Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди хронических невоспалительных поражений сердечно-сосудистой системы, существенно влияющих на заболеваемость и смертность громадных контингентов населения гипертонической болезни (ГБ), бесспорно, принадлежит одно из первых мест. По данным популяционных (выборочных) исследований около 25-30% взрослого населения России страдает артериальной гипертензией (АГ). ГБ существенно повышает риск развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности, на 10-15 лет укорачивает среднюю продолжительность жизни больных (Арабидзе Г.Г., 1997; Ахметова Б.Х. и соавт., 1993; Бритов А.Н., 1985; Ганнушкшга И.В., 1987; Гросс Ф., 1986; Калев О.Ф., 1993; Кушаковский М.С., 1995; Мазур Н.А., 1995; Оганов Р.Г., 1997). По современным представлениям ГБ относится к классу мультифакторных, гетерогенных в клиническом и патофизиологическом отношении заболеваний, в развитии и становлении которой участвуют нарушения многочисленных систем регуляции артериального давления (Гогин Е.Е., 1993; Кушаковский М.С., 1995; ПостНов Ю.В., 1993; Шулу^ко Б.И., 1993; Шхвацабая И.К., 1993; Strong С, Hun I.T., 1980; Mongenu I., 1987; Iwai N.. 1994). Как известно, уровень АД зависит от двух гемодинамических переменных: J сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Последнее, кроме диаметра и тонуса резистивных сосудов* определяется и вязкостно-динамическим сопротивлением потока крови (Аль-Мубарак М., 1987; Левтов В.А. и соавт., 1982; Люсов В.А., 1993; Муравьев А.В., 1995).
Приоритетным направлением в лечении больных ГБ является длительная, часто пожизненная лекарственная гипотензивная терапия. Вместе с тем известно, что ряд эффективных гипотензивных препаратов могут вызывать и углублять метаболические и атерогенные сдвиги липидного спектра плазмы (Оганов Р.Г., 1985; Токарь А.В., Персидский И.Б., 1986; Моисеев B.C., 1996), способствовать реологическим нарушениям, тем самым оказывать неблагоприятное влияние на кровообращение органов и тканей, являясь дополнительным фактором риска атеросклероза и ИБС (Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989; Покалев Г.М. и соавт., 1983; Шабанов В.А. и соавт., 1991). Однако воздействие
наиболее часто используемых в практике антигипертензивных препаратов "первого ряда" (Р-блокаторов, диуретиков, антагонистов кальция) на показатели гемореологии (ГР) у больных ГБ, особенно в процессе длительной терапии изучено явно недостаточно. Имеются единичные и противоречивые исследования о негативном влиянии на гемореологию тиазидовых диуретиков и Р-блокаторов (Малая Л.Т., 1982; Leschke L.D., 1986), о положительном - антагонистов кальция и ингибиторов АПФ (Комаров Ф.И., 1978; Сироткина A.M., 1997; Якусевич В.В., 1997; Blacke I., 1985; Leschke L.D., 1986), полученные в условиях 3-4-х недельной терапии. Практически не изучена динамика показателей гемореологии в условиях естественного течения ГБ. Данной проблеме посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Оптимизация гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью II стадии на основе изучения ее влияния на гемореологию и липидный спектр плазмы.
Задачи исследования.
1. Выявить взаимосвязь исходных нарушений гемореологии и
липидного обмена у больных ГБ II стадии.
2. Изучить динамику показателей гемореологии и липидного обмена
у больных ГБ II стадии в процессе длительной (до 1,5 лет) комплексной
гипотензивной терапии в различных клинических группах.»
3. Изучить динамику показателей гемореологии и липидного
спектра плазмы у больных' ГБ II стадии в условиях острой лекарственной
пробы с нифедипином, гипотиазидом, ананрилином.
4. Оценить взаимосвязь гемореологических и клинико-
гемодинамических показателей в процессе гипотензивной терапии.
-
Изучить динамику показателей гемореологии и липидного спектра плазмы у больных ГБ II стадии в условиях естественного течения заболевания (без гипотензивной терапии).
-
Изучить клинико-гемореологический эффект эссенциальных фосфолипидов в комплексном лечении ГБ II стадии.
Научная новизна
Впервые показана зависимость клинической эффективности гипотензивной терапии от выраженности ее гемореологического действия.
Выявлена особенность гемореологических нарушений у больных ГБ II стадии в различных клинико-патогенетических группах и их взаимосвязь с липидным спектром плазмы и основными показателями гемодинамики.
Впервые изучена динамика гемореологических свойств крови под воздействием традиционной гипотензивной терапии (ГТ) в процессе длительного лечения. Идентифицированы препараты с различным гемореологическим воздействием, что имеет определенное клиническое значение в оптимизации ГТ с реологических позиций.
Показана существенная роль острой лекарственной пробы (ОЛП) и непрерывной монотерапии в тестировании непосредственного клинико-гемореологического эффекта и в выборе длительной оптимальной гипотензивной терапии АГ.
Установлено, что у больных с естественным течением ГБ (без лекарственной терапии) имеет место нарастание степени тяжести гемореологических расстройств, что, очевидно, является одним из дополнительных факторов самопрогрессирования АГ.
Практическая значимость работы
Установлены особенности реологических нарушений у больных в различных клинико-патогенетических группах ГБ II стадии. Полученные данные дают основание рекомендовать использование показателей деформируемости эритроцитов, динамической вязкости крови, агрегации эритроцитов для комплексной оценки состояния системы кровообращения у больных ГБ и эффективности лекарственной гипотензивной терапии.
Использование ОЛП и коротких курсов монотерапии позволяет дифференцированно подойти к лечению ГБ с учетом выявленных у них гемореологических нарушений.
Доказана целесообразность включения препаратов с положительным гемореологическим эффектом в комплексную терапию ГБ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ГБ возникают нарушения показателей гемореологии,
являющиеся частью механизмов стабилизации и прогрессирования АГ.
2. Длительный прием гипотензивных препаратов вызывает
неоднозначную динамику показателей гемореологии, у 1/3 больных
наблюдаются негативные сдвиги, что лимитирует общеклинический и
гипотензивный эффект.
3. Принцип клинико-гсмореологического тестирования с помощью
острой лекарственной пробы и непродолжительной монотерапии может
быть использован в оптимизации лечения больных ГБ с реологических
позиций.
Реализация результатов исследования
Результаты работы - комплексный подход в изучении вязкостно-динамических свойств крови и оптимизация лечения больных ГБ с реологических позиций внедрены в лечебную практику городской больницы №12 Г.Н.Новгорода, используются в учебной работе на кафедрах внутренних болезней ВМИ ФПС РФ при НГМ А.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, ноябрь, 1993г.); Нижегородском кардиологическом обществе (апрель, 1995г.); VI Всероссийском пленуме терапевтов (Н.Новгород, ноябрь, 1996г.), Международной конференции по микроциркуляции (Ярославль, август, 1997), на расширенном заседании кафедр внутренних болезней ВМИ ФПС РФ при НГМА, кафедры скорой и неотложной помощи ФУВ НГМА (октябрь, 1997).
Публик-аиии
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 10 рисунками. Работа состоит из
введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 197 источников (103 отечественных и 94 иностранных).