглицерина зависит от наличия ангинозной бгли.
- ь -
Научная новизна. Впервые определено значение постоянного мо-ниторного контроля за структурой синусового ритма с применением ритмокардиоскопа РКС-02 и персонального компьютера IBM PC XT/AT. Показана пригодность показателей структуры синусового ритма для оперативной и неинвазивной оценки тяжести состояния, ранней диагностики острой сердечной недостаточности и электрической нестабильности миокарда, уточнения прогноза и определения эффективности проводимой терапии у больных ОИМ.
С помощью сопоставления исходного состояния и изменений показателей гемодинамики с изменениями структуры синусового ритма после применения холинодитиков, холиномиметиков, бета-адренобдоха-торвв, нитроглицерина уточнена возможность оперативной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ОИМ. На этой основе разработана методика оценки адекватности применяемых медикаментозных препаратов у больных ОИМ. Уточнены показания к дифференцированному назначению нитроглицерина и бета-ад-реноблокаторов по данным ритмокарциограмш.
Практическая значимость. Применение разработанной методики оценки ритмографических показателей у больных ОИМ позволяет улучшить (раннюю диагностику острой сердечной недостаточности и электрической нестабильности миокарда, контролировать эффективность лечебных мероприятий.
Показано значение динамического мониторы ого наблюдения за структурой синусового ритма для прогноаа заболевания, ранней диагностики осложнений, и определения реакции на проводимую терапию.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиореанимационного и инфарктного отделений Александровской больницы, кардиологического отделения больницы им.Св.Георгия, 2-го инфарктного отделения Покровской больницы г.Санкт-Петербурга.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались
- 7 -на УПІ Горопокой и областной научно- практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений догоспитального этапа и стационаров "Вопросы диагностики и лечения инфаркта ыиокарда на догоспитальном этапе и в стационаре'' (Ленинград,ноябрь 1990); на научно-практической конференции, посвященной Ю-летип кафедры скорой помощи Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей "Актуальные проблемы неотложной мешицны"(Санкт-Петербург, июнь 1992); на научно-практической конференции, посвященной 75--летию основания городской станции скорой медицинской помощи (Санкт-Петербург, декабрь 1992); на I Международном конгрессе кардиологов центральной Азии (Бишкек, сентябрь 1993). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников литературы (115 отечественных и ІГ4 иностранных).